для реализации социально значимого проекта

_____________________________________________________________

(название проекта)

1. Название номинации (отметить 1 из 6 номинаций) Образование и наука – поддержка одаренных детей и научно-творческой молодежи, социально значимые научные проекты; Культура и искусство – реализация новых культурно-просветительских проектов, поддержка одаренных людей и творческих коллективов в области культуры и искусства, содействие развитию литературы; Социальная сфера – благоустройство городов и населенных пунктов, реставрация и восстановление памятников архитектурно-исторического наследия; Экология – охрана здоровья населения, сохранение и обеспечение благоприятной окружающей среды, экологическое просвещение населения; Гражданственность и патриотизм – поисковая деятельность, музеи, воспитательные программы; Спорт – поддержка любительских спортивных коллективов, поддержка и развитие детского спорта и туризма.    
 
2. Район (город)________________________________________________________
3. Сведения об участнике
Для организаций
Полное наименование организации (в соответствии с учредительными документами)  
ФИО и должность руководителя организации заявителя  
ФИО бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности по проекту  
Юридический адрес организации  
Фактический адрес организации  
Телефон/факс/электронная почта организации  
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)  
Код причины постановки на учет (КПП)  
Код по Общероссийскому классификатору «Отрасли народного хозяйства» (ОКОНХ)  
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)  
Платежные реквизиты: - наименование банка; - номер расчетного счета; - номер корреспондентского счета; - БИК  
Для физических лиц
ФИО полностью  
Дата и место рождения  
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)  
Адрес по прописке  
Фактический адрес проживания  
Контактный телефон, электронная почта  
Платежные реквизиты: - наименование банка; - номер расчетного счета; - номер корреспондентского счета; - БИК  
4. Сведения о проекте
География проекта  
Длительность проекта (мес.)  
Общий бюджет проекта (руб.)    
Софинансирование (нужное отметить галочкой) Полное финансирование (нужное отметить галочкой)
Запрашиваемая сумма (руб.)  
Имеющаяся сумма (руб.)  

5. Краткое описание и социальная значимость проекта:

описание включает последовательное перечисление целей и задач, которые ставит перед собой организация (физ. лицо) для решения социально-значимой проблемы (в сжатой форме): почему этот проект необходим для общества (не более 1 страницы)
 
 
6. Настоящим подтверждаю достоверность предоставляемой мной информации:
Подпись заявителя ________________(ФИО полностью) ____________________________ (руководитель организации, физическое лицо)
Дата:__________________________     Место печати:
   
7. Пункты заполняются при регистрации проекта:
Регистрационный номер заявки  
Дата регистрации заявки  
Подпись лица, принявшего заявку (Ф.И.О. полностью)