ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК

А.С. ЛЮБОВ

СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

С примерами решений и фармакотерапевтическим справочником

по профессиональному модулю

«Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе»

Архангельск

2011 год

Рецензенты: Костеневич С.К. – заместитель главного врача по лечебной работе МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г.Архангельска, врач высшей квалификационной категории

Нечаева О.А. – преподаватель высшей квалификационной категории ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж»

Любов А.С. СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ с примерами решений и фармакотерапевтическим справочником по профессиональному модулю «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. – Архангельск, ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж», 2011.

Сборник задач предназначен для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к семинарско-практическим занятиям по профессиональному модулю «Неотложная помощь на догоспитальном этапе». В сборнике представлены задачи по каждой теме, изучаемых в указанных дисциплинах, а также даны примеры решений задач в виде алгоритмов действий, с обоснованием диагнозов и действий.

Сборник предназначен для студентов, обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело», а также может быть полезен практикующим фельдшерам, занимающихся оказанием скорой медицинской помощи.

Рассмотрено и одобрено на заседании ЦМК терапии.

Усл. печ. л.

Введение

На современном этапе развития здравоохранения заметно возросла роль специалистов со средним медицинским образованием. Основными местами работы фельдшеров являются учреждения первичной медико-санитарной помощи (здравпункты, медпункты, фельдшерско-акушерские пункты, амбулатории и поликлиники) и учреждения и подразделения скорой медицинской помощи. Однако где бы фельдшер ни работал, ему неизбежно придется столкнуться с пациентами, требующими экстренной медицинской помощи. В связи с тем, что фельдшер чаще всего работает самостоятельно, он должен принимать самостоятельные решения, для чего ему необходимы соответствующие знания и умения. Оказание экстренной медицинской помощи должно основываться, с одной стороны, на знании стандартов этого вида помощи, с другой стороны, невозможно всех лечить одинаково – каждый пациент требует индивидуальных лекарственных препаратов, дозировок и т.п. Поэтому фельдшеру необходимо клиническое мышление, которое приходит с опытом, в том числе при решении конкретных клинических ситуаций. В формировании клинического мышления, на основе решения конкретных ситуационных задач, приближенных к реальной клинической практике, и заключается цель создания настоящего сборника. Для контроля знаний в сборнике представлены эталоны ответов в виде алгоритмов действия с обоснованием диагнозов, соблюдением последовательности действий, расчетом доз, объемов, скоростей и выбором медицинского оборудования для конкретного пациента.

Основной целевой аудиторией для работы со сборником являются студенты старших курсов медицинских колледжей, обучающихся по специальности «лечебное дело». Сборник предназначен для самостоятельной внеаудиторной работы студентов.

Задача № 1

Вы прибыли по вызову к мужчине 62 лет с жалобами на жгучую боль за грудиной, которая продолжается в течение 45 минут. Мужчина пытался снять боль таблетками нитроглицерина, которые принимал 4 раза через каждые 15 минут, но боль не прошла, в связи с чем, он и обратился за скорой медицинской помощью. Ранее подобных приступов не замечал.

При сборе анамнеза выяснилось, что мужчина более 20 лет страдает гипертонической болезнью.

При объективном исследовании: мужчина возбужден, испытывает чувство страха смерти, нецензурно выражается, требуя скорейших ваших действий, кожные покровы бледные, на лбу холодный пот, тоны сердца приглушены, пульс 95 в минуту, ЧСС 95 в минуту, АД 160/100 мм рт.ст., ЧДД 22 в минуту.

Масса тела пациента 90 кг.

Сатурация: 94 %.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 95 в мин, ЭОС отклонена влево, сегмент ST на изолинии во всех отведениях, в грудных отведениях – R6>R5>R4>R3.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Перечислите медицинское оборудование, которое вам потребуется для диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.

4. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача №1 /решение/

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: нестабильная стенокардия. Гипертонический криз*.

ИБС: нестабильная впервые возникшая стенокардия. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, гипертонический криз, осложненный приступом нестабильной стенокардии**.

2. Признаки стенокардии: боль жгучего характера с локализацией за грудиной, отсутствие изменений на ЭКГ. Признаки нестабильности стенокардии: возникла впервые и продолжается более 30 минут, т.е. является прогрессирующей. Признаки гипертонической болезни: страдает более 20 лет, признаки II стадии: поражение органов-мишеней (ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка – R6>R5>R4>R3), признаки 2 степени: подъем АД до 160/100 мм рт.ст. Признаки криза: внезапный подъем АД, сопровождающийся кардиальной симптоматикой - тахикардия, боли за грудиной.

3. Электрокардиограф, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, тесты на маркеры некроза (МВ-КФК, миоглобин, тропонины).

4. Алгоритм действий:

· провести физикальный осмотр;

· определить SpO2;

· снять ЭКГ;

· обеспечить мониторинг сердечного ритма с помощью кардиомонитора, либо электрокардиографа и сатурации с помощью пульсоксиметра;

· провести кислородотерапию 50%-ной смесью со скоростью 4 л/мин (по формуле Дарбиняна: (Мтела:10+1):2 для 50%-го кислорода аппаратом КРИ-1 или КИ-5);

· «Нитроминт» 1 дозу сублингвально (с целью снижения нагрузки на миокард);

· Анаприлин 20 мг сублингвально (с целью снижения АД, т.к. давление не очень высокое, то достаточно 20 мг);

· Ацетилсалициловую кислоту 250 мг сублингвально, разжевать и рассосать (с целью уменьшения агрегации тромбоцитов);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· провести забор венозной крови для проведения теста на маркеры некроза;

· Морфин 1% раствор 1 мл развести в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно дробно по 7 мл в 3 приема до полного купирования болевого синдрома (с целью купирования болевого синдрома, т.к. нитропрепараты не дают эффекта);

· Гепарин 0,8 мл (4000 ЕД) в разведении 4 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно (с целью уменьшения тромбообразования в коронарных артериях);

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в кардиореанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 2

Вы приехали на вызов по поводу «чувства нехватки воздуха» к женщине 70 лет. Пациентка жалуется на чувство нехватки воздуха, усиливающееся в положении лежа.

Из анамнеза выяснилось, что более 15 лет страдает гипертонической болезнью, 4 года назад перенесла острый инфаркт миокарда, после чего возникают приступы аритмии.

