Увеличение уровня ненасыщенных трансферринов
Железодифецитная анемия
Клиническая картина:
При дефиците железа развивается сидеропенический синдром. Для него характерны ломкость и уплощение ногтей вплоть до развития койлонихий, сухость кожи, повышенное выпадение волос, ангулярный стоматит, глоссит: неприятные ощущения, возникающие спонтанно или при приеме пищи и жидкости, атрофия сосочков языка, pica chlorotica: употребление в пищу мела, зубного порошка, глины, песка, недержание мочи, анурез, синева склер; сидеропластическая дисфагия, уменьшение мышечной силы.
Клинический анализ крови:
Микроцитоз (снижение объема эритроцита менее 80 фл)
Гипохромия (цветовой показатель менее 0,85 и среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 24 пг)
Анизоцитоз
Пойкилоцитоз
Лейкоциты в норме
Тромбоциты в норме
Биохимический анализ крови:
1) снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л)
Снижение ферритина
Снижение насыщенных трансеринов
Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
увеличение уровня ненасыщенных трансферринов
Вывод: у пациента можно исключить диагноз железодефицитная анемия, поскольку у него отсутствуют характерные признаки. У пациента наблюдается макроцитоз,гиперхромия, лейкопения, тромбоцитопения, что не характерно для железодефицитной анемии.
2. Сидеробластическая анемия.
Клинический картина:
1) Анемический синдром
2)Желтуха
3)Увеличение печени и селезенки
4)Вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения препаратов железа и частых гемотрансфузий
5)Камни желчного пузыря
6)Непродолжительные приступы синовиита крупных суставов без повышения температуры тела и развития деформаций
Клинический анализ крови:
1)Гипохромная анемия
2)Низкий цветовой показатель
3)Резкий анизоцитоз
4)Микроцитоз
5)Мишеневидные формы эритроцитов
6)Тельца Жолли
7)Ретикулоцитоз
Биохимический анализ крови:
1)Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина
2)Повышенные содержание сывороточного железа
3)Активность ЛДГ при нормальном АЛТ
Миелограмма:
Расширение эритроидного ростка костного мозга
Вывод: У пациента не наблюдаются следующие симптомы: вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения препаратов железа и частых гемотрансфузий; камни желчного пузыря; непродолжительные приступы синовиита крупных суставов. В клиническом анализе крови: гипохромная анемия; микроцитоз. В биохимическом анализе крови: активность ЛДГ при нормальном АЛТ.
3. Острый лейкоз
Клиническая картина:
1) Интоксикации: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость
2) Болезненность костей: артралгии
3) Лимфаденапатии
4) Печень и селезенка увеличены
5) Нейролейкемия. В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести- от легкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, зрения, дискоординация движений, дисфазия)
6) Гипертрофия десен
7) Лейкемиды кожи
Клинический анализ крови:
1) Нормохромная нормоцитарная анемия
2) количество лейкоцитов может быть как низким(ниже 5х109/л), так и высоким(свыше 20х109/л)
3) Нейтропения
4) Лимфоцитоз
5) Тромбоцитопения
6) Лейкемический провал- присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм
Миелограмма:
Увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза, увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; мегакариоциты отсутствуют.
Вывод:У пациента отсутствует болезненность костей, лимфаденопатии, нейролейкемия, гипертрофия десен, лейкемиды кожи. В клиническом анализе крови нет: нормохромной нормоцитарной анемии, лейкемического провала. Миелограмма: увеличение бластных клеток
ХII. Лечение
Немедикаментозная терапия:
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г.
Жиры общие 70-80 г., в том числе растительные 25-30 г. Углеводы общие 300-330 г, в том числе моно- и дисахариды 30-40 г. Энергетическая ценность 2170—2400 ккал;
— при назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключают;
— ограничивают азотистыe экстрактивные вещества, поваренную соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляют в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд не более 60-650С, холодных блюд не ниже 15°С. Свободная жидкость 1,5-2 л;
— ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
Медикаментозная терапия:
Вит В12 1000 mg 1 р в день в/м
При поступлении с пищей цианокобаламин соединяется с гликопротеидом, выделяемым слизистой оболочкой желудка, и в таком комплексе способен всасываться в кишечнике, соединяясь со специфическими рецепторами на микроворсинках энтероцитов.
Являясь источником метильных групп, цианокобаламин обладает выраженными липотропными свойствами, предупреждает жировую инфильтрацию печени, увеличивает потребление кислорода клетками при острой и хронической гипоксии.
Ингибитор протонной помпы: Omez 20 mg 2 p в день
b-адреноблокатор: Bisoprololi 2,5 mg утром
Блокируя b-адренорецепторы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке), сердечный выброс. Понижает атриовентрикулярную проводимость .
