Новые критерии живорождения.
· Срок гестации 22 – 27 недель.
· Масса плода 500 – 1000 г.
· Длина плода – 25 см и более.
· Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'.
· Если прожил 7 суток жизни.
Методы оценки: 1) Неинвазивные: определение уровня -фетопротеина. Исслед-е проводят в 15-18 нед.Уровень фетопротеина при пороках развити, патологич. течении беременности.
УЗИ – 3-х кратное 1- обращение - диаг-ка беременности. 2 – в 16-18 нед. оценка темпов роста, выявл-е аномалийразвития. 3- 32-35 нед. – состояние, темпы роста, срок, членорасполож., масса плода.
КТГ, гистерография – непрерывн. одновремен. регистр-я ЧСС плода и тонуса матки. 2) Инвазивные: амниоцентез – пункция амниотической жидкости. Цель – культивирование, кариотипирование. Хорионбиопсия – проводится для кариотипирования. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.
62.Диагностика пороков развития плода в разные сроки беременности. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика.
Широко применяется пренатальная диагностика плода с целью решения вопроса от прерывании беременности или оперативного лечения плода. Диагностика таких заб-й, как муковисцедоз, фенилкетонурия, гемофилия, б. Вилленбранда, миодистрофия Дюшена, спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, адреогенитальный синдром, хромосомных болезней в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение больного ребенка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание альфа – фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15-19 нед, УЗИ при сроке 20-21 нед. Эти исследования явл. скрининговыми и проводятся всем беременным. С помощью УЗИ можно обнаружить пороки развития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС.
Все женщины, > 35 лет, а также – имеющие в анамнезе самопроизвол. выкидыши и рождение детей с различными дефектами, должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8-9 нед методом биопсии плодных оболочек
63. Внутриутробное инфицирование плода:
Инфекционные заболевания - TORCH
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ. Анецефалы, микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит.
О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит.
R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС .
С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.
Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.
Гепатит В, туберкулез, парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность.
1. Вирус краснухи: пороки развития нервной системы - микроцефалия, двигательная и умственная отсталость, менингоэнцефалит; пороки ССС - незаращение артериального протока, стеноз легочной артерии, дефекты предсердно-желудочковой перегородки; дефекты зрения - катаракта, микрофтальмия, патология сетчатки, слепота; дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты; внутриутробная задержка развития плода.2. Цитомегаловирус: микроцефалия и гидроцефалия; хориоретинит; гепатоспленомегалия; кальцинаты в головном мозге; умственная отсталость; блокады проводящих систем сердца. 3. Вирус простого герпеса: задежка роста; микроцефалия; хориоретинит; кальцинаты в головном мозге; микрофтальмия. 4. Токсикоплазма: самопроизвольный аборт; перинатальная смерть; врожденные аномалии плода; нарушение перинатального развития; возможна физическая или умственная неполноценность ребенка; в тяжелых случаях - хориоретинит, гидро- или микроцефалия, кальцификаты в головном мозге. 5. Бледная трепонема: преждевременные роды или выкидыш; гибель плода; после рождения развитие раннего или позднего врожденного сифилиса. 6. Вирус ветряной оспы: у внутриутробно инфицированных детей повышен риск развития лейкоза; кожные покровы - многочисленные шарики на коже, возможны везикулярные или геморрагические высыпания; костно-мышечная система - гипоплазия вехних конечностей, нижней челюсти, гр. клетки, рудиментарные пальцы, косолапость; нервная систеиа - микроцефалия, атрофия коры головного мозга, кальцификаты в гол. мозге, задержка психомоторного развития, суд ороги; расстройство зрения - микрофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта.7. Вирус эпидемического паротита: фиброэластоз эндокарда; пороки развития ушей и глаз; пороки развития мочеполовой системы.8. Энтеровирусы: порок сердца; некроз коры надпочечников;гепатит, пневмония, панкреатит.
64. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Задержка внутриутробного развития плода.
Плацентарная недостаточность — это клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением ее компенсаторно-приспособительных механизмов.
Диагностика основывается на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая оценка структуры и функции плаценты, оценка интенсивности кровотока в системе мать-плацента-плод, количества и биохимического состава околоплодных вод, показателей гормональной, белково-синтетической функции фетоплацентарного комплекса, состояния метаболических процессов, гемостаза и др.), а также нанепосредственной оценке состояния плода (определение параметров его сердечной деятельности, двигательной и дыхательной активности, гомеостатических показателей).
Ультразвуковое исследование, проводящееся беременным во II и III триместрах беременности, включает выполнение плацентометрии и фетометрии
Плацентометрия
Данный вид обследования позволяет получить информацию о состоянии плаценты, определяя не только ее локализацию, но и оценивая структуру и величину.
Фетометрия
Фетометрия, кроме определения признаков жизни плода, количества плодов и их предлежания, позволяет также составить представление о гестационном возрасте плода по комбинации измерений крсстцо-во-теменного размера и внутреннего диаметра плодного яйца (в I триместре), бипариетального размера головки плода, среднего диаметра грудной клетки, длины бедра и окружности живота (во II и III триместрах). Вычисление массы плода требует дополнительного измерения размеров живота плода (окружность, площадь, средний диаметр живота
Донплеровское исследование
Допплерометрия кровотока в системе мать-планента-плод основана на исследовании объемно-скоростных характеристик кровотока в сосудах матки, пуповины и плода методом Допплера.