При объективном исследовании: положение полусидячее на кровати, возбуждена, кожные покровы бледные, акроцианоз, ЧДД 28 в мин, пульс 100 в мин, аритмичен, ЧСС 110 в мин, АД 140/90 мм рт.ст., при аускультации дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, тоны сердца приглушены, аритмичны.

Масса тела пациентки 60 кг.

Сатурация: 82 %.

ЭКГ: ритм несинусовый, неправильный, ЧСС 110 в мин, ЭОС отклонена влево, зубец Р уширен в 3-ем стандартном отведении, волны фибрилляции предсердий. Данных за острую коронарную патологию нет.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Назовите причину развившегося состояния.

4. Перечислите медицинское оборудование, которое вам потребуется для диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 2 /решение/

1. Синдром острой сердечной недостаточности: сердечная астма. Синдром острой дыхательной недостаточности умеренной степени тяжести. Приступ мерцательной аритмии.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Острая сердечная недостаточность: интерстициальный отек легких. Острая вторичная паренхиматозная дыхательная недостаточность умеренной степени тяжести. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма: пароксизм. Гипертоническая болезнь III стадии.

2. Признаки сердечной астмы: полусидячее положение, возбуждение, бледность и акроцианоз кожи, тахипноэ, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких.

Признаки мерцательной аритмии: данные анамнеза и ЭКГ-признаки: ритм несинусовый, неправильный с частотой 110 в мин и волнами фибрилляции.

Признаки гипертонической болезни: данные анамнеза, уровень АД 140/90 мм рт.ст., признаки III стадии: наличие осложнений – перенесенный инфаркт миокарда.

3. Причина сердечной астмы – пароксизм мерцательной аритмии.

4. Электрокардиограф, пульсоксиметр, кислородный ингалятор.

5. Алгоритм действий:

· придать сидячее положение со спущенными вниз ногами (с целью уменьшения притока крови в малый круг кровообращения за счет депонирования крови в сосудах нижних конечностей);

· провести физикальный осмотр;

· определить SpO2;

· снять ЭКГ;

· «Нитроминт» 1 дозу сублингвально каждые 10-15 мин до полного купирования приступа (с целью уменьшения нагрузки на сердце и разгрузки малого круга кровообращения);

· Ацетилсалициловую кислоту 250 мг сублингвально, разжевать и рассосать (с целью уменьшения агрегации тромбоцитов и образования тромбов в предсердиях);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· Фуросемид (Лазикс) 40 мг внутривенно струйно (с целью разгрузки малого круга кровообращения);

· Кордарон 6 мл (300 мг) в разведение до 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно в течение 20 мин (с целью восстановления нормального сердечного ритма);

· Гепарин 0,8 мл (4000 ЕД) в разведении 4 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно (с целью уменьшения тромбообразования в предсердиях);

· при купировании приступа сердечной астмы оставить дома, дать советы: не ложиться в течение 1-2 часов, ограничить прием жидкости и исключить на время употребление поваренной соли, обратиться к лечащему врачу для коррекции базисной терапии;

· при не купирующемся приступе или утяжелении состояния – переноска в положении сидя на носилках или на стуле в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в кардиореанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 3

К Вам на медпункт обратился пациент 56 лет с жалобами на сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке, которое продолжается на протяжении 3-х дней.

Из анамнеза выяснилось, что пациент за медицинской помощью ранее не обращался, у врачей не наблюдался. Злоупотребляет алкоголем в течение 30 лет.

При объективном исследовании: положение свободное, кожные покровы обычной окраски, капли холодного пота на лбу. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД 19 в мин, тоны сердца аритмичные, ЧСС 130 в мин. Пульс неритмичный с частотой 120 в мин.

Вес пациента: 72 кг.

Сатурация: 97 %.

ЭКГ: ритм несинусовый, неправильный, частота 130 в мин, ЭОС не отклонена, волны фибрилляции предсердий, депрессия сегмента ST 1 мм в отведениях V1-V3.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

4. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 3 /решение/

1. Затянувшийся приступ мерцательной аритмии.

Мерцательная аритмия, пароксизмальная тахисистолическая форма, затянувшийся пароксизм.

2. Признаки мерцательной аритмии: ЭКГ-признаки: ритм несинусовый, неправильный с частотой 120 в мин и волнами фибрилляции. Депрессия сегмента ST вызвана ишемией вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде за счет тахисистолии.

Признаки затянувшегося приступа: продолжительность сердцебиения более 48 часов.

3. Электрокардиограф, пульсоксиметр.

4. Алгоритм действий:

· провести физикальный осмотр;

· определить SpO2;

· снять ЭКГ;

· Ацетилсалициловую кислоту 250 мг (1/2 таблетки) сублингвально, разжевать и рассосать (с целью уменьшения агрегации тромбоцитов и образования тромбов в предсердиях);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· Верапамил 0,25% раствор 2 мл в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно медленно (с целью урежения ЧСС. Восстанавливать ритм при затянувшемся более 48 часов пароксизме на догоспитальном этапе противопоказано из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений);

· транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в приемное отделение ЦРБ, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 4

К вам, фельдшеру здравпункта аэропорта, обратился мужчина 50 лет с жалобами на давящую боль за грудиной, слабость и головокружение, возникшие примерно 1,5 часа назад во время полета в самолете.

При объективном исследовании: вялый, заторможен, испытывает чувство страха смерти, кожные покровы цианотичные с землистым оттенком, пульс на периферических артериях не определяется, ЧСС 110 в мин, АД 40/0 мм рт.ст., ЧДД 25 в мин. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены.

Масса тела пациента 96 кг.

Сатурация: 84 %.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 110 в мин, ЭОС отклонена влево, отрицательные зубцы Т и элевация (подъем) сегмента ST в отведениях III, aVF, V1, V2.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

4. Составьте алгоритм ваших действий

Задача № 4 /решение/

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Синдром острой сердечной недостаточности: кардиогенный шок тяжелой степени. Синдром острой дыхательной недостаточности умеренной степени тяжести.

ИБС: острый нетрансмуральный задне-перегородочный инфаркт миокарда, осложненный истинным кардиогенным шоком III степени тяжести, вторичной вентиляционной дыхательной недостаточностью умеренной степени тяжести.