NaCl 0,9% 400 ml+Panangini 20 ml в/в
К+ уменьшает токсическое действие сердечных гликозидов на сердце, в малых дозах расширяет коронарные артерии, в больших-суживает
08.10.15г:Переливание эритроцитарной взвеси 280 ml в/в капельно
16.10.15г: Переливание эритроцитарной взвеси 280 ml в/в капельно
XIII. Дневник курации
08.10.2015г
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтые, влажность умеренная, теплые на ощупь. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст, на левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, диурез адекватный, аппетит снижен.
09.10.2015г.
| Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 36,7 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. АД на правой руке-120/62 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез. 12.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 37,5 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/70 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез. 13.10.2015г. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы бледно-желтые, общая слабость, головокружение, головная боль. Аппетит снижен. Температура тела 37,3 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 78 в минуту. АД на правой руке-125/64 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез. 14.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы нормальной окраски, головокружение. Аппетит нормальный. Температура тела 37,1 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/72 мм.рт.ст. Диарея в сутки 3-4 раза, нормальный диурез. 16.10.2015г. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное Кожные покровы нормальной окраски. Аппетит нормальный. Температура тела 37,2 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке-120/70 мм . рт.ст, на левой-120/70 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, нормальный диурез. 19.10.2015г. |
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное
Кожные покровы нормальной окраски. Аппетит нормальный. Температура тела 36,7 С. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. АД на правой руке-125/65 мм . рт.ст, на левой-125/62 мм.рт.ст. Стул обычного цвета, нормальный диурез.
XIV. Выписной эпикриз.
Больной Бердников В.В. находился на стационарном лечении в 3терапевтическом отделении ГКБ№79 с 05.10.15г по 22.10.15г
Диагноз при поступлении: Анемия тяжелой степени, неуточненного генеза
Диагноз клинический:
Основной: В-12 дефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Осложнения: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
Последствия перенесенного ОНМК. Эрозивный гастрит на фоне атрофии слизистой.
Жалобы на момент поступления: Больной предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, головокружение при незначительной смене положения тела, субфебрильную температуру, одышку при незначительной нагрузке, снижение аппетита
Анамнез:Впервые слабость и потеря аппетита появились в середине августа 2015 года. Ухудшение заболевания нарастало в течение 2х месяцев. Стала нарастать одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, головная боль, головокружение. В течение 2х месяцев масса тела снизилась до 7-8кг.
Состояние при поступлении:Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,1 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-желтые, влажность умеренная, теплые на ощупь. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 86 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст, на левой руке – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул обычного цвета, диарея в сутки 3-4 раза, диурез адекватный, аппетит снижен.
Результаты клинико – диагностического обследования:
1. Клинический анализ крови:
| Показатель | 05.10.2015 | 07.10.2015 | 08.10.2015 | 09.10.2015 | 14.10.15 | 16.10.15 | Норма |
| Гемоглобин | 55,0 | 130-160 г/л | |||||
| Гематакрит | 15,7 | 15,7 | 17,9 | 17,8 | 16,9 | 23,7 | 39-49% |
| Эритроциты | 1,37 | 1,35 | 1,64 | 1,64 | 1,72 | 2,37 | 4,3-6,2х1012/л |
| Лейкоциты | 2,91 | 2,28 | 2,32 | 2,60 | 4,41 | 6,00 | 4,0-9,0х109/л |
| Ср. об. Эритроцитов | 115,0 | 115,7 | 109,3 | 108,7 | 100,1 | 80-100 фл | |
| Ср. сод.гемоглоб. в отд. Эритроците | 40,3 | 38,4 | 37,3 | 36,2 | 33,7 | 30,2 | 26-34 пг |
| Ср. конц. гемог. в эрит. | 351,0 | 30-370г/л | |||||
| Тромбоциты | 180-320х109/л | ||||||
| Тромбокрит | 0,136 | 0,219 | 0,108-0,282% | ||||
| Гранулоциты | 47-72% | ||||||
| Лимфоциты | 52,2 | 58,7 | 55,8 | 20,9 | 1,2-3,0х109/л | ||
| Моноциты | 4.4 | 6,1 | 4,7 | 13,2 | 7,3 | 13,5 | 0,1-0,7х109/л |
| СОЭ | 10 мм/ч |
2. Общеклинический анализ мочи:
| Показатель | 06.10.2015г. | 07.10.2015г. | 08.10.2015г. | 15.10.15г. | 16.10.15г. | Норма | |
| Цвет | Желтый | Желтый | желтый | Желтый | Желтый | ||
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная | ||
| Относительная плотность | 1,014 | 1,017 | 1.019 | 1,014 | 1,014 | 1.013-1.027 | |
| рН | 4-7 | ||||||
| Белок | - | - | - | - | - | более +1 (0,3 г/л) | |
| Глюкоза | Норма | Норма | Норма | Норма | Норма | Отриц. г/л | |
| Кетоновые тела | - | - | - | - | - | более +1 г/л | |
| Билирубин | - | - | - | - | - | более +1 (8,5мкмоль/л) | |
| Уробилиноиды | 3+ 140 | 1+ 34 | 1+ 34 | Норма | Норма | Более +1 (34мкмоль/л) | |
| Реакция на кровь | - | - | - | - | - | ||
| Лейкоциты | 1/ПВУ | 1/ПВУ | 1/ПВУ | 1/ПВУ | Более 1/ПВУ | Более 25 | |
| Нитриты | - | - | - | - | - | Более +1 | |
| Эритроциты | 1/ПВУ | Более 1/ПВУ | 1/ПВУ | Более 1/ПВУ | Более 1/ПВУ | Более 2/ПВУ | |
| Бактерии | + | + | + | Более +- | |||
| Плоскоэпителиальных | 1/ПВУ | Более1/ПВУ | Более 5/ПВУ | ||||
| Слизь | РЕДК | РЕДК | РЕДК | РЕДК | РЕДК | Более РЕДК | |
| Неклассифицированные цилиндры | Более 1/ПВУ | Более 1/ПВУ | |||||
3. Биохимический анализ крови (от 07/10/2015):
| Показатель | 05/10/15г. | 07/10/15г. | 15/10/15г. | Норма |
| Глюкоза крови | 7,36 | 4,10 – 5,9 Е/л | ||
| Мочевина | 6,2 | 1,7 - 8,3 ммоль/л | ||
| Креатинин | < 190 Ед/л | |||
| КФК МВ фракция | -25 U/L | |||
| КФК | 32-294 U/L | |||
| АСТ | 0 – 35,0 Ед/л | |||
| АЛТ | 0 - 45,0 Ед/л | |||
| Билирубин общий | 81,4 | 29,0 | 1,7–20,0мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 5,3 | ------ | 12,68 | 0 – 3,4 мкмоль/л |
| Лактатдегидрогиназа | 0 – 248,0 ЕД/л | |||
| Холестерин | ------ | 3,4 – 5,5 ммоль/л | ||
| Белок общий | 60,8 | 66,0-87,0 г/л | ||
| Железо | 41,3 | 1,6 | 7,2-29 мкмоль/л | |
| ГГТП | 3-73 U/L |
4.Исследование Костного Мозга
| Бласты | 0,8 | 0,1-1,1% |
| Промиелоциты | 1,0-4,1% | |
| Нейтрофильные миелоциты | 10,8 | 1,0-12,2% |
| Нейтрофильные метамиелоциты | 0,8 | 8,0-15,0% |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 6,4 | 12,0-23,0% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 6,4 | 13,1-24,1% |
| Эозинофильные миелоциты | 0,4 | 0,5-0,9% |
| Эозинофилы | 0,8 | 0,3-3,8% |
| Базофильные миелоциты | 0,4 | |
| Базофилы | 0,0-0,5% | |
| Пролимфоциты | ||
| Лимфоциты | 10,8 | 4,3-13,7% |
| Лимфоидные клетки | - | |
| Плазматические клетки | 0,1-1,8% | |
| Промоноциты | - | |
| Моноциты | 0,8 | 0,7-3,1% |
| Макрофаги | 0,8 | 0,1-1,6% |
| Митозы миелоидные | - | 2,00% |
| Эритробласты | 0,2-1,1% | |
| Пронормобласты | 4,8 | 0,1-1,2% |
| Базофильные нормобласты | 16,4 | 1,4-4,6% |
| Полихроматофильные нормобласты | 24,4 | 8,9-16,9% |
| Оксифильные нормобласты | 7,2 | 0,8-5,6% |
| Все эритрокариоциты | 54,8 | 14,5-26,5% |
| Митозы эритроидные | 2,00% |
5. ЭКГ, заключение (от 05/10/15г.):
Синусовая тахикардия. Частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости.
6. Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (от 08.10.15г.).
Заключение: Эрозивный гастрит на фоне атрофии слизистой.
7. УЗИ органов брюшной полости.
Заключение: УЗ-признаки гепатомегалии. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
8.Миелограмма(06.10.)
Заключение: С задержкой в созревании зрелых гранулоцитов, макроформы клеток нейтрофильного ряда,гиперсегментация. Эритроидный росток гиперплазирован с цитозом 54,8%, с задержкой гемоглобинизации на базофильных формах с выраженной мегалобластоидного ядерного хроматела. Встречаются тельца Жолли, базофильн. пункт. кариорексис. Кровотворение мегалобластическое
Мегакариоциты в достаточном количестве, неактивные, свободнолежащие тромбоциты единичные и в незначит скоплениях.
Проведено лечение следующими препаратами:
1) вит В12 (1000 мл в/м 1р/д)