Семиотика поражений кожи и подкожно-жировой клетчатки
Кожа отражает на себе многие патологические процессы, возникшие в организме. При заболеваниях кожа приобретает характерный оттенок: при гемолитической анемии – желтушный, при гипо– и апластических анемиях – восковидный, при септическом эндокардите – цвета кофе с молоком, при гнойно-септических заболеваниях и токсикозах – землисто-серый, при хлорозе – зеленоватый. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, эритроцитозе. Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз (волчаночные очки, волчаночная бабочка) характерна для диссеминированной красной волчанки. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – воспаленные суставы, инфильтраты, раны.
Желтизна кожи (иктеричность, субиктеричность) и склер, нижней поверхности языка и мягкого неба возникает при желтухе.
Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95 %. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом. Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.
При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки. Обычно сосудистые звездочки появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными (печеночными) ладонями и стопами.
Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.
Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже.
Пятно – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над уровнем кожи и не отличающемся по плотности от здоровых участков кожи. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером 1–2 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм – крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. К невоспалительным пятнам относятся пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии – точечные кровоизлияния, пурпура – множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы – кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. В эту же группу входят пятна, связанные с неправильным развитием сосудов – телеангиэктазии, сосудистые родимые пятна, а также гиперпигментированные (печеночные пятна, невусы и депигментированные пятна витилиго, обусловленные нарушением отложения в коже меланина. В отличие от воспалительных невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.
Папула – ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула больших размеров называется бляшкой.
Бугорок – ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5—10 мм, оставляет после себя рубец, язву.
Узел – плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 10 мм и более. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи.
Волдырь – островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом.
Пузырек – поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер – 1–5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию.
При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок – пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.
Пузырь – элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3—15 мм и более). Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.
Чешуйка – скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. Чешуйки могут быть различной величины: более 5 мм (листовидное шелушение), от 1 до 5 мм (пластинчатое шелушение), мельчайшими (отрубевидное шелушение).
Корка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными, гнойными, кровянистыми. Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральными диатезами носят название молочного струпа.
Язва – глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо– и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.
Рубец – грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красный цвет, но со временем они бледнеют.
Изменения подкожно-жирового слоя можно выявить при помощи пальпации. Если подкожно-жировая клетчатка слишком плотная, то это склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя – склередема. Отеки могут быть на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка.
Отек определяется надавливанием на кожу, в результате чего образуется углубление, которое постепенно исчезает.
Определение тургора мягких тканей производится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча.
При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором.
Если у маленьких детей тургор тканей снижен, при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости. Такие изменения бывают при обезвоживании организма и гипотрофии.
Температуру кожи измеряют, обычно, при помощи градусника в подмышечной области, где она составляет (опять же в норме) 36,6 градусов. Длительность термометрии - не менее 10 минут. Иногда прибегают к измерению температуры в других местах (часто у новорождённых и грудных детей). При этом надо иметь в виду, что нормальная температура при измерении в ротовой полости выше на 0,5 градуса а в прямой кишке на 1,0 градуса. Длительность термометрии составляет не менее 5 минут.
Влажность кожи оценивают путём пальпации на симметричных участках. Кожные покровы доллжны быть нормальной влажности. При патологических состояниях организма может наблюдаться сухость кожи или её черезмерная увлажнённость.
Толщину оценивают, собирая кожу в складку двумя пальцами (не захватывая слоя подкожной клетчатки). Исследование проводят на брюшной стенке, над грудиной, на тыльной поверхности кистей и предплечий.
Об эластичности судят, наблюдая за расправлением кожной складки. В норме расправление происходит сразу же после отпускания складки.
Плотность кожи оценивается пальпаторно, в ходе проведения других исследований (в частности толщины и эластичности).
В норме кожа имеет следующие характеристики: кожные покровы целостны, имеют гладкую поверхность, среднюю толщину, умеренную плотность, и нормальную эластичность.
Подкожная клетчатка
Толщина
Выраженность подкожной клетчатки отражает адекватность питания. Поэтому, для оценки статуса питания, помимо прочих параметров, используют и оценку подкожно жирового слоя.
Для этого оценивают выраженность клетчатки при общем осмотре. Затем собирают складки в определённых точках, захватывая не только кожу, но и клетчатку. Советской школой традиционно исследовались следующие точки: на уровне пупка (кнаружи), у края грудины, под лопатками, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, в области щёк.