2. Признаки инфаркта миокарда: боль в груди давящего характера с локализацией за грудиной, продолжающаяся более 30 минут, ЭКГ-картина: элевация (подъем) сегмента ST. Признаки задне-перегородочного инфаркта: элевация сегмента ST в отведениях III, aVF (задняя стенка), V1, V2 (перегородка). Признаки кардиогенного шока: слабость и головокружение, вялость, заторможенность, чувство страха смерти, цианоз кожи с землистым оттенком, отсутствие пульса на периферических артериях, тахикардия, выраженная артериальная гипотензия, тахипноэ, приглушение сердечных тонов, возникшие на фоне инфаркта миокарда, ШИ – 2,7.

3. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, тесты на маркеры некроза (МВ-КФК, миоглобин, тропонины), малый реанимационный набор, противошоковый набор.

4. Алгоритм действий:

· придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом;

· провести физикальный осмотр;

· определить SpO2;

· провести кислородотерапию 50%-ной смесью со скоростью 5 л/мин (по формуле Дарбиняна: (Мтела:10+1):2 для 50%-го кислорода аппаратом КРИ-1);

· катетеризировать 2 периферические вены катетерами зеленого/серого цвета (так как требуется одновременное введение инфузионных растворов и вазопрессоров);

· провести забор венозной крови для проведения теста на маркеры некроза;

· инфузия изотонического раствора хлорида натрия 250 мл внутривенно струйно за 1-2 минуты (с целью увеличения ОЦК. Введения коллоидов не требуется, т.к. гиповолемия относительная);

· снять ЭКГ;

· контроль АД и ЧСС;

· при подъеме систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. и более продолжить инфузию изотонического раствора хлорида натрия 250 мл капельно со скоростью 20-40 капель в мин (при стабилизации АД большая скорость инфузии не требуются);

· при значении систолического АД менее 90 мм рт.ст. во вторую вену 5 мл 4%-го раствора Дофамина (200 мг) в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия капельно со скоростью 5-10-15-20 капель в мин (с целью повышения сосудистого тонуса и увеличения сократительной функции миокарда);

· Клопидогрел (Плавикс) 4 таблетки (300 мг) внутрь (с целью уменьшения агрегации тромбоцитов в коронарных артериях);

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в сосудистый центр или в кардиореанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 5

Вы прибыли на вызов к женщине 32 лет по поводу «сильное сердцебиение». Пациентка жалуется, что 30 мин назад развился приступ сильного сердцебиения с частотой пульса 190 в мин, сопровождающийся головокружением и потемнением в глазах при переходе в вертикальное положение.

При сборе анамнеза выяснилось, что подобный приступ случался 3 месяца назад, длился около 10 мин, после чего внезапно прекратился, в связи с чем, женщина за медицинской помощью не обращалась. По поводу сердечно-сосудистой патологии пациентка ранее не обследовалась и не лечилась.

При объективном исследовании: положение – лежа в кровати, при переходе в положение сидя возникает головокружение. Кожные покровы бледноваты. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД 22 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 200 в мин. Пульс при пальпации ритмичный, слабого наполнения с частотой 180 в мин. АД 100/60 мм рт.ст.

Масса тела пациентки: 50 кг.

Сатурация: 96 %.

ЭКГ: ритм несинусовый, правильный с частотой 200 в мин, комплекс QRS неизменен, депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях III, aVF, V1-V4.

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Объясните причину головокружений при переходе в вертикальное положение.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 5 /решение/

1. Впервые возникшая пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2. Признаки пароксизмальной аритмии: субъективное ощущение сильного сердцебиения, частота пульса более 160 в мин, ЭКГ-признаки: ритм несинусовый, но правильный с выраженной тахикардией (депрессия сегмента ST вызвана ишемией вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде за счет тахикардии); дефицит пульса, т.к. не каждое сердечное сокращение сопровождается пульсовой волной из-за дефицита сердечного выброса.

3. Из-за огромной частоты сердечных сокращений не все сердечные сокращения сопровождаются достаточным объемом выбрасываемой крови, что приводит к развитию сердечной недостаточности и нарушению доставки крови к органам и тканям, в том числе к головному мозгу, в связи с чем, и происходит потеря сознания.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, реанимационный набор.

5. Алгоритм действий:

· придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (с целью повысить мозговой кровоток);

· провести физикальный осмотр;

· определить SpO2;

· снять ЭКГ;

· провести кислородотерапию 50%-ной смесью со скоростью 3 л/мин (по формуле Дарбиняна: (Мтела:10+1):2 для 50%-го кислорода аппаратом КРИ-1 или КИ-5);

· применить «вагусные приемы»: попросить пациентку набрать полные легкие воздуха, задержать дыхание и сильно натужиться, направив давление на диафрагму; надавить на глазные яблоки; провести массаж каротидных синусов (с целью стимуляции парасимпатической нервной системы);

· при неэффективности вагусных приемов – катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· выбрать лекарственный препарат для купирования пароксизма:

- верапамил 0,25% 4 мл (10 мг) в разведении в разведении 16 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно до купирования приступа. При неэффективности повторить введение препарата через 30 мин;

- кордарон 5 мл (250 мг) в разведении в разведении 15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно медленно. Эффект наступает в течение 15-30 мин после введения (расчет дозы: 5мг*50кг=250мг);

- АТФ 1% раствор 1 мл (10 мг) без разведения внутривенно болюсом за 1-3 сек под контролем сердечного ритма, так как препарат вызывает кратковременную асистолию. При отсутствии эффекта через 5 мин повторить введение препарата в дозе 2 мл (20 мг). При отсутствии эффекта выбрать другой вышеперечисленный препарат.

· при настойчивом отказе от госпитализации оставить дома, дать советы: соблюсти постельный режим в течение 1-2 часов, не откладывая обратиться к участковому терапевту для обследования и выбора метода лечения, обучить вагусным приемам.

Задача № 6

Вы, прибыли на вызов к пациенту 76 лет по поводу «задыхается». Войдя в квартиру, вы с порога услышали дистанционные влажные хрипы.

При сборе анамнеза выяснилось, что пациент перенес 2 инфаркта миокарда (3 и 7 лет назад), состоит на диспансерном учете у кардиолога по поводу гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Инвалид 2 группы. Сегодняшний приступ удушья возник после ссоры с сыном.

При объективном исследовании: положение пациента сидячее, со спущенными с кровати ногами, на ногах небольшая пастозность, возбужден, испытывает «страх смерти», кожные покровы цианотичные, одышка смешанного типа, пульс 105 в мин, ЧСС 105 в мин, АД 200/160 мм рт.ст., ЧДД 46 в мин. При аускультации дыхание жесткое, влажные разнокалиберные хрипы над всеми легкими, акцент 2-го тона на аорте.

