РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
| Прошу предоставить мне следующие государственные услуги: | единовременное пособие при рождении | |||||||
| ребенка | ||||||||
| (виды услуг) | ||||||||
| на ребенка (детей): | ||||||||
| фамилия, имя, отчество ребенка | число, месяц и год рождения | |||||||
| 1. Иванова Алексея Андреевича | 01.03.2012 | |||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
| Единовременное пособие при рождении ребенка назначается по месту работы (службы) отца (матери), в органах | ||||||||
| социальной защиты населения по месту жительства второго родителя | (ненужное зачеркнуть) | |||||||
| Ранее денежная выплата на детей не назначалась/назначалась (указать где и на каких детей) | ||||||||
| Сведения о составе семьи: (указываются только родители и их несовершеннолетние дети) | ||||||||
| фамилия, имя, отчество члена семьи | дата рождения | степень родства | отношение к работе, учебе | |||||
| 1. Иванова А.С. | 01.01.1984 | мать | не работает | |||||
| 2. Иванов А.Д. | 25.09.1985 | отец | не работает | |||||
| 3. Иванов А.А. | 01.03.2012 | сын | не работает | |||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.
РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ
| № п/п | Виды дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода | |||||||||||||||||||||||
| 1. Заработная плата | |||||||||||||||||||||||||||
| 1.1. | Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 2. Выплаты военнослужащим | |||||||||||||||||||||||||||
| 2.1. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3. Социальные выплаты | |||||||||||||||||||||||||||
| 3.1. | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.2. | Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.3. | Стипендии обучающимся, студентам | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.4. | Выплаты безработным гражданам | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.5. | Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.6. | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 3.7. | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 4. Другие выплаты | |||||||||||||||||||||||||||
| 4.1. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 4.2. | Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 4.3. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 4.4. | Алименты, получаемые членами семьи | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 4.5. | Иные доходы (указать вид дохода) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ | |||||||||||||||||||||||||||
| 2.1. Недвижимое имущество | |||||||||||||||||||||||||||
| № п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности 1 | Место нахождения (адрес); площадь, (кв.м.) | Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду | |||||||||||||||||||||||
| Земельные участки: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Жилые дома: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Квартиры: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Дачи: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Гаражи: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Иное недвижимое имущество: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2.2. Транспортные средства | |||||||||||||||||||||||||||
| № п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности 1 | Место регистрации | Сумма дохода, полученного от эксплуатации | |||||||||||||||||||||||
| Автомобили легковые: 1) 2) | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| Автомобили грузовые: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| 1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе. | |||||||||||||||||||||||||||
| Автоприцепы: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Мототранспорные средства: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Сельскохозяйственная техника: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| Иные транспортные средства: | - | - | - | ||||||||||||||||||||||||
| 1) | |||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||
| РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ | |||||||||||||||||||||||||||
| № п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета 1 | Дата открытия счета | Номер счета | Проценты по банковским вкладам 2 (руб.) | ||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| 1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. 2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления. РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ | |||||||||||||||||||||||||||
| № п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Доход от ценной бумаги (руб.) | ||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - | - | |||||||||||||||||||||||
| Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________________ руб., | |||||||||||||||||||||||||||
| удерживаемые по | |||||||||||||||||||||||||||
| (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||
| Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||
| Дата | « » | г. | Подпись заявителя | ||||||||||||||||||||||||
| Денежную выплату прошу выплачивать через кредитное учреждение: | |||||
| Наименование кредитного учреждения | 0515/12203 Киевское ОСБ | ||||
| Банковский идентификационный номер (БИК) | |||||
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||
| Код причины постановки на учет (КПП) | |||||
| Номер счета | ХХХХХ.ХХХ.Х.ХХХХ.ХХХХХХХ | ||||
| Дата | « 15» | августа | г. | Подпись заявителя |
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр.Ивановой А.С.
Регистрационный номер запроса 1/56
| Перечень документов | Дата | Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
| 1. Заявление | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 2. Паспорта родителей | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 3. Свидетельство о рождении ребенка | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 4.Выписки из трудовых книжек | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 5. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства второго родителя | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.
Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срокобо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой.
Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
Дата « 15 » августа 20 12 г. Подпись заявителя_______________________
Расписка-уведомление
Запрос и документы гр.Ивановой А.С.
Регистрационный номер запроса 1/56
| Перечень документов | Дата | Принял (фамилия, имя, отчество, подпись должностного лица, уполномоченного на прием запроса) |
| 1. Заявление | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 2. Паспорта родителей | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 3. Свидетельство о рождении ребенка | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 4.Выписки из трудовых книжек обоих родителей | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
| 5. Справка из органа социальной защиты населения по месту жительства второго родителя | 15.08.2012 | Петрова Алина Алексеевна |
Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение 10 дней со дня представления в управление социальной защиты населения района города Москвы всех документов.
Я бессрочно (до моего особого распоряжения) согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки, меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Об изменении дохода, дающего право на получение ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в трехмесячный срок.
Обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения района города Москвы в месячный срокобо всех изменениях в семье, влияющих на право и размер денежной выплаты (помещение детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, передача ребенка на воспитание другому родителю, усыновление ребенка, установление отцовства в отношении ребенка, получение пенсии, утрата основания, по которой причина отсутствия дохода у одного или обоих родителей признана уважительной, и др.), о получении денежных выплат другим родителем, о получении денежных средств на содержание на ребенка, находящегося под опекой.
Управление социальной защиты населения района города Москвы вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на ежемесячное пособие на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.
Дата « 15 » августа 20 12 г. Подпись заявителя______________________