Результаты лечебной эндоскопии с применением капрофера
| Источник кровотечения | Число больных | Распределение больных по степени тяжести кровопотери | Достигнут гемостаз | |||
| Тяжёлая и крайне тяжёлая | Средняя | Легкая | Абс. | % | ||
| Острые язвы желудка и 12-перстной кишки | 94,6 | |||||
| Синдром Маллори-Вейсса | 97,6 | |||||
| Хронические язвы желудка и 12-перстой кишки | 43,2 | |||||
| Пептические язвы ГЭА | 66,7 | |||||
| Всего: | 484 (100%) | 175 (36,1%) | 134 (27,9%) | 175 (36,1%) | 76,4 |
Как видно из представленных данных, лечебная эндоскопия с применением капрофера оказалась эффективной у 97,6% больных с синдромом Маллори-Вейсса, у 94,6% больных с острыми язвами и эрозиями слизистой, в 66,7% кровотечений на почве пептических язв желудочно-кишечных соустий и лишь у 43,2% больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
У больных хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнёнными кровотечением, гемостаз, достигнутый с помощью капрофера, следует рассматривать как временный, создающий более благоприятные условия для выполнения операции. Чем тяжелее кровопотеря, тем настойчивее показания к хирургическому вмешательству.
В настоящее время разрабатывается перспективный метод остановки кровотечения через эндоскоп и интраоперационно с помощью силиконовых композиций у больных каллёзными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых выполнение радикальных операций невозможно в связи с тяжестью кровопотери или общего состояния (Наумов Е.В., 1998).
Для достижения успеха в хирургическом лечении желудочно-кишечных кровотечений очень важно определиться в сроках выполнения операции с момента поступления больного в стационар.
По нашим данным, при острых желудочно-кишечных кровотечениях наиболее целесообразным в практическом отношении является деление хирургических вмешательств в зависимости от срока их выполнения на неотложные, отсроченные и плановые.
Неотложному оперативному лечению подлежат больные с продолжающимся кровотечением, у которых не удалось остановить кровотечение эндоскопическим методом, а также после успешной остановки его при тяжёлой и крайне тяжёлой кровопотере. Эти пациенты из приёмного отделения направляются в операционную, где им наряду с анестезиологическим пособием производятся коррекция ОЦК, эндоскопическая диагностика или временная остановка кровотечения через эндоскоп. Неотложные операции показаны также больным, у которых в стационаре наступил рецидив кровотечения.
Отсроченным операциям в течение 24 часов от момента поступления подлежат больные с остановившимся кровотечением, но с тяжёлой и крайне тяжёлой кровопотерей или с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза, а также больные с неустойчивыми гемодинамическими показателями.
Им перед операцией проводится инфузионно-трансфузионная терапия. Среди больных данной группы могут быть такие, у которых тяжёлые сопутствующие заболевания представляют не меньшую угрозу для жизни, чем риск возобновления кровотечения.
Наконец, больные с остановившимся кровотечением, кровопотерей лёгкой степени и признаками устойчивого гемостаза подвергаются плановой операции через 2-3 недели. Показания к оперативному лечению у них определяются по данным клинического обследования в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний.
Непосредственные результаты хирургического лечения острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии в зависимости от сроков вмешательства приведены в таблице 4.
Таблица 4
Непосредственные результаты оперативного лечения желудочно-кишечных
кровотечений язвенной этиологии в зависимости от сроков вмешательства
| Срочность операции | Число больных (%) | Летальность (%) |
| Неотложная | 174 (21,5) | 9 (5,2) |
| Отсроченная | 299 (37,0) | 33 (11,0) |
| Плановая | 335 (41,5) | 6 (1,8) |
| Всего: | 808 (100) | 48 (5.9) |
Более высокая операционная летальность в группе больных, подвергшихся отсроченной операции, объясняется особой тяжестью их состояния, не позволившей оперировать в неотложном порядке и потребовавшей предоперационной подготовки.
Заключительным и самым важным аккордом в хирургии желудочно-кишечных кровотечений надо считать выбор вида операции, который определяется причиной кровотечения, тяжестью кровопотери с учётом возраста больного, сопутствующих заболеваний, опыта хирурга и сложившихся обстоятельств.
Учитывая возможность озлокачествления язвы желудка и большие трудности обнаружения малигнизации во время кровотечения, оптимальным хирургическим вмешательством при этом заболевании следует считать резекцию желудка. У больных, находящихся в крайне тяжёлом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы. Перевязка магистральных артерий желудка на протяжении, в первую очередь левой желудочной артерии, чаще всего успеха не приносит.