Масса тела пациента: 60 кг.

Сатурация: 72 %.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 105 в мин, ЭОС отклонена влево, зубец R6>R5>R4>R3. Данных за острую коронарную патологию нет.

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Объясните, что послужило причиной развития приступа удушья.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 6 /решение/

1. Синдром острой сердечной недостаточности: отек легких. Синдром острой дыхательной недостаточности тяжелой степени тяжести. Гипертонический криз.

ИБС: постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, гипертонический криз, осложненный острой сердечной недостаточностью в форме альвеолярного отека легких и острой вторичной паренхиматозной дыхательной недостаточностью тяжелой степени.

2. Признаки хронической сердечной недостаточности и постинфарктного кардиосклероза: перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе, состоит на учете у кардиолога. Признаки отека легких: вынужденное положение, возбуждение, чувство «страха смерти», генерализованный цианоз, одышка смешанного типа, выраженное тахипноэ, влажные разнокалиберные хрипы над всеми легкими, тахикардия, выраженная артериальная гипертензия. Признаки гипертонического криза: внезапный подъем артериального давления до высоких цифр после психо-эмоциональной нагрузки.

3. Причиной развития приступа удушья послужила острая сердечная недостаточность, развившаяся на фоне резкого подъема артериального давления в результате психо-эмоционального стресса.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, аппарат ИВЛ/ВВЛ, реанимационный набор.

5. Алгоритм действий:

· придать сидячее положение со спущенными вниз ногами (с целью уменьшения притока крови в малый круг кровообращения);

· определить SpO2;

· провести кислородотерапию 100%-ной смесью со скоростью 7 л/мин (по формуле Дарбиняна: Мтела:10+1 для 100%-го кислорода аппаратом КРИ-1);

· провести физикальный осмотр;

· снять ЭКГ;

· «Нитроминт» 1-2 дозы сублингвально каждые 10-15 мин до полного купирования приступа, либо «Перлинганит» 10 мл (0,01% раствор Нитроглицерина) разведении 150 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 20-30 кап/мин под контролем АД (с целью снижения нагрузки на миокард за счет снижения периферического сосудистого сопротивления);

· Анаприлин 40 мг сублингвально (с целью снижения АД и уменьшения тахикардии);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета (больших объемов инфузий не ожидается, поэтому достаточно катетера розового цвета);

· Фуросемид (Лазикс) 60 мг внутривенно струйно (с целью уменьшения объема крови в малом круге кровообращения);

· Морфин 1% раствор 1 мл развести в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно дробно по 7 мл в 3 приема до полного купирования болевого синдрома до уменьшения тахипноэ на уровне 20-30 в мин (с целью уменьшения тахипноэ за счет использования побочного эффекта препарата – угнетения дыхательного центра);

· при купировании приступа отека легких оставить дома, дать советы: не ложиться в течение 1-2 часов, ограничить прием жидкости и исключить на время употребление поваренной соли, вызвать лечащего врача для коррекции базисной терапии;

· при не купирующемся приступе или утяжелении состояния – переноска в положении сидя на кресле-носилках или на стуле в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в кардиореанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 7

Вы приехали на вызов в учреждение по поводу «сотрудник потерял сознание» к мужчине 37 лет. Встретившая Вас коллега пациента сообщила, что, войдя в его кабинет, обнаружила его в бессознательном состоянии, хотя 20 минут перед этим он был в сознании. Также она сообщила, что мужчина страдает каким-то хроническим заболеванием, вроде как, камни в желчном пузыре, и старается не употреблять сладкого и жирного.

При объективном осмотре: сознание отсутствует. На громкий окрик не реагирует. Кожа бледная и влажная, в выдыхаемом воздухе определяется запах алкоголя. Мышечный тонус повышен. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин, тоны сердца ясные, ЧСС 60 в мин. Пульс при пальпации ритмичный, хорошего наполнения, с частотой 60 в мин.

На передней брюшной стенке и в области локтевых сгибов видны следы от инъекций.

На пальпацию живота реагирует целенаправленным движением руки к месту пальпации. Пальпируется плотное резко болезненное образование в правом подреберье.

Масса тела пациента: 72 кг.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Перечислите дополнительное оборудование, которое вам потребуется для диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 7 /решение/

1. Гипогликемическая кома. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Сахарный диабет, инсулинозависимый тип, гипогликемическая кома I степени. Хронический калькулезный холецистит, обострение.

2. Признаки сахарного диабета: хроническое заболевание, требующее соблюдения гипогликемической диеты в анамнезе, следы от инъекций на передней брюшной стенке. Признаки инсулинозависимого типа: следы от инъекций на передней брюшной стенке. Признаки комы I степени: отсутствие открывания глаз и словесного ответа, несмотря на воздействие сильных раздражителей (2 балла по шкале Глазго), двигательная реакция на болевой раздражитель с локализацией источника боли (5 баллов по шкале Глазго), итого 7 баллов. Признаки гипогликемии: быстрое развитие, бледная и влажная кожа, мышечный гипертонус. Признаки хронического калькулезного холецистита: данные анамнеза, плотное болезненное при пальпации образование в правом подреберье.

3. Гипергликемическая кома, алкогольная кома, наркотическая кома, мозговая кома, травматическая кома.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, глюкометр, тест-полоски для определения кетонурии, тест-полоски для определения психоактивных веществ в моче, тест-полоски для определения этанола в слюне, реанимационный набор, токсикологический набор.

