Удовлетворение потребности быть в безопасности
В стационаре
Риск падения, травмы - нет
Нарушение слуха (наличие слухового аппарата) - нет
Нарушение зрения - нет
Нарушение памяти - нет
Риск осложнения в связи с особенностью течения заболевания - нет
Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных средств - нет
Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляциях - нет
Риск развития пневмонии - нет
Пациент не является сам опасным для окружающих
Вне стационара
Неблагоприятные бытовые и производственные факторы-нет Материальное положение - нет
Удовлетворение потребности общаться
Общение свободное
Характер общения с медперсоналом - доброжелательный, конфликтов и претензий нет Характер общения с окружающими в палате - доброжелательный, конфликтов и претензий нет
Отношения с семьёй - хорошие
Семейное положение - не женат
Контакты с семьёй в стационаре - разговоры по телефону
Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом, требует особой конфиденциальности - нет
Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья - да Отношение к болезни, факту пребывания в стационаре, процедурам, информированность о своём заболевании, лечении, осложнениях - адекватное.
Удовлетворения потребности — иметь жизненные ценности
Учёба, увлечения, статус в семье, друзья, вероисповедание и возможность реализации - удовлетворены
Удовлетворение потребности в самореализации
Удовлетворено:
Учёба - есть
Увлечения - спорт: кик-боксинг
Друзья - есть
Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.
1) Состояние мест инъекций удовлетворительное.
2) Наличие периферического и подключичного катетера, уход - нет
3) Риск осложнений:
а) Цефазолин:
Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, рвота, диарея: редко - транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз.
Аллергические реакиии: возможны крапивница, кожный зуд, эозинофилия, лихорадка: в единичных случаях - отек Квинке, артралгии, анафилактический шок.
Эффекты, обусловленные химиотерапевтическим действием: кандидоз. псевдомембранозный колит.
Со стороны системы кроветворения: редко - обратимая лейкопения, нейтропения. тромбоцитопения.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек.
Местные реакиии: возможна болезненность в месте в/м инъекции.
б) Метронидазол:
- лейкопения (в т. ч. в анамнезе):
- органические поражения ЦНС (в т.ч.эпилепсия);
- печеночная недостаточность (в случае назначения больших доз);
- беременность (I триместр);
- период лактации;
- повышенная чувствительность.
в) Ротокан:
Аллергические реакции
г) Йодинол:
аллергические реакции (кожный зуд). При длительном применении - явления "йодизма" в виде кожных высыпаний или ринита,
д) Парацетамол:
Со стороны пищеварительной системы: редко - диспептические явления, при длительном применении в высоких дозах - гепатотоксическое действие.
Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, нейтропения, агранулоцитоз.
Аллергические реакиии: редко - кожная сыпь, зуд, крапивница.
Е) Ксилен
При частом и/или длительном применении - раздражение и/или сухость слизистой оболочки носоглотки, жжение, парестезии, чиханье, гиперсекреция. Редко - отек слизистой оболочки полости носа, сердцебиение, тахикардия, аритмии, повышение АД, головная боль, рвота, бессонница, нарушение зрения; депрессия (при длительном применении в высоких дозах).
4) Раны – нет
16. Состояние глазУдовлетворительное
Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия
В полости носа имеется слизь; уши в норме, отделяемого нет. Требуется санация полости носа.
Проводимые исследования
1. ОАК: Эритроциты — 5,4х1012/л
Гемоглобин -150 г/л
Цветной показатель - 0,84х109 л
Ретикулоциты—0,4,3%
Тромбоциты-232,0х109 л
Лейкоциты -18,3
Базофилы -1
Эзионофилы - 2
Нейтрофилы палочкоядерные - 9
Нейтрофилы сегментарные - 65
Лимфоциты -14
Моноциты - 9
СОЭ -14 мм/ч
2. ОАМ: Цвет - жёлтый
Удельный вес – 4025
Белок - отр
Реакция -5,5
Сахар - отр
Лейкоциты -0,2
Эпителий плоский -1-2
Слизь (1)
Соли оксида кальция (2)
3. Кал на я/г - не обнаружено
4. Копрологическое исследование кала - не обнаружено
5. Соскоб на энтеробиоз - не обнаружено
6. Стрептотест - (отриц.)
Проводимое лечение
1. Цефазолин 1,5 мл 3 раза в день в/м (6:00; 14:00; 22:00)
Фармакологическая группа - Цефалоспориновый антибиотик 1 поколения широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие.
Показания:
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к цефазолину микроорганизмами, в т. ч. заболевания верхних и нижних отделов дыхательных путей, мочевыводящих и желчевыводящих путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, костей и суставов, эндокардит, сепсис, перитонит, средний отит, остеомиелит, мастит, раневые, ожоговые и послеоперационные инфекции, сифилис, гонорея.
Противопоказания:
Детский возраст до 1 месяца, повышенная чувствительность к цефалоспоринам.
Особые указания:
С осторожностью применяют при нарушениях функции почек.
У пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллином возможны аллергические реакции на цефалоспориновые антибиотики.
В период лечения возможна ложноположительная реакция мочи на сахар.
Цефазолин выводится при гемодиализе.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: возможны тошнота, рвота, диарея; редко-транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз.
Аллергические реакиии: возможны крапивница, кожный зуд, эозинофилия, лихорадка; в единичных случаях - отек Квинке, артралгии, анафилактический шок.
Эффекты, обусловленные химиотерапевтическим действием: кандидоз, псевдомембранозный колит.
Со стороны системы кроветворения: редко - обратимая лейкопения, нейтропения, тромбоцитепения.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - нарушение функции почек.
Местные реакиии: возможна болезненность в месте в/м инъекции.
2. Метронидазол0,5 гр 3 раза в день внутрь
Фармакологическая группа - противопротозойный препарат с антибактериальной
активностью
Показания:
- протозойные инфекции;
- внекишечный амебиаз, включая амебный абсцесс печени;
- кишечный амебиаз (амебная дизентерия);
- трихомониаз;
- трихомонадный вагинит;
- трихомонадный уретрит;
- инфекции, вызываемые Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus);
- инфекции костей и суставов;
- инфекции ЦНС, в т.ч. менингит;
- абсцесс мозга;
- бактериальный эндокардит;
- пневмония;
- эмпиема;
- абсцесс легких;
- сепсис;
- инфекции, вызываемые видами Clostridium spp., Рерtococcus niger, Peptostreptococcus spp.
- инфекции брюшной полости (перитонит, абсцесс печени);
- инфекции органов малого таза (эндометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища);
- псевдомембранозный колит (связанный с применением антибиотиков);
- гастрит или язва двенадцатиперстной кишки, связанные с НеИсоЬас1ег ру1оп;
- профилактика послеоперационных осложнений (особенно вмешательства на
ободочной кишке, параректальной области, аппендэктомия, гинекологические операции);
- лучевая терапия больных с опухолями - в качестве радиосенсибилизирующего лекарственного средства, в случаях, когда резистентность опухоли обусловлена гипоксией в клетках опухоли.
Противопоказания:
- лейкопения (в т. ч. в анамнезе);
- органические поражения ЦНС (в т.ч.эпилепсия);
- печеночная недостаточность (в случае назначения больших доз);
- беременность (I триместр);
- период лактации;
- повышенная чувствительность.
С осторожностью
Почечная/печеночная недостаточность.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, потеря аппетита, кишечная колика, диарея, запор, обложенность языка, горький, металлический привкус во рту, стоматит, сухость во рту, глоссит, панкреатит.
Со стороны кроветворной системы: обратимая нейтропения (лейкопения).
Со стороны ЦНС: периферическая невропатия (чувство онемения конечностей), головные боли, судороги, сонливость, головокружение, нарушение координации движений, атаксия, спутанность сознания, депрессия, повышенная возбудимость, слабость, бессонница, галлюцинации, раздражительность.