При локализации гигантской каллёзной язвы на задней стенке желудка или в его суб- и кардиальном отделах, когда иссечение её представляет значительные трудности, большую пользу приносит тампонирование язвенного кратера пористой гемостатической губкой колартек, состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе. После щадящей санации язвенного кратера и прошивания в нём кровоточащего сосуда он тампонируется коллагеновой губкой, которая подшивается к краям язвы. Преимущество такой операции перед тампонадой кусочком сальника или мышцы состоит в том, что колартек обладает высоким гемостатическим эффектом, медленно рассасывается под влиянием желудочного сока и под ним не скапливается экссудат, который по мере образования всасывается губкой.
При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, которая, как известно, не озлокачествляется, по данным многих авторов и нашего опыта, наименее травматичной и патогенетически обоснованной является стволовая ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей операцией. Такое вмешательство особенно показано больным, находящимся в тяжёлом состоянии, а также при труднодоступных или неудалимых при резекции желудка залуковичных язвах. При профузном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, в особенности при её залуковичной локализации, более выгодной является пилоропластика по Финнею, обеспечивающая хороший доступ к язве и адекватное дренирование желудка.
У больных молодого возраста при активной кислотообразующей функции желудка, определяемой pH-метрией, целесообразно стволовую ваготомию сочетать с антрумэктомией, т.е. с резекцией дистальной 1/3 желудка. В таких случаях не исключается традиционная резекция желудка в пределах дистальных 2/3 или даже 3/4 органа.
Особого внимания заслуживают кровотечения на почве язвы двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с язвой желудочной локализации, а также пептических язв желудочно-кишечного соустья и рецидивных язв после ваготомии.
Известно, что по своему патогенезу при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя является вторичной по отношению к дуоденальной язве, клиническое проявление заболевания в этих случаях напоминает язву двенадцатиперстной кишки и протекает в большинстве своём на фоне повышенной желудочной секреции. Важно и то, что желудочная язва, сочетающаяся с язвой двенадцатиперстной кишки, крайне редко подвергается озлокачествлению, и поэтому вне кровотечения этих больных можно лечить также, как при дуоденальной язве, т.е. отдавать предпочтение ваготомии.
При кровотечении хирургическая тактика может меняться в зависимости от того, какая язва кровоточит. При кровотечении из желудочной язвы и достаточных резервных силах организма больного предпочтительней становится резекция желудка или стволовая ваготомия с иссечением или прошиванием язвы и пилоропластикой. Так как у 2/3 больных с сочетанной язвой имеется дуоденальный стеноз, то оптимальной дренирующей операцией в этих случаях считается пилоропластика по Финнею.
Хирургическое лечение пептических язв желудочно-кишечного соустья, развившихся после резекции желудка и осложнённых кровотечением, определяется причиной образования пептической язвы. Чаще всего такие язвы образуются в результате недостаточной по объёму резекции желудка. У этих больных, как и при пептических язвах, развившихся после гастроеюностомии, операция должна сводиться, как правило, к стволовой ваготомии. В том случае, если вмешательство выполняется на высоте кровотечения, ваготомия дополняется гастротомией и прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Если на момент операции кровотечение остановилось, то оперативное пособие ограничивается одним только пересечением блуждающих нервов. Необходимость в дренирующей операции в таких случаях отпадает. Опыт показывает, что необходимость в более сложных и травматичных вмешательствах в виде ререзекции культи желудка возникает очень редко.
Положение усложняется, когда происхождение пептической язвы связано с гастриномой (синдром Цоллингера-Эллисона) или оставленного во время резекции желудка по Бильрот-II участка слизистой антрального отдела. В этом последнем случае объём операции включает удаление остатка антрума и прошивание кровоточащей язвы анастомоза. Для большей уверенности мы в последнее время дополняем удаление участка антрума стволовой ваготомией.
При обнаружении гастриномы в поджелудочной железе или других местах, что во время операции сделать бывает крайне сложно, следует удалить опухоль и остановить кровотечение. Так как гастриномы нередко бывают множественные, то операцию необходимо производить под контролем pH-метрии. В случае сохранения гиперсекреции желудка после удаления опухоли хирургическое вмешательство сводится к простому прошиванию кровоточащей пептической язвы с последующим обследование больного и радикальным оперативным лечением в плановом порядке.