В настоящий момент оценка развития подкожной жировой клетчатки проводится по арифметической сумме толщины четырёх складок (по Brook):
- над musculus biceps
- над musculus triceps
- над musculus subscapularis
- над musculus suprailiaca
Измерение можно проводить линейкой, но лучше использовать специальный инструмент - колипер. Нормативы индивидуальны для возраста и пола и обычно приводятся в центильных таблицах.
Отёчность
Определение отёчности является обязательным при каждом проведении объективного обследования. Выраженные отёки, как правило, заметны ещё при осмотре. При этом, отёки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы локализуются преимущественной на нижних конечностях (стопы, голени, а у лежащих пациентов - крестец). При патологии почек отёки располагаются на лице. Косвенно о наличии отёков свидетельствуют глубокие следы от резинок и обуви.
Подтвердить наличие отёков (например при исследовании нижних конечностей) можно пальпаторно. Для этого указательным пальцем надавливают на внутреннюю сторону голени (примерно в её середине), а затем отнимают руку и проводят подушечками пальцев пальпирующей руки в месте надавливания. Если пальпаторно определяется ямка, значит, на голени имеется отёк.
Плотность
В норме подкожная жировая клетчатка не уплотнена. В патологических случаях иногда наблюдается её уплотнение (склерема), нередко в сочетании с отёчностью (склерэдема). Распространённость уплотнения может быть очень различной, и порой захватывает почти всю клетчатку.
Нередко пальпаторно удаётся выявить очаговое уплотнение подкожной клетчатки. Чаще всего, оно оказывается липомой (доброкачественная опухоль), но уплотнение представляет собой инфильтрат или опухолевый узёл.
При некоторых повреждениях дыхательных путей возможно возникновение эмфиземы кожи - накопление воздуха в подкожной клетчатке. Пальпация данной области всегда сопровождается крепитацией, по звуку напоминающей "скрип снега под ногами".
Состояние сосудов
Оценивается по данным осмотра и пальпации. При осмотре оценивают наличие извитых, расширенных вен. Пальпаторно исследуют ломкость сосудов, проверяя симптомы жгута, щипка и молоточковый симптом. В завершении исследуестя дермагрофизм.
Симптом жгута (Кончаловского-Румпель-Лееде) проверяют, сдавливая среднюю треть плеча жгутом (удобнее пользоваться манжетой аппарата для измерения давления). При этом необходимо прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока (должен сохраняться пульс ниже места сдавления). Через 5 минут манжету снимают и осматривают кожу предплечья. В норме петехиальных кровоизлияний не появляется (симптом отрицательный).
Симптом щипка - необходимо захватить двумя пальцами кожную складку (без клетчатки) и медленно повернуть её на 90 градусов, затем осмотреь кожу в области "щипка". Исследование выполняется обычно в области грудины. В норме геморрагий не появляется (симптом отрицательный).
Молоточковый симптом - перкуссионным молоточком наносят умеренной силы удары в области грудины (исследование не должно вызывать болезненности). В норме геморрагий не появляется (симптом отрицательный).
Дермографизм - реакция сосудов кожи на раздражение. Дермографизм, скорее, отражает состояние вегетативной нервной системы, нежели сосудов, однако обычно его изучают проводят именно при исследовании кожной системы, поэтому мы приводим его описание в данном разделе. Исследуют дермографизм путём проведения ручки перкуссионного молотка (в клинической практике чаще ногтя) в области грудины (наиболее удобная область). Через некоторой время по изменению окраски описывают характер дермографизма.
Оценивают его:
- цвет (белый / красный)
- стойкость (стойкий / не стойкий)
- распространённость (разлитой / не разлитой)
Дермографизм - весьма индивидуальный показатель, отражающий взаимодействие симпатической и парасимпатической систем. Он весьма лабилен с возрастом и в пубертате.
Придатки кожи
Пальпаторно, при исследрвании кожи оценивается симптом белого пятнаПри надавливании на ногтевое ложе, окраска изменяется на более бледную (белую). В норме, при прекращении давления цвет нормализуется за 1 - 2 секунды. Удлинение времени нормализации окраски является признаком патологии и называется "положительным симптомом белого пятна". При аортальной недостаточности, наблюдается пульсация белого пятна в центре ногтевого ложа (псевдокапилярный пульс Квинке).