5. Алгоритм действий:

· придать горизонтальное положение;

· определить SpO2 (с целью выявления дыхательной недостаточности);

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· провести глюкозометрию (с целью уточнения вида комы);

· выполнить тест на этанол в слюне (с целью исключения алкогольной комы);

· снять ЭКГ (с целью исключения церебральной формы острого инфаркта миокарда);

· провести забор мочи уретральным катетером (с целью проведения тест-исследования мочи);

· выполнить тесты на кетоновые тела и психоактивные вещества в моче (с целью исключения кетоацидотической и наркотической ком);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· 2% раствор Тиамина хлорид 5 мл в разведении 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно (с целью улучшения поступления глюкозы в клетки головного мозга);

· 40% раствора глюкозы 20 мл внутривенно струйно (с целью купирования гипогликемии);

· оценить степень угнетения сознания по шкале Глазго;

· при купировании комы госпитализировать в стационар, располагающий хирургическим отделением;

· при сохранении комы – 40% раствора глюкозы 40 мл внутривенно струйно;

· оценить степень угнетения сознания по шкале Глазго;

· при сохранении комы – 40% раствора глюкозы 40 мл внутривенно струйно;

· оценить степень угнетения сознания по шкале Глазго;

· при сохранении комы – раствор дексаметазона 1 мл (4 мг) в 20 % растворе глюкозы 250 мл внутривенно капельно со скоростью 60 кап/мин (с целью уменьшения отека головного мозга и купирования гипогликемии);

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в реанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 8

Вы прибыли на вызов по поводу «в подъезде между 1-м и 2-м этажами лежит девушка без сознания» к женщине на вид 30 лет. Из встречающих никого нет.

При объективном осмотре: сознание отсутствует, на громкие вопросы и уколы иглой не реагирует. Изо рта запах алкоголя. Генерализованный цианоз кожных покровов. Дыхание храпящее, при аускультации выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы над главными бронхами, ЧДД 8 в мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 61 в мин. Пульс при пальпации удовлетворительного наполнения с частотой 61 в мин, АД 95/60 мм рт.ст.

При местном осмотре: в затылочной области головы пальпируется подкожная гематома размером 6х4 см.

Масса тела пациентки: 50 кг.

Сатурация: 72 %.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 8 /решение/

1. Закрытая черепно-мозговая травма, мозговая кома III степени. Синдром острой дыхательной недостаточности тяжелой степени.

Закрытая черепно-мозговая травма: перелом костей затылочной области (?), подкожная гематома затылочной области головы. Травматическая церебральная кома III степени тяжести, осложненная острой вторичной вентиляционной дыхательной недостаточностью тяжелой степени.

2. Признаки ЗЧМТ: подкожная гематома на голове, отсутствие сознания. Признаки мозговой комы: стойкое отсутствие сознания, храпящее дыхание. Признаки комы III степени: отсутствие открывания глаз и словесного ответа (2 балла по шкале Глазго), отсутствие двигательной реакции на болевые раздражители (1 балл по шкале Глазго). Итого 3 балла – атоническая кома. Признаки ОДН: брадипноэ, генерализованный цианоз, сатурация 72%.

3. С мозговой комой при инсульте, с гипоксемической комой, с алкогольной комой, с наркотической комой.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, глюкометр, аппарат ИВЛ, тест-полоски для определения кетонурии, тест-полоски для определения психоактивных веществ в моче, тест-полоски для определения этанола в слюне, реанимационный набор, токсикологический набор.

5. Алгоритм действий

· придать горизонтальное положение;

· оценить степень угнетения сознания по шкале Глазго;

· определить SpO2 (с целью выявления дыхательной недостаточности);

· провести санацию дыхательных путей электроотсасывателем (с целью обеспечения свободной проходимости дыхательных путей);

· поставить ларингеальную трубку или пищеводно-трахеальную трубку (с целью обеспечения свободной проходимости дыхательных путей);

· провести аускультативный контроль дыхания (с целью удостоверения в правильности постановки трубки);

· перевести пациента на вспомогательную вентиляцию легких дыхательным мешком или аппаратом «АИВЛп – 2/20 «ТМТ» в режиме: пауза – 4 сек, t вдоха – 1 сек, МОВ – 6 л/мин, концентрация кислорода 100 %;

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· снять ЭКГ (с целью исключения церебральной формы острого инфаркта миокарда);

· провести глюкозометрию (с целью исключения гликемических ком);

· выполнить тест на этанол в слюне (с целью исключения алкогольной комы);

· провести забор мочи уретральным катетером (с целью проведения тест-исследований мочи);

· выполнить тест на психоактивные вещества моче (с целью исключения наркотической комы);

· выполнить тест на кетоновые тела в моче (с целью исключения кетоацидотической комы);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 9

Вы прибыли на вызов к женщине 48 лет по поводу «высокое давление». Пациентка жалуется на то, что весь день чувствовала себя «неважно» - беспокоит головная боль и тошнота. Вернувшись с работы, обнаружила подъем артериального давления до 200/110 мм рт.ст. в течение 40 мин.

При сборе анамнеза выяснилось, что женщина в течение 20 лет страдает артериальной гипертонией, по поводу чего получает лечение, но таблетки принимает не постоянно, недельными курсами при повышении АД, В течение месяца таблеток не принимала. Привычный уровень АД 140/90 мм рт.ст.

При объективном осмотре: вялая, лежит на диване, гиперемия лица, выраженный тремор. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте, ЧСС 84 в мин. Пульс при пальпации напряжен с частотой 84 в мин. АД 210/110 мм рт.ст.

Масса тела пациентки: 87 кг.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, с частотой 84 в мин, ЭОС отклонена влево, сегмент ST на изолинии во всех отведениях, в грудных отведениях зубец R6>R5>R4.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Перечислите дополнительное оборудование, которое вам потребуется для диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.

4. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 9 /решение/

1. Гипертонический криз.

Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, гипертонический криз.

2. Признаки гипертонической болезни: страдает заболеванием более 20 лет, привычный уровень АД 140/90 мм рт.ст. Признаки II стадии заболевания: продолжительность заболевания, поражение органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-признаки: отклонение электрической оси влево и R6>R5>R4). Признаки 3 степени заболевания: подъемы АД выше 180/90 мм рт.ст. Признаки гипертонического криза: внезапный подъем АД, высокий уровень АД, наличие церебральных (головная боль и тошнота) и вегетативных (тремор) признаков.

3. Электрокардиограф.

4. Алгоритм действий:

· провести физикальный осмотр;

· снять ЭКГ;

· Энап 1 мл (1,25 мг) в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно медленно (с целью снижения АД – при отсутствии тахикардии группа ингибиторов АПФ является наиболее предпочтительной);

· при купировании криза – оставить дома, дать советы: соблюсти постельный режим в течение 2 часов, ограничить прием жидкости и исключить на время употребление поваренной соли, обратиться к лечащему врачу для коррекции базисной терапии, провести профилактическую беседу о важности ежедневного приема гипотензивных препаратов.