Аллергические оеакиии: кожная сыпь, крапивница, кожный зуд, многоформная экссудативная эритема, ангионевротический отек и анафилактическая реакция, гиперемия кожи, заложенность носа, лихорадка, артралгия.
Со стороны гепатобилиаоной системы: повышение активности печеночных ферментов, холестаз желтуха.
Со стороны мочеполовой системы: дизурия, цистит, полиурия. недержание мочи, кандидоз слизистой оболочки влагалища, окрашивание мочи в красно-коричневый цвет (вызывает метаболит метронидазола, не имеет клинического значения).
Прочие: повышение температуры тела, уплощение зубца Т на ЭКГ.
3. Ротокан орошение зева 3раза в день (5 мл* 200мл воды)
Фармакологическая группа - фитопрепарат с противовоспалительным, противомикробным, гемостатическим и улучшающим регенерацию тканей действием для системного и местного применения.
Показания:
Воспалительные заболевания полости рта (афтозный стоматит, пародонтит, язвеннонекротический гингивостоматит).
Противопоказания:
Гиперчувствительность.
Побочные действия:
Аллергические реакции.
4. Йодинолобработка миндалин 3 раза в день.
Фармакологическая группа - антисептическое средство
Показания: хронический тонзиллит, хронический гнойный отит, хронический атрофический ринит (озена), хронический периодонтит, гнойные хирургические заболевания, трофические и варикозные язвы, термические и химические ожоги, антисептическая обработка операционного поля.
Противопоказания:гиперчувствительность, тиреотоксикоз, герпетиформный дерматит.
Побочные действия: аллергические реакции (кожный зуд). При длительном применении - явления "йодизма" в виде кожных высыпаний или ринита.
5. Парацетамол 0,2 однократно.
Фармакологическая группа - анальгетик-антипиретик
Показания: болевой синдром слабой и умеренной интенсивности различного генеза (в т. ч. головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, альгодисменорея; боль при травмах, ожогах). Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Противопоказания: хронический активный алкоголизм, повышенная чувствительность к парацетамолу.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: редко - диспептические явления, при длительном применении в высоких дозах - гепатотоксическое действие.
Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения, нейтропения, агранулоцитоз.
Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд, крапивница.
6. Ксиленпо 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день
Фармакологическая группа - Противоконгестивное средство - вазоконстриктор (альфа- адреномиметик)
Показания: Острый аллергический ринит, ОРЗ с явлениями ринита, синусит, поллиноз; средний отит (для уменьшения отека слизистой оболочки носоглотки). Подготовка больного к диагностическим манипуляциям в носовых ходах.
Противопоказания:Гиперчувствительность, артериальная гипертензия, тахикардия, выраженный атеросклероз, глаукома, атрофический ринит, тиреотоксикоз, хирургические вмешательства на мозговых оболочках (в анамнезе), беременность, детский возраст (до 12 лет - для 0.1% раствора).
С осторожностью. Период лактации, ИБС (стенокардия), гиперплазия предстательной железы, тиреотоксикоз, сахарный диабет, детский возраст (для 0.05% раствора -до 2 лет, для геля -до 7 лет).
Побочные действия:При частом и/или длительном применении - раздражение и/или сухость слизистой оболочки носоглотки, жжение, парестезии, чиханье, гиперсекреция. Редко - отек слизистой оболочки полости носа, сердцебиение, тахикардия, аритмии, повышение АД, головная боль, рвота, бессонница, нарушение зрения; депрессия (при длительном применении в высоких дозах).
Выводы
1) Удовлетворение потребностей:
- дышать
- есть
- пить
- поддерживать температуру тела
- быть здоровым
2) Проблемы:
Существующие Физиологические
- боль в горле
- насморк
- затруднённое носовое дыхание
- затруднение глотания
- жажда и сухость во рту
- температура тела 38,0
Существующие психологические-нет
Потенциальные физиологические:
- воспаление лёгких
- фибринозная ангина
- нефрит
- ревматизм
- миокардит
Приоритетные проблемы:
1. Боль в горле.
2. Насморк.
3. Высокая температура тела 38,0