Наибольшее распространение в клинической практике получил анализ кривых скоростей кровотока и вычисление систолодиастолического соотношения. Обычно регистрируется (в моменты отсутствии дыхательных движений плода) допплерограмма следующих сосудов: маточной и подвздошных артерий матери; артерий пуповины, аорты (в некоторых случаях — внутренней сонной и др. сосудов мозга).
Основные направления лечения плацентарной недостаточности:
Лечебно-охранительный режим: исключение эмоционального напряжения, нормализация режима труда, отдыха, питания.
Диетотерапия: сбалансированное лечебное питание с достаточным количеством витаминов и легко усваиваемого белка, энергетические смеси.
Медикаментозная терапия
— Вазоактивные препараты (эуфилин, компламин, но-шпа, папаверин, дибазол)
Препараты, улучшающие реологические свойства крови и микро циркуляцию (реополиглюкин, курантил, трентал, аспирин в микродозах, гепарин, альбумин, свежезамороженная плазма) уменьшают вязкость крови и улучшают ее антиагрегационные свойства,
Нейротропные препараты (аминазин, седуксен, экстракт валерианы, аминалон, фенибут, натрия оксибутират) снижают интенсивностьобменных процессов в организме плода и потребление кислорода егоцентральной нервной системой
Токолитики ф-адреномиметики: гинипрал, партусистен и др.) вызывают снижение тонуса матки, амплитуды сокращений матки, снижают диастолическое артериальное давление
Эстрогены и их аналоги (эстрадиола дипропионат, фолликулин, сигетин) уменьшают дистрофические процессы в плаценте, улучшают ееваскуляризацию
Энергетические субстраты (глюкоза, кислород) нормализуют углеводный обмен, улучшают газообмен, активизируют метаболизм вплаценте,
Нестероидные анаболические препараты (оротат калия, рибоксин)нормализуют метаболическую функцию плаценты, активируют пластический обмен, участвуют в синтезе белковых молекул.
Средства, воздействующие на процессы тканевого дыхания (витамины В,, В,, С, Р, кокарбоксилаза, АТФ).
Антиоксиданты (витамины А, Е, С, убихинон, унитиол, эссенциале, актовегин) нормализуют окислительно-восстановительное равновесиев тиолдисульфидной и аскорбатной системах
- Эфферентные методы лечения (электрорелаксация матки, электро- и фонофорез магния, импульсная магнитотерапия, рефлексотерапия, абдоминальная декомпрессия, индуктотермия .
Синдром задержки внутриутробного развития плода — это замедление роста и развития плода, проявляющееся при рождении недостаточной массой тела и низкими морфологическими показателями зрелости по отношению к их гестационному возрасту. Частота синдрома составляет 5—3
симметричная форма (имеется значительный дефицит массытела, роста и окружности головки по отношению к гестационному возрасту) — как правило, связана с наследственными заболеваниями
асимметричная форма (имеется дефицит массы тела и уменьшение размеров живота при нормальном для данного гестационного возраста росте и окружности головки) — часто сочетается с преждевременным созреванием плаценты и маловодием.
Степени тяжести, определяющие прогноз данной патологии для плода и новорожденного, характеризуются:
I- степень — отставание показателей фетометрии на 2 недели по отношению к нормативным для данного гестационного возраста;
II- степень — отставание на 2~4 недели;
III- степень — отставание на 4 недели и более
Степень внутриутробной задержки роста плода коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности и неблагоприятными перинатальными исходами. С целью контроля за ростом плода используют перцентильный подход, который позволяет в каждый конкретный срок беременности точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а также степень отклонения их от нормативных величин
65. Внутриутробная гипоксия плода во время беременности и в родах: диагностика, лечение, тактика родоразрешения.
Гипоксия плода – это комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода
Классификация
Гипоксия плода классифицируется по:
• длительности течения
• интенсивности
• механизму развития
по длительности течени
Острая - Возникает в родах, реже – во время беременности
Подострая - Развивается за 1-2 дня до родов. Характеризуется снижением адаптационных возможностей плода
Хроническая - Развивается при длительной недостаточности снабжения кислородом. Связана с морфо-функциональными изменениями плаценты.
по интенсивности
Функциональная- Имеют место лишь гемодинамические нарушения.
Метаболическая- Более глубокая гипоксия с нарушением всех видов обмена веществ. Нарушения метаболизма пока еще обратимы.
Деструктивная- Тяжелая форма. Происходят необратимые нарушения на клеточном уровне.
по механизму развития:
1.Артериально-гипоксемическая
- гипоксическая- (нарушена доставка кислорода в маточно-плацентарный кровоток
- Трансплацентарная-(маточно-плацентарная или фетоплацентарная недостаточность; нарушение газообменной функции плаценты)
2.Гемическая
- анемическая-(в т.ч. гемо-литическая и пост-геморрагическая)
- гипоксия -вследствие снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду
3.Ишемическая
- гипоксия как следствие низкого сердечного выброса
- гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления