Аудиторная – разбор темы по вопросам

Методика обследования, семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей в связи с АФО. Курация больных

Методическая разработка для студентов

Специальность: лечебное дело

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Астрахань – 2009

Тема семинара: " Методика обследования, семиотика и синдромы поражения органов дыхания у детей в связи с АФО. Курация больных."

Цели:

Воспитательные

- решать сложные деонтологические задачи, возникающие во взаимоотношении с больным ребенком, родителями, средним и младшим медперсоналом, коллегами.

Учебные

- овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача: уточнить, углубить и закрепить знания по анатомо-физиологическим особенностям дыхательной системы у детей.

- В результате изучения учебных вопросов занятия Вы должны

Самостоятельная работа студентов

Внеаудиторная

проработать учебный материал ранее изученных (нормальная анатомия, нормальная физиология, гистология, биохимия, ПВБ, патологическая анатомия, патологическая физиология) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на основные симптомы и синдромы поражения дыхательной системы у детей. Заболевания дыхательной системы у детей несут возможность нарушений дальнейшего роста и развития.

Аудиторная – разбор темы по вопросам

вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача: уточнить, углубить и закрепить знания по лабораторно-инструментальным методам исследования дыхательной системы у детей.

Учебно-методические материалы для студентов:

1. Папка «Учебно-методические пособия для студентов»

2. Учебные задания для самостоятельной работы по педиатрии. Под ред.проф. В.И.Григанова Супрун С.В., Мурзова О.А., Супрун О.И., Швечихина Е.Р. Астрахань:АГМА.-2009

3. Антропометрическая оценка физического развития детей. Супрун О.И., Челноков М.М., Мурзова О.А., Супрун С.В. Астрахань: АГМА.-2009

4. Хронические расстройства питания у детей. Швечихина Е.Р., Супрун С.В. Астрахань:АГМА.-2009

5. Методическое пособие по написанию истории болезни для студентов лечебного факультета Мирошникова Е.М. Астрахань: 2009

6. Некоторые аспекты физического развития детей в норме и в патологии. Стройкова Т.Р., Григанов В.И.. Астрахань: АГМА.-2009

7. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В., Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет. - Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. - Ростов-на-Дону.- «Феникс».- 2008.- с.335.

8. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). – Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.

9. Руководство по практическим умениям педиатра. Ставрополь, 2008.

Рекомендуемые к использованию, интернет-порталы и сайты.

1. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. http://www.vidal.ru/

2. Электронный фармакологический справочник для врачей http://medi.ru/

3. «Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского http://www.pediatriajournal.ru/about.html

4. Всероссийский медицинский портал http://bibliomed.ru/

5. Сайт Астраханской государственной медицинской академии

http://agma.astranet.ru/

6. Интернет-портал “КонсультантПлюс» - законодательство РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=58254

7. Сайт Союза педиатров России: Методические рекомендации http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend/

8. Русский медицинский сервер http://www.rusmedserv.com/

9. Вестник инфектологии и паразитологии: Руководство по инфекционным болезням http://www.infectology.ru/RUK/Ruk_2000/index.aspx

Вопросы для контроля уровня усвоения учебного материала

1. Анатомо-физиологические особенности носовой полости, придаточных пазух, гортани, трахеи, бронхов, легких – признаки анатомической и функциональной незрелости, факторы компенсации. Сегментарное строение бронхо-легочной ткани.

2. Частота дыхания, тип дыхания в зависимости от возраста. Границы легких, экскурсия легких, особенности грудной клетки в различные возрастные периоды.

3. Особенности дыхательного шума у детей в связи с АФО; понятие «пуэрильного» и «везикулярного» дыхания, возрастные периоды выслушивания, причины образования, характеристика.

4. Структура дыхательного центра, механизмы регуляции дыхания.

5. Особенности сбора анамнеза при поражении дыхания (характеристика насморка, кашля, одышки и т.д.). Оценка кожных покровов, характера носового дыхания. Понятие «голосового дрожания»; симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Особенности перкуссии и аускультации у детей грудного возраста.

ПЛАН – ХРОНОКАРТА

№	ЭПАТЫ ЗАНЯТИЯ	СРЕДСТВА	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ	ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТУДЕНТА	ВРЕМЯ
1.	ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ ЭТАП	Журнал	Отмечает присутствие студентов, обращает внимание на внешний вид студента, сообщает тему и цель занятия	Слушают	мин
2.	Контроль исходного уровня знаний	Тесты	Опрашивает студентов по теме устно или раздает тесты, проверяет тесты по эталонам	Отвечают устно или письменно	мин
3.	ОСНОВНОЙ ЭТАП	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Подчеркивает актуальность изучаемой темы. На основании определения исходных знаний проводится коррекция знаний необходимых для самостоятельной работы студента у постели больного, показывает методику исследования органов изучаемой системы	Слушают, смотрят	мин
4.	Больные дети	Преподаватель раздает по 1 больному на 2-х студентов	Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез, обследуют детей, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни	мин
5.	Папка «Методическая разработка по теме» (для студентов)	Контролирует студентов	Делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.	мин
6.	Заключительный этап	Больные дети	Преподаватель вместе со студентами выборочно осматривает 1-2 больных, корректирует результаты осмотра и описания, обращая внимание на клиническое значение различных симптомов и синдромов, а также лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования.	Докладывают, демонстрируют осмотренного больного. Обсуждают результаты осмотра, семиотику выявленных симптомов и синдромов поражения данной системы органов	мин
7.	Тесты, задачи	Отвечает на возникшие у студентов вопросы, обсуждает с ними ответы	Решают несколько ситуационных задач	мин
8.	Журнал	Преподаватель дает оценку деятельности студентов на занятии. Подчеркивает основные вопросы, подлежащие изучению по следующей теме.	Слушают	мин

АННОТАЦИЯ

Анатомо-физиологические особенности.

Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и более узкие просветы, чем у взрослого.

Особенностями их морфологического строения у детей первых лет жизни являются следующие:

1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта;

2) богатая васкуляризация под слизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;

3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.

Это снижает барьерную функцию слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).

Нос и носоглоточное пространство.

У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Даже небольшие гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань развивается к 8—9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще.

Околоносовые (придаточные) пазухи.

К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12—15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни.

Носослезный проток.

Короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка.

У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу первого года лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов. Разросшаяся лимфоидная ткань заселяется вирусами и микроорганизмами, образуются очаги инфекции — аденоидит и хронический тонзиллит. При этом отмечаются частые ангины, ОРВИ, нередко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и формируется «аденоидное лицо».

Надгортанник.

Тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широкий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания.

Гортань.

У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Положение ее непостоянно даже у одного и того же больного. Она имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).

Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняются высота и тембр детского голоса.

Трахея.

У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне IV и VI шейных позвонков соответственно), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от III грудного позвонка у новорожденного до V—VI в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа.

Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево.

К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные тела.

Бронхи, как и трахея, выстланы многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется уже после рождения ребенка. Гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обтурации. Так, при увеличении толщины под слизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого — на 19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия.

Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и инфицированию легочной ткани. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции.

Легкие.

У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение. Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев последнего постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких.

Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы, так и ателектазированию легочной ткани. Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине).

Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта, пленки, регулирующей поверхностное альвеолярное натяжение и вырабатываемой альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит приводит к недостаточному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз), а также лежит в основе респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося тяжелой дыхательной недостаточностью.

Плевральная полость.

У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов.

Корень легкого.

Состоит из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Строение и функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют на внедрение инфекции — создается картина как неспецифического, так и специфического (туберкулезного) бронхоаденита. Корень легкого является составной частью средостения.

Последнее характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также вил очковая железа (тимус), которая при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и кровообращение.

Диафрагма.

В связи с особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

Основными функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются следующие:

1) глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике объем дыхания увеличивается в 2— 5 раз. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше;

2) частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3—5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с незаконченной дифференци-ровкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей;

3) газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.

Отек эпителия альвеол или интерстиция легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания (ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония, рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание осуществляется у ребенка при более высоких затратах энергии, чем у взрослых, и легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.

Методика исследования.

При оценке состояния органов дыхания используются расспрос (обычно матери) и объективные методы — осмотр и подсчет числа дыхательных движений, пальпация, перкуссия, аускультация, а также лабораторно-инструментальные исследования.

Расспрос. У матери уточняют, как протекали перинатальный период и роды, чем ребенок болел, в том числе незадолго до настоящего заболевания, какие симптомы наблюдались в начале болезни. Обращают особое внимание на выделения из носа и затруднение носового дыхания, характер кашля (периодический, приступообразный, лающий и т. д.) и дыхания (хриплое, свистящее, слышное на расстоянии и т. д.), а также контакты с больными с респираторной или другой острой или хронической инфекцией.

Внешний осмотр. Осмотр лица, шеи, грудной клетки, конечностей дает тем больше сведений, чем моложе ребенок. Обращают внимание на крик, голос и кашель ребенка. Осмотр помогает выявить, прежде всего, признаки гипоксемии и дыхательной недостаточности — цианоз и одышку.

Цианоз может быть выраженным на отдельных участках (носогубный треугольник, пальцы) и быть распространенным. При далеко зашедших расстройствах микроциркуляции наблюдается грубый цианотичный (мраморный) рисунок на коже. Цианоз может появляться при крике, пеленании, кормлении или быть постоянным.

Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.

Одышка часто сопровождается участием вспомогательной мускулатуры и втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Инспираторная одышка с затрудненным, звучным, иногда свистящим вдохом наблюдается при синдроме крупа и любой обструкции верхних дыхательных путей.

Экспираторная одышка с затруднением и удлинением выдоха характерна для обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, бронхиолита, вирусной респираторно-синтициальной инфекции, значительного увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Смешанная одышка наблюдается при пневмонии, плеврите, нарушениях кровообращения, рестриктивной дыхательной недостаточности (выраженный метеоризм, асцит). Пыхтящая одышка смешанного характера отмечается при тяжелом рахите.

Раздувание и напряжение крыльев носа свидетельствуют о затруднении дыхания и являются эквивалентом одышки у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Необходимо также обращать внимание на выделения из носа и их характер. Сукровичные, особенно односторонние выделения могут наблюдаться при инородном теле в носовых ходах или дифтерии носа. Розовая пена, выделяющаяся из носа и рта — один из симптомов острой пневмонии у новорожденных.

Голос ребенка позволяет судить о состоянии верхних дыхательных путей. Сиплый, малозвучный голос или полная афония свойственны ларингиту и синдрому крупа. Грубый низкий голос характерен для гипотиреоза. Гнусавый, носовой оттенок приобретает голос при хроническом насморке, аденоидах, парезе небной занавески (при родовой травме, полиомиелите, дифтерии), опухолях и абсцессах глотки, врожденных дефектах развития верхней челюсти.

Крик здорового доношенного ребенка громкий, звучный, способствует расправлению легочной ткани и исчезновению ателектазов. Недоношенному и ослабленному ребенку свойствен слабый крик. Плач после кормления, перед дефекацией, во время мочеиспускания требует соответственно исключения гипо-галактии, трещин заднего прохода, фимоза, вульвита и уретрита. Периодический громкий крик часто наблюдается при отите, менингите, болях в животе, монотонный невыразительный «мозговой» крик — при органическом поражении ЦНС.

Кашель — очень ценный диагностический признак. Для искусственного вызывания кашля можно надавливать на хрящи трахеи, корень языка, раздражать зев. Лающий, грубый, постепенно теряющий звучность кашель характерен для синдрома крупа. Приступообразный, продолжительный, состоящий из следующих друг за другом кашлевых толчков кашель, сопровождающийся звучным затрудненным вдохом (реприз) и заканчивающийся рвотой, наблюдается при коклюше.

Битональный кашель характерен для увеличения трахеобронхиальных и бифуркационных внутригрудных лимфатических узлов. Короткий болезненный кашель с охающим выдохом часто имеет место при плевропневмонии; сухой, мучительный — при фарингите, трахеите, плеврите; влажный — при бронхите, бронхиолите. Необходимо помнить, что отечность слизистой оболочки носоглотки, увеличение аденоидов, избыточное слизеобразование могут быть причиной упорного кашля, особенно при перемене положения и без поражения нижележащих дыхательных путей.

Подсчет числа дыхательных движений должен быть произведен в начале осмотра в состоянии покоя (или сна), так как у ребёнка легко возникает тахипноэ при любом воздействии, в том числе эмоциональном. Бради-пноэ у детей бывает редко (при менингите и других поражениях мозга, уремии). При тяжелых интоксикациях наблюдается иногда дыхание «загнанного зверя» — частое и глубокое. Подсчет производится в течение минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный типы дыхания. Частота дыхания ребенка новорожденного — 40—60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет — 20—25,10 лет — 1Я—20, взрослого —15— 16 в 1 мин.

Пальпация.

При пальпации выявляют деформации грудной клетки (врожденные, связанные с рахитом или другими дефектами костеобразования). Кроме того, определяют толщину кожной складки симметрично с двух сторон грудной клетки и выбухание или западение межреберных промежутков, отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Отечность клетчатки, более толстая складка на одной стороне, выбухание межреберных промежутков характерны для экссудативного плеврита. Запад ение межреберных промежутков может наблюдаться при ателектазе и слипчивых процессах в полости плевры и перикарда.

Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших детей, однако у детей раннего возраста или бронхиолите и астматическом синдроме можно ощутить хрипы в легких с помощью рук.

Перкуссия.

У детей перкуссия имеет ряд особенностей:

1) положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа;

2) перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого;

3) палец-плессиметр располагается перпендикулярно ребрам, что создает условия для более равномерного образования перкуторного тона.

Перкуторный тон у здорового ребенка первых лет жизни, как правило, высокий, ясный, со слегка коробочным оттенком. При крике он может меняться — от отчетливого тимпанита на максимальном вдохе и укорочения на выдохе.

Любое стабильное изменение характера перкуторного тона должно настораживать врача. При бронхите, бронхиолите, астматическом синдроме и астме, а часто и бронхопневмонии с небольшими по размеру очагами уплотнения легочной ткани и викарной эмфиземой может иметь место коробочный или высокий тимпанический звук. При пневмониях, особенно затяжных и хронических, возможен «пестрый» звук — чередование участков укорочения тона и перкуторного тимпанического звука. Значительное локальное или тотальное укорочение тона свидетельствует о массивной (лобарной, сегментарной) пневмонии или плеврите. Увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов обнаруживается при непосредственной перкуссии по остистым отросткам позвонков, начиная с нижних грудных отделов.

Укорочение звука ниже II грудного позвонка свидетельствует о возможном бронхоадените (симптом Кораньи-де-ла-Кампа).

Границы легких определяют по тем же линиям, что и у взрослых, в среднем на 1 см выше из-за более высокого стояния диафрагмы (у детей раннего и дошкольного возраста). Подвижность легочного края определяется при свободном дыхании ребенка.

Аускультация.

Особенности методики:

1) строго симметричное положение обеих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии;

2) применение специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук.

Выслушиваемые нормальные дыхательные шумы зависят от возраста: до 6 мес у здорового ребенка дыхание ослабленное везикулярное в связи с его поверхностным характером; в возрасте 6 мес — 7 лет выслушивается пуэридьное (детское) дыхание, с более отчетливым вдохом и относительно более громким и удлиненным выдохом. У детей школьного возраста и подростков дыхание такое же, как у взрослых — везикулярное (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 3:1). При крике ребенка проведение аускультации не менее ценно, чем в состоянии покоя. При крике увеличивается глубина вдоха, хорошо определяется бронхофония, усиливающаяся над участками уплотнения легочной ткани, выслушиваются различные хрипы.

К патологическим дыхательным шумам относятся следующие виды дыхания:

1) бронхиальное (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:1), наблюдаемое при инфильтрации легочной ткани и над зоной поджатого жидкостью или воздухом легкого, при этом удлиненный выдох свидетельствует о бронхоспазме;

2) ослабленное везикулярное у детей старше года при плевритах, туберкулезной инфильтрации легочной ткани, болезненном вдохе (при переломе ребра, миозите, аппендиците, перитоните), тяжелой степени обструкции бронхов, инородном теле;

3) амфорическое, выслушиваемое над буллезными (при деструктивной пневмонии) и другими полостями в легких.

Хрипы прослушиваются при различных патологических процессах в бронхах и легких, чаще всего на глубине вдоха. Сухие хрипы проводного характера (грубые, звучные, свистящие) выслушиваются при ларингите, фарингите, трахеите, астматическом бронхите, инородном теле, приступе бронхиальной астмы. В последнем случае они могут быть слышны на расстоянии. Влажные хрипы — крупно- и среднепузырчатые — свидетельствуют о поражении бронхов; мелкие, звонкие образуются в бронхиолах, крепитирующие — в альвеолах.

Диагностическое значение имеют распространенность и стабильность выслушивания хрипов: локально определяемые в течение длительного времени мелкие и крепитирующие хрипы скорее свидетельствуют о пневмоническом очаге. Диффузные, непостоянные, разнокалиберные влажные хрипы более характерны для бронхита или бронхиолита.

Для бронхоаденита характерен симптом Д'Эспина — четкое выслушивание шепотной речи над остистыми отростками ниже I грудного позвонка. Шум трения плевры определяется при плеврите и характеризуется у детей нестойкостью, преходящим характером.

Ротоглотка исследуется у ребенка в последнюю очередь. Голова и руки пациента надежно фиксируются матерью или санитаркой, с помощью шпателя осматривают вначале слизистую оболочку щек, десны, зубы, язык, твердое и мягкое небо. Затем шпателем нажимают на корень языка вниз и осматривают небные миндалины, дужки, заднюю стенку глотки. У маленьких детей нередко можно осмотреть и надгортанник. Основные признаки поражения ротоглотки, имеющие диагностическое значение, см. Органы пищеварения и брюшной полости.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Наибольшее диагностическое значение имеют следующие исследования:

1) рентгенологическое;

2) бронхологическое;

3) определение газового состава, рН крови, кислотно-основного равновесия;

4) функции внешнего дыхания;

5) анализ бронхиального секрета.

Особенностями инструментально-лабораторных исследований в детской практике являются следующие:

1) технические трудности бронхологического исследования, связанные с малыми размерами дыхательных путей;

2) использование общей анестезии, особенно у детей раннего возраста, для проведения бронхоскопии и бронхографии;

3) обязательное участие в бронхологическом исследовании специалистов — педиатра, детского бронхопульмонолога, анестезиолога;

4) невозможность применения наиболее распространенного спирографического определения функции внешнего дыхания у детей до 5—6 лет и использования пневмографии и общей плетизмографии у этого контингента больных;

5) трудности в проведении газоаналитических исследований у новорожденных и детей до 3 лет из-за учащенного дыхания и отрицательного отношения к используемым методикам.

Осмотр лица

Начинают исследование с осмотра лица. Обратить внимание на:

цвет лица (наличие бледности, цианоза)
способ дыхания (носовое / ротовое)
наличие раздувания крыльев носа (нет / есть)
наличие выделений из нос (нет / есть - указать характер)

Осмотр грудной клетки

Обратить внимание на:

форму грудной клетки (нормо- / гипер- / астеническая)
наличие деформаций
симметричность обеих половин
участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межребёрных промежутков, напряжение мышц шеи)
тип дыхания (грудной / брюшной / мешанный)

Форму грудной клетки оценивают по соотношению передне-заднего и поперечного размеров, направлению рёбер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оценить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий приём: кисти рук врача располагают непосредственно в подреберьях пациента, ребром (мизинцем) к животу, так чтобы сомкнутые пальцы обеих рук были направлены к эпигастрию и соприкасались в его области. Руки образуют как бы "крышу домика". Угол, образованный руками врача и будет являться эпигастральным.

Описана так же и другая методика, согласно которой к нижним рёберным дугам прижимается ладонная поверхность больших пальцев обеих рук. За эпигастральный угол принимается угол между пальцами.

У нормостеников: переднее-задний размер составляет примерно 2/3 от поперечного, направление рёбер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол - 90 градусов.

У гиперстеников: переднее-задний размер увеличен, направление рёбер практически горизонтальное, эпигастральный угол - больше 90 градусов.

У астеников: переднее-задний размер уменьшен, направление рёбер под значительным углом сверху вниз, эпигастральный угол - меньше 90 градусов.

Для определения типа дыхания, необходимо определить, какой отдел преимущественно участвует в акте дыхания. У детей младшего возраста, не зависимо от пола, в норме выявляется брюшной тип дыхания (диафрагмальный - т.е. формирующийся преимущественно за счёт сокращения диафрагмы). С пяти летнего возраста у девочек происходит смена брюшного дыхания на смешанное. Позже у них наблюдается исключительно грудное дыхание (рёберное - т.е осуществляющееся, преимущественно, за счёт работы межрёберных мышц).

У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешанное, у женщин грудное или смешанное.

Деформация грудной клетки, как правило, говорит о перенесённых или хронических заболеваниях. О них подробно сказано в разделе "костная система"

Пальпация

Подсчёт частоты дыханий

Поскольку частота дыханий является крайне лабильным параметр, её исследование необходимо проводить незаметно для пациента (особенно для ребёнка). Лучше всего в процессе сбора анамнеза, пока пациент находится в положении лёжа, без комментариев положить руку ему на живот, и, по возможности продолжая диалог, произвести подсчёт за минуту.

В норме частота дыханий составляет 12 - 20 в минуту (у новорождённых около 45 в минуту, к пяти годам - около 30, в пубертате практически сравнивается с показателями взрослых).

Определяют также и соотношение числа дыханий к пульсу. В норме оно составляет 1 : 4.

Пальпация грудной клетки

Исследуют, главным образом, эластические свойства грудной клетки. Исследование проводят в положении стоя (можно сидя). Врач располагает свои руки ладонями на грудной клетке пациента. Сперва одна ладонь накладывается в районе грудины, а другая в области позвоночника, симметрично первой. Направление пальцев - поперечное. Толчкообразными движениями врач сдавливает грудную клетку, оценивая её упругость и эластичность. Затем исследование проводят, расположив ладони на боковых поверхностях грудной клетки симметрично.
В норме грудная клетка упруга. В заключении это описывают как "эластические свойства грудной клетки не нарушены".

В патологии возможна ригидность грудной клетки или болезненность при обследовании.

Голосовое дрожание

Суть исследования - в пальпации колебаний, передаваемых на поверхность грудной клетки при разговоре. Положение пациента - стоя (можно сидя). В ходе исследования врач располагает руки ладонями на грудное клетке пациента, после чего последнего просят произнести какую-нибудь фразу, содержащую много звуков "р" (например - "тридцать три"). Обследуются последовательно передняя, боковые и задняя стенки грудной клетки. Исследование проводится бимануально (билатерально).

Положение рук врача при этом следующее:

передняя стенка - руки врача располагаются основанием ладоней на середине грудины, пальцы направлены проксимально и кнаружи
боковая стенка - пациент, чтобы не мешать врачу, держит свои руки сцеплёнными за головой. Врач располагает руки в области подмышечных впадин, направление пальцев сперва проксимальное. Выполняют исследование. Затем ладонь разворачивают (направление пальцев поперечное) и исследование повторяют.
задняя стенка - расположение ладоней врача симметричное в межлопаточной области, по обе стороны от позвоночного столба. Выполняют исследование. Затем ладони разворачивают перпендикулярно позвоночнику и располагают непосредственно ниже лопаток. Исследование повторяют.

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках.

В патологии, может происходить изменение голосового дрожания. Поскольку плотная ткань проводит звук лучше, а воздух хуже, то, например, при долевой пневмонии, над участком уплотнения, голосовое дрожание будет усилено, а при эмфиземе (например при бронхиальной астме) - ослаблено.

Ослабление будет наблюдаться и при пневмо- или пиотораксе (в этом случае) лёгкое как бы оттесняется от грудной клетки, и проведение звука ухудшается, т.к. воздух или гной имеют меньшую плотность, чем лёгочная ткань.
Однако иногда, при полостных образованиях в лёгочной ткани (например опорожнившийся абсцесс) голосовое дрожание над ними может быть усиленно. Это происходит в том случае, если полость сообщается с бронхом.

Другое исключение из правил - ателектаз. Он представляет собой спавшийся и как бы уплотнённый участок лёгкого, однако над ним голосовое дрожание полностью отсутствует.

В норме симптом голосового дрожания отрицательный.

Перкуссия

При исследовании дыхательной системы, перкуссия применяется не только для определения границ органа (топографическая перкуссия), но и для ииследования его состояния (сравнительная перкуссия). Положение пациента стоя (можно сидя). При исследовании спереди и с боков - руки сцеплены в замок за головой, а при исследовании сзади - руки свисают вдоль туловища, перекрещиваясь (можно попросить пациента "обнять" самого себя за плечи - чтобы убрать лопатки с лопаточной линии), корпус чуть наклонён вперёд.

Топографическая перкуссия

При исследовании выявляется нижняя граница лёгких, подвижность нижнего лёгочного края и высота стояния верхушек и ширину полей Кренига. Нижнюю границу лёгких определяют последовательно по среднеключичной, предне-, средне и заднеподмышечной линии, лопаточной и паравертебральной линии.

Палец-плессиметр располагают по среднеключичной линии, во втором межреберье по средне-ключичной линии. Перкуссию ведут сверху вниз по межреберьям. Отмечают зону перехода ясного лёгочного звука в притуплённый. Это и есть нижняя граница лёгких. Исследование повторяют аналогично перкутируя по другим вышеперечисленным линиям. По среднеключичной линии граница определяется только для правого лёгкого (для левого перкуссию не проводят, в виду расположения в этой области сердца). По остальным линиям исследование проводят с двух сторон.

В норме границы лёгких выглядят следующим образом:

среднеключичная линия - VI ребро (справа)
преднеподмышечная линия - VII ребро (с обеих сторон)
среднеподмышечная линия - VIII ребро (с обеих сторон)
заднеподмышечная линия - IX ребро (с обеих сторон)
лопаточная линия - X ребро (с обеих сторон)
паравертебральная линия - XI ребро (с обеих сторон)

Затем определяют подвижность лёгочного края. Исследование можно проводить также по шести линиям, но в клинике чаще прибегают к использованию перкуссии только по средне-ключичной и иногда по лопаточной линии. Пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз по межреберьям, до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу. Пациент может возобновить дыхание. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее найденной границы лёгких. Далее пациента просят максимально глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на этот раз он будет находиться выше. Пациент может возобновить дыхание. Измеряют расстояние между границами выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность лёгочного края.

В норме он составляет 6 - 8 см.

Высота стояния верхушек

Положение пациента стоя (можно сидя). Исследование проводится последовательно спереди и сзади.

При исследовании спереди, палец-плессиметр располагают параллельно ключице в надключичной ямке, так чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх, в направлении сосцевидного отростка, до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу и измеряют расстояние от неё до ключицы.

При исследовании сзади, палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки, выше её, так чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ости. Перкутируют снизу вверх, в направлении сосцевидного отростка, до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу.

В норме высота стояния верхушек равна спереди - 4 см, сзади - находится на уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига

Положение пациента стоя (можно сидя). Палец-плессиметр устанавливается на наружном крае трапецевидной мышцы, перпендикулярно ей, примерно по середине. Перкутируют последовательно сперва в направлении снизу вверх, по краю мышцы в сторону шеи, до выявления притуплённого звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают границу притупления. Измеряют расстояние между найденными границами. Это и есть ширина полей Кренига.

В норме этот показатель составляет 6-8 см.

Оба показателя - высота стояния верхушек и ширина полей Кренига - характеризуют воздушность лёгочной ткани, соответственно увеличиваясь при эмфиземе и уменьшаясь при уплотнении лёгочной ткани.

Сравнительная перукссия

Цель исследования - выявление звуковых эквивалентов деформации лёгочной ткани (уплотнений или пустот). Исследование проводится последовательно спереди, с боков и сзади. Положение пациента при этом такое же, как и при топографической перкуссии.

При исследовании спереди, перкуссия проводится по сердне-ключичной линии, сверху вниз до уровня второго межреберья. Палец-плессиметр устанавливается сперва в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производится пара перкуссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогичным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанавливается ниже, на левую ключицу, производится два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее, аналогично переходят к перкуссии в первом и втором межреберье.

В боковых областях, аналогично перкуссию ведут по передним, средним и задним подмышечным линиям, до уровня пятого межреберья. После каждой пары ударов врач смещается к другому боку пациента. Ниже перкуссия не проводится, в связи с соседством печёночной тупости (справа) и пространства Траубе (слева).

При исследовании сзади, перкуссию выполняют на симметричных участках в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье, чуть отступя к наружи от паравертебральной линии), и ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии).

В норме звук в симметричных участках должен быть идентичен (ясный лёгочный звук). Укорочение (притупление) лёгочного звука характерно для процессов, протекающих с уплотнением лёгочной ткани (пневмония). Тимпанит характерен для полостей, каверн. Коробочный звук выявляется при эмфиземе лёгких.

Аускультация

Аускультация лёгких выполняется в тех же точках, где проводилась сравнительная перкуссия лёгких. При этом раструб стетоскопа также поочерёдно переставляют на симметричные участки. При исследовании по средне-ключичной линии, аускльтацию правого лёгкого можно продолжить и ниже II ребра. В каждой точке необходимо выслушивать не менее 2 дыхательных циклов.

При аускультации лёгких оценивают:

характер дыхания (везикулярное, жёсткое, пуэрильное и другие)
наличие хрипов в лёгких (нет / есть - описать характер)

Характер дыхания

В описании характера дыхания в медицинской литературе нет единого мнения о том, какие виды дыхания существует и что они собой представляют. Так большинство авторов сходится во мнении, что в норме, над большей частью поверхностей лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Однако на основании чего дыхание может быть охарактеризовано как везикулярное, чётких указаний нет. Часть авторов говорит, что отличительная черта этого типа - вдох, равный 1/3 выдоха. Другие уверяют, что везикулярное дыхание - это в первую очередь совоебразный дыхательный шум - непрерывный, равномерный, мягкий, напоминающий звук "ф". Вероятно правы и те и другие, однако что считать основополагающим - соотношение вдоха и выдоха или сам дыхательный шум - не понятно. Поэтому далее характер дыхания описывается с учётом всех возможных характеристик.

Соотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.

Вараинты аускультограмм
Везикулярное дыхание
Пуэрильное
Жёсткое дыхание
Бронхиальное дыхание

Пуэрильное дыхание - норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей - более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых - патология.

Жёсткое дыхание - сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы - достаточно громкие, грубые.

Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое - обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага).

Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох - 1/3 вдоха. Аускультативно - это самый грубый, громкий тип дыхания.

Выделяют также ещё один, более редкий тип - амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

Кроме того, выделяют несколько так называемых патологических типов дыхания (это сложившийся термин и в него не включают жёсткое, пуэрильное и бронхиальное, хотя они и не выслушиваются в норме). К патологическим типам относят:

Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется.
Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное.
Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд).

Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный.

Хрипы

При выслушивании хрипов в лёгких, оцениваю их:

характер (сухие / влажные)
калибр (крупно- / средне- / мелкопузырчатые)

Сухие хрипы характерны для бронхита. Принципиально выделяют 2 типа сухих хрипов - свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета (бронхобструктивный синдром, например при астме). Жужжащие возникают при вибрации мокроты в просвете бронха (считается, что она, подобно гитарным струнам пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воздуха).

Влажные хрипы - характерны для бронхита или пневмонии (для последней также характерно укорочение перкуторного звука над очагом).

Крепитация

Крепитация - специфический звуковой феномен, строго говоря, не относящийся к хрипам. Крепитация напоминает "хруст снега под ногами", некоторые авторы сравнивают её с "шуршанием полиэтилена". Она возникает при поражении терминальных бронхов, бронхиол и альвеол, когда на выдохе происходит слипание альвеол, а на вдохе большое их число расправляется с характерным звуком. Непосредственная причина - нарушение выработки сурфактанта. Крепитация лучше выявляется при глубоком дыхании.

Шум трения плевры

Выявляется, чаще всего, при сухом (фибринозном) плеврите. Аускультативно напоминает трение друг о друга двух листков бумаги или материи. В отличие от хрипов, выслушивается в обе фазы дыхания.

Бронхофония

Исследование аналогично определению голосового дрожания и является как бы его "аускультативным аналогом". Выслушивание проводится в тех же точках, где определялось голосовое дрожание. Пациента при этом просят произносить шёпотом слова, содержащие много шипящих звуков (например чашка чая). В норме отчётливо расслышать слова не удаётся. Если же звуки слышны чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани (как при положительном симптоме голосового дрожания).

В норме симптом бронхофонии отрицательный.

Симптом Домбровской

Устанавливают раструб фонендоскопа в области верхушечного толчка и выслушивают сердечные тоны. Затем переносят его в симметричную область справа. В норме сердечные удары здесь практически не выслушиваются (симптом Домбровской отрицательный). Если они слышны достаточно чётко, значит имеется уплотнение лёгочной ткани - по аналогии с бронхофонией (симптом Домбровской положительный).

Симптом Д. Эспина

Раструб фонендоскопа устанавливают над остистым отростком VII грудного позвонка. Аускультацию проводят, смещая раструб в направлении снизу вверх. Ребёнка просят произносить шёпотом "кис-кис". В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области остистых отростков I - II грудных позвонков. В патологических случаях (при увеличении бифуркационных лимфоузлов) наблюдается усиление проведения звука ниже указанной в норме границы.

Частота дыхания (ЧДД в минуту)	Частота сердечных сокращений (уд./мин)	Артериальное давление (мм.рт.ст.)	Формула В.И. Молчанова
Новорожденный	40-60	Новорожденный	120-140	Новорожденный	70/34	Макс. АД = 80 + 2п,
2 нед. - 3 мес.	40-45	1 год		1-12 мес.	90/39	где п - возраст в
						годах,
4-6 мес.	35-40	3 года		1-2 года	97/45
						для крупных детей
7 -12 мес.	30-35	5 лет		3-4 года	96/58	АД = 90 + 2п.
2-3 года .	25-30	8 лет		5-6 лет	98/60	Мин.АД=1/3-¹/2
5-6 лет	около 25	10 лет		7 — 8 лет	99/64	от макс.
10 -12 лет	20-22	12 лет		9 -12 лет	105/70	На I году жизни АД
14- 16 лет	18-20			13 - 15 лет	117/73	менее 80 мм.рт.ст. В С" Л Г\Г\
						5 лет -около 100
Взрослый	15-16					мм.рт.ст.