Патологическая анатомия для интернов-смежников
(доц. Шакирова Ася Закиевна)
Лекция 7-8.Прижизненная диагностика. Виды гистологического материала. Правила забора и направления гистологического материала на патологоанатомическое исследование. Основные этапы обработки гистологического материала.
Основной цельюпатологоанатомической службы являетсяобеспечение условий для качественного оказания первичной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи на основе представления заказчикам-потребителям результатов патоморфологических исследований биопсийно-операционных, аутопсийных материалов и клинико-патологоанатомических сопоставлений, выполняемых с учетом требований современных документов стандартизации в лицензированных и сертифицированных учреждениях/подразделениях службы.
Порядок направления диагностического и операционного биопсийного материала на патогистологическое исследование регламентирует Приказ № 179н от 24.03.2016 «О правилах проведения патологоанатомических исследований».
Прижизненные патологоанатомические исследования
проводятся в следующих условиях:
· амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), кроме случаев вызова медицинского работника на дом;
· в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
· стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
1. Все кусочки (фрагменты) органов и тканей, взятые с диагностической целью (диагностические биопсии), органы и ткани, удаленные при хирургических операциях (операционные биопсии), а так же последы и самопроизвольно выделившиеся у пациента кусочки ткани подлежат обязательному направлению на патологоанатомическое (патогистологическое) исследование.
Категорически запрещается делить материал на части для одновременного направления в разные патологоанатомические учреждения (подразделения). В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного патологического процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а, следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному.
2. Материал для патогистологического исследования доставляется с соответствующей маркировкой и направлением на патогистологическое исследование, которое заполняется лечащим врачом или врачом, осуществляющим забор материала для исследования.
3. Направление на патогистологическое исследование форма № 014\у заполняется в двух экземплярах под копирку (если не используется компьютерная технология). В карту амбулаторного или стационарного больного лечащим врачом или врачом осуществлявшем забор материала для исследования, вносится запись о дате и методе забора материала.
4. В направлении на патогистологическое исследование заполняются все требуемые графы, особенно четко обозначаются:
- наименование лечебного учреждения,
- фамилия, имя отчество, возраст и пол больного, номер карты амбулаторного или стационарного больного.
- дата и время взятия материала,
- количество направляемых объектов (при необходимости описание или схема места взятия материала),
- предполагаемый клинический диагноз,
- проводимое или проведенное ранее лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное и др.),
- данные предшествующего патогистологического исследования (если оно производилось) и других методов исследования (если это необходимо).
- фамилия, имя, отчество врача, направившего материал на исследование,
- другая информация, важная для установления патологоанатомического (патогистологического) диагноза.
5. Диагностический и операционный материал, доставленный на патогистологическое исследование, должен быть тщательно маркирован с указанием фамилии, инициалов больного и номера истории болезни. Эти данные наносят (или наклеивают) на емкость с объектом, подлежащим исследованию. При помещении в одну посуду нескольких объектов, каждый из них отдельно завязывается в марлю с прикрепленной к ней биркой, не размокающей в жидкости, на которой простым карандашом должен быть указан характер материала (например, левая, правая доля щитовидной железы, сектор молочной железы, лимфатические узлы и пр.). Рекомендуется использование специальных контейнеров и бирок для направление материала на патогистологическое исследование. При направлении материала с плохо визуализируемыми патологическими изменения врачу-клиницисту целесообразно прошить нитью или пометить специальным раствором (например, раствором бриллиантовой зелени) место, требующего прицельного морфологического исследования.
Материал на исследование доставляется в патологоанатомическое учреждение (подразделение) персоналом клинического отделения (медицинской организации), где он был взят (получен).
6. Биопсийные (операционные) материалы, предназначенные для проведения прижизненных патолого-анатомических исследований, подлежат консервации в 10%-ном растворе нейтрального формалина и маркировке с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам.
Для некоторых специальных морфологических методов исследования используются и другие фиксаторы, их использование заранее согласовывается с патологоанатомическим учреждением (подразделением). Запрещается применение фиксаторов, не согласованных с патологоанатомическим учреждением (подразделением).
