Оценочный лист (check-list)
Сценарий медицинской симуляции для ИГА
Интернов 7 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Учебный год
Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения при СД 1 типа на приеме ВОП. Оформление экстренной госпитализации» (продолжительность 15 мин)
Ситуация: На прием к врачу общей практики обратилась пациентка 15 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больной
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больной с патологией поджелудочной железы
Ø Клиническая диагностика сахарного диабета 1 типа, его тяжести
Ø Назначение плана обследования
Ø Интерпретация лабораторно-инструментальных данных
Ø Тактика введения пациента с сахарным диабетом 1 типа, мониторинг функционального состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Диагностика и тактика ведения при СД 1 типа на приеме ВОП
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Определены ли критерии тяжести СД 1 типа | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Определение уровня глюкозы | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Провел измерение веса, роста, ИМТ, ОТ,ОБ, ОТ/ОБ | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретировал показатели ОАК, ОАМ, Б/х анализа крови | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретировал показатели глюкозотолерантного теста | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Интерпретировал показатели ЭКГ, УЗИ ОБП и почек | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Окончательный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Определил тактику лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Заполнение Формы 001-3/у «Направление на госпитализацию в стационар» | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Диетотерапия, расчет суточной калорийности пищи | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | План диспансерного наблюдения | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Наименование и частота лабораторно-инструментальных исследований | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | План лабораторно - инструментальных исследований | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Лечебно-оздоровительные мероприятия | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ |
Максимальный балл- 20.
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы: на слабость, жажду, частое мочеиспускание, потерю массы тела, сонливость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение данной симптоматики | Сколько времени вас беспокоит данная симптоматика? | В течение 2 месяцев. |
| Провоцирующий фактор | Что на ваш взгляд предшествовало появлению данного состояния | Сильный эмоциональный стресс |
| Уточнение первой симптоматики | Какой из симптомов возник первым | Сначала появилась сухость во рту, постоянная жажда, затем стала часто мочиться |
| Характер и локализация слабости | Слабость постоянная или временная, в определенной части тела или по всему телу? | Слабость постоянная и по всему телу. |
| Уточнение характера жажды и сухости во рту | Утоляется ли жажда употребление жидкости? | Нет, сколько бы я не пила, все равно хочется еще |
| Количество выпиваемой жидкости | Какое количество жидкости Вы потребляете за сутки? | 3 литра и более |
| Чем провоцировалась потеря массы тела | С чем вы сами связываете свою потерю веса? | После перенесенного стресса я стала резко худеть, не смотря на то, что кушать стала даже больше , чем раньше. |
| Характер потери веса | Сколько килограмм, вы уже потеряли? | Примерно 10 кг. Два месяца назад я весила 52 кг. |
| Характер мочеиспускания | Есть ли боли при мочеиспускании? | Нет, мочеиспускание безболезненно. |
| Встаете ли Вы ночью, чтоб сходить в туалет? | Да, 2-3 раза за ночь. | |
| Наследственность | Болеет ли кто-нибудь в семье сахарным диабетом? | Да, у бабушки с маминой стороны сахарный диабет. |
| Чем купировали симптомы? | Что-нибудь принимали для того, чтобы прошла симптоматика? | Ничего не принимала. |
| Во время приема | Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) и посещение школы здоровья |
В анамнезе:У бабушки со стороны матери – сахарный диабет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, апатичная. Астенического типа телосложения, пониженного питания, рост 160 см, вес 42 кг (ИМТ- 16,4). Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной температуры, сухие на ощупь, тургор несколько снижен. Язык обложен белым налетом, сухой. Дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в минуту, хрипов нет. Отмечается запах «моченных яблок» выдыхаемого воздуха. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в области правого подреберья, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание обильное, частое. Кал оформленный, регулярный.
Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, впервые выявленный.
Результаты обследования:
Общий анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма по возрасту |
| Гемоглобин, г/дл | 120-140 | |
| Эритроциты х1012/л | 3,7 | 4,2-5,4 |
| Лейкоциты, х109/л | 8,6 | 4,5-10,5 |
| Тромбоциты, х109/л | 150-400 | |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 40-60 | |
| п\я % | 0-3 | |
| Эозинофилы % | 1-4 | |
| Базофилы % | 0,5-1 | |
| Моноциты% | 2-8 | |
| Лимфоциты % | 20-40 | |
| СОЭ мм/час | 3-15 |
Общий анализ мочи
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма по возрасту |
| Цвет | светло-жёлтый | Светло-желтый |
| Прозрачность | мутная | прозрачная |
| Плотность мочи | 1,020 | 1010-1020 |
| Реакция или рН | 6,0 | >4,5- слабокислая 7,0- нейтральная <8,0- слабощелочная |
| Белок в моче | 0,035 ‰ | Отсутствует |
| Глюкоза в моче | ++ | Отсутствует |
| Кетоновые тела | + | Отсутствует |
| Эритроциты | - | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 3-5 в п/зр |
| Эпителиальные клетки | 0-1 в п/з | Незначительное количество |
3. Биохимический Анализ Крови:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма по возрасту |
| Общий белок, г/л | 62-82 | |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 16,8 | 3,4-20,7 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,7 | 3,7-6,5 |
| Глюкоза, ммоль/л | 9,8 | 3,38-5,55 |
| Креатинин, ммоль/л | 44-115 | |
| Гликолизированный гемоглобин (Hb.A1c), % | 8,2 | 4,5-6,1 |
4. Глюкозотолерантный тест капиллярной крови:
| Время, часы | Показатель | Норма по возрасту |
| натощак | 9,8 ммоль/л | <5,6 |
| через 2 часа | 16,8 ммоль/л | <7,8 |
5. Антропометрия:
Рост - 160 см, вес - 42 кг. Индекс массы тела –16,4. Обхват талии (ОТ)- 54 см, обхват бедер (ОБ) -72 см, ОТ/ОБ- 0,75.
6. УЗИ органов брюшной полости и почек:
Заключение: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, особенно в области хвоста. Расширение чашечек обоих почек.
7. ЭКГ:
Заключение:ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.