Задача № 10

Вы прибыли на вызов к женщине 32 лет по поводу «потеряла сознание».По прибытию на место вызова вы обнаружили женщину, которая при походе в туалет, внезапно потеряла сознание. Придя в сознание, дошла до туалета и обнаружила кровотечение из половых путей алой кровью. Пациентка указывает на задержку менструаций в течение 4 недель, но по данному поводу никуда не обращалась.

Объективные показатели: сознание на уровне оглушенности, положение лежачее, цвет кожи бледный, дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Пульс 90 в мин, слабого наполнения, ЧСС 95 в мин, тоны сердца приглушены, АД 90/60 мм рт.ст.

При пальпации живот мягкий безболезненный.

Масса тела пациентки: 58 кг.

Сатурация: 92 %.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с частотой 95 в мин, ЭОС не отклонена, сегмент ST на изолинии во всех отведениях.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Рассчитайте шоковый индекс.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 10 /решение/

1. Маточное кровотечение, синдром острой кровопотери 2 степени.

Беременность 4-5 нед, самопроизвольный аборт в ходу, маточное кровотечение, геморрагический шок 1 степ.

2. Признаки беременности: задержка менструаций более 4 недель. Признаки самопроизвольного аборта: кровотечение из половых путей на фоне предполагаемой беременности. Признаки геморрагического шока I степени: угнетение сознания, бледный цвет кожи, тахикардия, ослабление пульса, артериальная гипотензия, ШИ – 1,0.

3. Шоковый индекс: Ps/САД = 90/90 = 1,0.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, противошоковый набор.

5. Алгоритм действий:

· придать положение лежа с приподнятым ножным концом (с целью улучшения кровоснабжения головного мозга);

· определить SpO2 (с целью выявления дыхательной недостаточности);

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· снять ЭКГ (с целью исключения абдоминальной формы острого инфаркта миокарда);

· положить «холод» на живот, используя доступные подручные средства (с целью уменьшения кровопотери);

· катетеризировать одну вену зеленым катетером (с целью обеспечения скорости инфузии 50-100 мл/мин);

· «Инфукол» 500 мл внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин (с целью быстрого восполнения ОЦК – коллоидный раствор из группы гидроксиэтилкрахмалов. Формула расчета: в 2 раза меньше объема кровопотери, которую определяем по шоковому индексу, который составил 1,0);

· «Стерофундин» 500 мл внутривенно струйно со скоростью 100 мл/мин до стабилизации САД не менее 90 мм рт. ст. (с целью восполнения ОЦК и тканевой жидкости – сбалансированный кристаллоидный раствор. Формула расчета: при шоке I степени соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1);

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в стационар, располагающий хирургической (гинекологической) помощью, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 11

Вы прибыли на вызов к мужчине 57 лет по поводу «боль в груди». Пациент предъявляет жалобы на давящую боль за грудиной, продолжающуюся в течение 40 минут.

Из анамнеза выяснилось, что у пациента ранее подобных приступов не отмечалось. По поводу заболеваний сердца не лечился, но сдавал кровь на холестерин, который оказался повышенным.

Во время регистрации ЭКГ мужчина внезапно захрапел, развились тонические судороги.

ЭКГ: ритм синусовый, неправильный, с частотой 97 в мин, преждевременные деформированные комплексы QRS, наслаивающиеся на зубцы Т предыдущих комплексов, отрицательный зубец Т и элевация (подъем) сегмента ST в отведениях III, aVL, V4-V5. Внезапно ритм сменился на несинусовый, неправильный с крупными беспорядочными волнами фибрилляции.

Масса тела пациента: 90 кг.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Объясните, что послужило причиной смены ритма на ЭКГ.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 11 /решение/

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Клиническая смерть.

Острый задне-перегородочный инфаркт миокарда, осложненный ранней желудочковой экстрасистолией и острой остановкой кровообращения: фибрилляцией желудочков.

2. Признаки инфаркта миокарда: боль давящего характера с локализацией за грудиной продолжительностью более 30 мин, ЭКГ-признаки: подъем сегмента ST в 4-х отведениях. Признаки задне-перегородочного инфаркта: элевация ST в отведениях III, aVL, V4-V5. Признаки остановки кровообращения: потеря сознания, храпящее дыхание, судорожный припадок, крупные волны фибрилляции на ЭКГ.

3. Причиной развития фибрилляции желудочков послужили ранние желудочковые экстрасистолы.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, лицевая маска с клапаном, либо маски «ключ жизни» или «поцелуй жизни», пульсоксиметр, кислородный ингалятор, реанимационный набор, аппарат ИВЛ.

5. Алгоритм действий:

· отправить окружающих в автомобиль за медицинским оборудованием;

· стащить пациента на пол;

· обеспечить проходимость дыхательных путей: тройной прием Сафара, туалет ротовой полости и глотки;

· начать непрямой массаж сердца в количестве 30 компрессий;

· провести ИВЛ методом «рот в рот» с использованием защитных средств («ключ жизни», «поцелуй жизни»), либо лицевой маски с клапаном;

· при появлении дефибриллятора и реанимационной укладки – оценить сердечный ритм:

а) в случае асистолии – продолжить базовую СЛР и медикаментозную терапию;

б) в случае фибрилляции или желудочковой тахикардии – провести дефибрилляцию с мощностью разряда 200 Дж – при использовании бифазного, либо 360 Дж – в случае использования монофазного дефибриллятора (с целью восстановления нормального сердечного ритма);

· провести комплекс базовой СЛР и вновь оценить ритм сердца;

· при продолжающейся фибрилляции чередовать дефибрилляцию с базовой СЛР;

· провести постановку ларингеальной или пищеводно-трахеальной трубки «Combitub»;

· перевести на ИВЛ дыхательным мешком, либо аппаратом «АИВЛп – 2/20 «ТМТ» в режимах: МОВ – 10 л/мин (по формуле Дарбиняна: Мтела:10+1), концентрация кислорода – 100 % (показание – остро возникшая гипоксия), ЧД – 20 в мин.

· обеспечить мониторинг сердечного ритма с помощью кардиомонитора (самостоятельного, либо встроенного в дефибриллятор);

· катетеризировать периферическую вену зеленым катетером (с целью обеспечения венозного доступа и возможности проведения инфузионной терапии);

· Адреналин 0,1% по 1 мл в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно каждые 3 минуты;

· при сохраняющейся фибрилляции – Кордарон 450 мг в разведении 20 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно;

· при восстановлении ритма – оценить пульс на сонных артериях и дыхание.