7. Материал для срочного (интраоперационного) исследования доставляется завернутым в марлевую салфетку, смоченную физиологическим раствором.
8. Операционный материал доставляется нефиксированным только непосредственно после операции, в остальных случаях удаленные органы и ткани заливаются фиксатором в достаточной по объему посудетаким образом, чтобы они полностью были погружены в фиксирующую жидкость (объем фиксатора в несколько раз превышает объем фрагмента ткани). Сроки доставки фиксированного материала на исследование должны быть минимальны и согласованы с патологоанатомическим учреждением (подразделением), но не превышать 24 часа даже при правильном хранении фиксированного материала.
9. Подсохший, загнивший, замороженный, значительно механически поврежденный, неверно фиксированный биопсийный или операционный материал для патогистологического исследования не пригоден и не принимается в патологоанатомическое учреждение (подразделение). Об этом немедленно ставят в известность заведующего (начальника) патологоанатомическим учреждением (подразделением) и клиническим отделениями (или руководство медицинской организацией). Также не принимается для патогистологического исследования биопсийный или операционный материал в случае небрежного оформления бланка направления и при несоответствии материалу, указанному в направлении маркировки на емкости.
10. Ответственность за правильность оформления, направления, фиксации и доставку материала несет врач, проводивший иссечение и заведующий клиническим отделением, откуда поступает материал.
Основные термины.
БИОПСИЯ - прижизненное морфологическое исследование тканей. «Биопсия», «биопсийный материал» вшироком смысле обозначают любой прижизненный диагностический или операционный материал, атакже плаценты (последы). Плацента (послед) - приравнивается коперационному материалу, независимо от метода получения (самопроизвольное или искусственное прерывание беременности).
БИОПСИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ - прижизненное исследование тканей сцелью установления диагноза. БИОПСИЯ ОПЕРАЦИОННАЯ (операционный материал) - прижизненное исследование тканей сцелью установления (диагностики) или подтверждения диагноза, если материал получен при хирургической операции ииных манипуляциях, проведенных влечебных целях.
ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ - осуществляется путем иссечения кусочка тканей. Открытая (операционная) - инцизионная биопсия глубоко расположенного органа или ткани, при которой производится предварительное рассечение поверхностно расположенных тканей.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают путем пункции специальной иглой.
АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают путем всасывания через иглу шприца или специального инструмента.
ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ - производится под визуальным контролем во время эндоскопии спомощью стекловолокнистой оптики.
ТРЕПАНОБИОПСИЯ - материал, обычно из костной ткани, получают спомощью специального инструмента.
КЮРЕТАЖ-БИОПСИЯ - материал получают спомощью выскабливания кюреткой.
Основные этапы обработки гистологического материала
1. Доставка материала в патологоанатомическое отделение.
2. Макроскопическое изучение и вырезка оптимальных для обработки и диагностики кусочков ткани (биоптаты исследуются полностью, из операционного материала отбираются оптимальные образцы размерами 1х1х0,5 см в количестве, достаточном для качественной диагностики).
3. Обезвоживание кусочков.
4. Просветление кусочков в промежуточных специальных средах.
5. Пропитавание и заливка в парафин.
6. Формирование парафиновых блоков.
7. Резка парафиновых блоков на микротоме, расправление свободно плавающих срезов и наклеивание их на предметное стекло.
8. Окраска срезов на стекле соответствующей целям исследования методикой.
9. Обезвоживание, просветление, заключение в консервирующую срезу под покровное стекло.
Сроки выполнения прижизненных исследований
(с момента приемки материала в ПАО):
1) для интраоперационного биопсийного (операционного) материала - не более 20 минут на один тканевой образец;
2) для биопсийного (операционного) материала, не требующего
декальцинации и (или) дополнительных окрасок - не более 4 рабочих дней;
3) для биопсийного (операционного) материала, требующего
декальцинации и (или) применения дополнительных окрасок изготовления дополнительных парафиновых срезов - не более 10 рабочих дней;
4) для биопсийного (операционного) материала, требующего проведения
дополнительных иммуногистохимических методов исследования в зависимости от количества применяемых антител - 7-15 рабочих дней.