· при восстановлении пульса и дыхания – провести измерение АД и при необходимости начать инфузионную и вазопрессорную терапию (с целью повышения АД до уровня не менее 90 мм рт.ст.):

· изотонический раствор хлорида натрия 250 мл внутривенно струйно;

· 4% раствор дофамина 5 мл в разведении 150 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 5-10-15-20 кап в мин;

· продолжить ИВЛ мешком или аппаратом;

· после стабилизации гемодинамических показателей – переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в кардиореанимационное отделение минуя приемное отделение, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 12

Вы прибыли на вызов к женщине 56 лет по поводу «не могут разбудить». Вас встретила племянница пациентки, которая сообщила, что пришла навестить тетю и застала ее в спящем состоянии. Попытки разбудить были неудачны.

При сборе анамнеза вы выяснили, что 3 дня назад, когда племянница навещала пациентку, та была в сознании, но жаловалась на плохое самочувствие. Племянница заметила, что она была «вялой» и весь день лежала. Кроме того, пациентка жаловалась, что все время хочет пить.

При объективном осмотре: в сознание не приходит при громком окрике, при уколе иглой беспорядочно шевелит руками. Кожа сухая, горячая. Глазные яблоки мягкие при пальпации. Дыхание шумное, глубокое, ЧДД 20 в мин. Изо рта запах ацетона. При аускультации дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 85 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения с частотой 85 в мин.

При осмотре постели Вы заметили, что все простыни насквозь мокрые.

Масса тела пациентки: 110 кг.

Сатурация: 95 %.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с частотой 85 в мин. ЭОС отклонена влево. Сегмент ST на изолинии во всех отведениях. В грудных отведениях зубец R6>R5>R4

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Определите тип дыхания у пациентки. Какие еще патологические типы дыхания Вы знаете?

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 12 /решение/

1. Гипергликемическая кома.

Сахарный диабет, инсулинонезависимый тип, гипергликемическая кома II степени.

2. Признаки сахарного диабета: много потребляет жидкости (со слов племянницы), много мочится (мокрые насквозь простыни). Признаки инсулинонезависимого типа: возраст, отсутствуют следы от инъекций (при инсулинозависимом типе пациентка без инсулина до такого возраста не дожила бы). Признаки комы I степени: отсутствие открывания глаз и словесного ответа, несмотря на воздействие сильных раздражителей (2 балла по шкале Глазго), двигательная реакция на болевой раздражитель без локализации источника боли (4 балла по шкале Глазго), итого 6 баллов. Признаки гипергликемии: постепенное развитие комы, сухая и горячая кожа, мягкие глазные яблоки, дыхание Куссмауля.

3. Гипогликемическая кома, наркотическая кома, мозговая кома, травматическая кома.

5. Алгоритм действий:

· придать горизонтальное положение;

· определить SpO2 (с целью выявления дыхательной недостаточности);

· поставить воздуховод (с целью обеспечения свободной проходимости дыхательных путей);

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· оценить степень угнетения сознания по шкале Глазго;

· провести глюкозометрию (с целью подтверждения гипергликемии и исключения других видов ком);

· выполнить тест на этанол в слюне (с целью исключения алкогольной комы);

· снять ЭКГ (с целью исключения церебральной формы острого инфаркта миокарда);

· провести кислородотерапию 50%-ной смесью со скоростью 6 л/мин (по формуле Дарбиняна: (Мтела:10+1):2 для 50%-го кислорода аппаратом КРИ-1);

· провести забор мочи уретральным катетером (с целью проведения тест-исследований мочи);

· выполнить тесты на кетоновые тела и психоактивные вещества в моче (с целью исключения наркотической комы);

· катетеризировать периферическую вену катетером розового цвета;

· изотонический раствор хлорида натрия 1000 мл внутривенно струйно (с целью снижения концентрации глюкозы в крови);

Задача № 13

Вы прибыли на вызов к мужчине 48 лет по поводу «боли в животе».

При сборе жалоб и анамнеза Вы выяснили, что пациент страдает язвенной болезнью желудка. Накануне он злоупотреблял алкоголем. Сегодня внезапно возникла «кинжальная» боль в эпигастрии, тошнота, головокружение и «мушки перед глазами», после чего произошла рвота «кофейной гущей».

При объективном осмотре: сознание на уровне оглушенности, вялый, положение лежачее, цвет кожи бледный с акроцианозом, дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Пульс 100 в мин, слабого наполнения, ЧСС 100 в мин, тоны сердца приглушены, АД 60/40 мм рт. ст.

При пальпации живота: резкая болезненность в эпигастральной области при поверхностной пальпации, живот резко напряжен, из-за боли глубокая пальпация не удается.

В стоящем рядом с кроватью тазу лужа крови примерным объемом около 1,5 литров.

Масса тела пациента: 67 кг.

Сатурация: 91 %.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Рассчитайте шоковый индекс.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 13 /решение/

1. Острый живот: прободная язва желудка. Синдром острой кровопотери 3 степени: желудочно-кишечное кровотечение.

Язвенная болезнь желудка, осложненная прободением язвы, желудочно-кишечным кровотечением и геморрагическим шоком II степени.

2. Признаки язвенной болезни: данные анамнеза. Признаки прободной язвы: резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, положительные симптомы поколачивания по передней брюшной стенке и симптом «рубашки». Признаки желудочно-кишечного кровотечения: тошнота, головокружение, «мушки перед глазами», рвота «кофейной гущей». Признаки геморрагического шока II степени: угнетение сознания, бледность и акроцианоз кожи, тахикардия, слабый пульс, артериальная гипотензия в положении лежа, ШИ – 1,6.

3. Шоковый индекс: Ps/САД = 100/60 = 1,6.

4. Электрокардиограф, дефибриллятор, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, противошоковый набор.

5. Алгоритм действий:

· придать положение лежа с приподнятым ножным концом (с целью улучшения кровоснабжения головного мозга);

· определить SpO2;

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· снять ЭКГ (с целью исключения абдоминальной формы острого инфаркта миокарда);

· «холод» на живот, используя доступные подручные средства (с целью уменьшения кровотечения);

· катетеризировать две вены серыми катетерами (с целью обеспечения массивной инфузии с большой скоростью);

· «Гемохес 6%» 800 мл внутривенно струйно со скоростью 150 мл/мин (с целью быстрого восполнения ОЦК коллоидный раствор из группы гидроксиэтилкрахмалов. Формула расчета: в 2 раза меньше объема кровопотери, которую определяем по шоковому индексу, который составил 1,6);

· раствор Рингера 1600 мл внутривенно струйно со скоростью 150 мл/мин до стабилизации САД не менее 90 мм рт. ст. (с целью восполнения ОЦК и тканевой жидкости – сбалансированный кристаллоидный раствор. Формула расчета: при шоке II степени соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2);

· Этамзилат (Викасол) 2 мл в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно (с целью уменьшения кровотечения);

· переноска в положении лежа на носилках в автомобиль СМП и транспортировка под мониторингом сердечного ритма, сатурации, ЧСС, АД в стационар, располагающий хирургической помощью, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 14

Вы прибыли на вызов к пациентке 38 лет по поводу «задыхается». Войдя в комнату, Вы услышали свистящее дыхание.

Пациентка жалуется на возникший полчаса назад приступ удушья с затрудненным выдохом. При сборе анамнеза выяснилось, что она с детства страдает бронхиальной астмой, по поводу чего получает лечение. Попытки самостоятельно купировать данный приступ успеха не принесли, в связи с чем, она и обратилась за скорой медицинской помощью.

При объективном осмотре: пациентка возбуждена, беспокойна, сидит, наклонившись вперед. Кожные покровы бледно-цианотичные. При аускультации дыхание жесткое, с частотой 34 в мин, на протяжении удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 97 в мин. Пульс при пальпации ритмичный, напряжен, с частотой 97 в мин. АД 140/90 мм рт.ст.

Масса пациентки: 51 кг.

Сатурация: 80 %.

Задания:

1. Диагностируйте состояние пациента.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Перечислите факторы, которые могли спровоцировать данный приступ.

5. Составьте алгоритм ваших действий.

Задача № 14 /решение/

1. Острая дыхательная недостаточность: приступ бронхиальной астмы средней степени тяжести.

Бронхиальная астма, обострение, острый приступ. Вентиляционная дыхательная недостаточность умеренной степени тяжести.

2. Признаки бронхиальной астмы: данные анамнеза. Признаки приступа: внезапно возникший приступ экспираторного удушья, положение ортопноэ. Признаки умеренной степени ОДН: возбуждение, тахипноэ, бледно-цианотичный цвет кожи, сатурация 72%, тахикардия, артериальная гипертензия.

3. Факторы, которые могли спровоцировать данный приступ:

• контакт с аллергеном;

• раздражающие факторы: табачный дым, запахи краски и т.п.

• физическая и психо-эмоциональная нагрузка;

• инфекции;

• прием противовоспалительных препаратов, -адреноблокаторов.

4. Электрокардиограф, пульсоксиметр, кислородный ингалятор, небулайзер.

5. Алгоритм действий

· определить SpO2 (с целью оценки степени тяжести ОДН);

· обеспечить мониторинг сатурации с помощью пульсоксиметра;

· провести кислородотерапию 50%-ной смесью (так как степень тяжести ОДН умеренная) со скоростью 3 л/мин (по формуле Дарбиняна: (Мтела:10+1):2 для 50%-го кислорода аппаратом КРИ-1 или КИ-5);

· провести осмотр и физикальное исследование по системам;

· снять ЭКГ (с целью исключения астматического варианта острого инфаркта миокарда);

· ввести через небулайзер следующие препараты (ингаляционный путь введения лекарственных веществ наиболее предпочтителен, т.к. вещества доставляются непосредственно в очаг воспаления):

Ø «Беродуал» 2 мл или 40 капель (так как в 1 мл 20 капель) в разведении 3 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10-15 мин (с целью снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов – комбинированный препарат адреномиметического и холинолитического действия в дозе 2 мл, так как приступ средней степени тяжести;

Ø «Пульмикорт» 2 мл (500 мкг) или 40 капель в разведении 3 мл изотонического раствора хлорида натрия (с целью уменьшения отека слизистой бронхов – гормональный препарат в дозе 2 мл, так как приступ не тяжелый);

· при купировании приступа – оставить дома (показания к госпитализации отсутствуют);

· дать советы: исключить контакт с аллергеном и раздражающими факторами, ограничить нагрузку, запретить прием -адреноблокаторов, проконсультироваться у лечащего врача по поводу дальнейшей базисной терапии. Если пациентка не посещала астма-школу, то порекомендовать посетить;

· при не купирующемся приступе – обеспечить венозный доступ и внутривенно ввести:

· 2,4 % раствор эуфиллина 10 мл в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно;

· преднизолон 2 мл (30 мг) в разведении 10 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно струйно;

· в случае если приступ по-прежнему не купируется – госпитализация в приемное отделение терапевтического стационара, либо в отделение экстренной медицинской помощи.

Задача № 15

Вы прибыли по вызову на место ДТП. Встречающие Вас окружающие сообщили, что пострадало 2 человека. При осмотре места происшествия: лобовое столкновение легкового автомобиля «ВАЗ-2109», в котором находились два пассажира на передних сидениях, с фонарным столбом.

Первый пострадавший находится в сознании, мечется возле машины, голова и лицо в крови. При объективном осмотре: возбужден, кожные покровы бледные. При аускультации дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 100 в мин. Пульс ритмичный, слабого наполнения, с частотой 100 в мин.

Местно: на волосистой части головы резано-ушибленная рана размером 8 см, с запекшейся кровью и осколками стекла.

Масса тела пациента: 75 кг.

Сатурация: 94 %.

Второй пострадавший находится в салоне автомобиля на водительском сиденье и сообщает, что не может выйти, так как ноги зажаты. Жалуется на сильную боль в левой ноге. При объективном осмотре: заторможен, кожные покровы цианотичные. ЧДД 24 в мин. ЧСС 110 в мин. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс ритмичный, слабого наполнения, частота 110 в мин.

При пальпации левой нижней конечности: открытая рана в области нижней трети бедра с торчащими костными отломками, массивное кровотечение из раны.

Масса тела пациента: 110 кг.

Сатурация: 78 %.

Задания:

1. Диагностируйте состояние обеих пациентов.

2. Проведите медицинскую сортировку – определите, кому первому вы начнете оказание медицинской помощи, обоснуйте почему.

4. Составьте алгоритм оказания помощи наиболее тяжелому пострадавшему.

Задача № 15 /решение/

1. Первый пострадавший: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиблено-резаная рана волосистой части головы. Синдром острой кровопотери 2 степени.

Закрытая черепно-мозговая