Хирургическое лечение рецидивных после ваготомии язв, осложнённых кровотечением, чаще всего сводится к резекции желудка. При крайне тяжёлом состоянии больного допустимо ограничиться гемостатическими швами на язву, заведомо планируя радикальную операцию после того, как больной окрепнет и будет тщательно обследован.
Повторное пересечение блуждающих нервов на разных анатомических уровнях мало эффективно и в большинстве случаев не приносит успеха.
Ваготомия с пилоропластикой, будучи операцией намного проще, чем резекция желудка, оказалась менее рискованной и в то же время радикальной. Несмотря на то, что ваготомии подвергались больные, находящиеся часто в тяжёлом состоянии, операционная летальность после неё составила 4,5%. Что касается надёжности гемостаза, то тщательное прошивание язвы или её иссечение, если она располагается на передней стенке, обеспечивают надёжную остановку кровотечения. Среди наших больных кровотечение в раннем периоде после ваготомии возобновилось лишь у 2 (0,4%). Летальность после резекции желудка составила 7,6%.
Хирургическое лечение кровотечений из стресс-язв сопряжено с большими трудностями, в особенности при обширном поражении слизистой оболочки желудка и массивном диффузном кровотечении. Характер и объём операции обычно определяются во время самого вмешательства, и большинство хирургов начинают его с широкой гастротомии. В зависимости от распространённости процесса выполняют прошивание отдельных кровоточащих эрозий и язв или производят резекцию или даже экстирпацию желудка, сопровождающиеся высокой летальностью.
Мы проанализировали результаты хирургического лечения 229 больных с желудочным кровотечением, вызванным острым изъязвлением слизистой. Характер оперативных вмешательств и их результаты приведены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты хирургических вмешательств при желудочных кровотечениях
эрозивно-язвенной этиологии
| Операция | Число наблюдений | Рецидив кровотечения | Число релапаротомий | Летальность |
| Прошивание язв и эрозий | 22 (21,6%) | 40 (39,2%) | ||
| Прошивание язв и эрозий в сочетание с перевязкой артерий желудка | 7 (14,6%) | 22 (45,8%) | ||
| Ваготомия с прошиванием язв и эрозий, пилоропластика | 4 (5,8%) | 8 (11,7%) | ||
| Резекция желудка | - | |||
| Всего: | 35 (15,3%) | 10 (4,3%) | 74 (32,3%) |
Из приведённых данных видны большие преимущества ваготомии по сравнению с паллиативными вмешательствами при острых желудочных кровотечениях на почве эрозивно-язвенных поражений слизистой.
Гемостатический эффект ваготомии обусловлен подавлением агрессивных свойств желудочного сока, снижением портального давления на 50%, повышением тонуса симпатической иннервации желудка и спазмом артерий, а также раскрытием артерио-венозных шунтов подслизистого слоя, что приводит к обеднению кровотока в слизистой оболочке.
В последнее время при кровотечениях на почве эрозивного гастрита мы сочетаем ваготомию с обработкой слизистой капрофером, что повышает лечебный эффект операции.
Что касается синдрома Маллори-Вейсса, то, как уже говорилось, в 97,6% случаев кровотечение останавливается с помощью орошения трещины слизистой оболочки капрофером; и лишь 3% больных нуждаются в хирургическом лечении, которое состоит из ушивания дефекта слизистой.
В тех случаях, когда синдром Маллори-Вейсса сочетается с эрозивным гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, ушивание трещин целесообразно сочетать со стволовой ваготомией и пилоропластикой. Послеоперационная летальность среди наших больных синдромом Маллори-Вейсса составила 8,7%. Среди причин смерти доминируют острая печёночная недостаточность и хроническая алкогольная интоксикация.
Одним из наиболее сложных и нерешённых частных вопросов проблемы желудочно-кишечных кровотечений остаётся портальная гипертензия, осложнённая кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии. В широкой хирургической практике чаще всего прибегают к разобщению систем воротной и полой вен путём прошивания и перевязки расширенных вен в области пищеводно-желудочного перехода, полного или частичного пересечения желудка в субкардиальном отделе с последующим восстановлением его непрерывности. Подобная операция может выполнятся с помощью сшивающих аппаратов. Все эти операции паллиативны, рецидивы кровотечения после них часты, а летальность высока. Из 46 наших больных, оперированных на высоте кровотечения такими методами, умерли в раннем послеоперационном периоде 30 (65%). Причиной смерти чаще всего бывают печёночная недостаточность и рецидив кровотечения.
Что касается различного рода межсосудистых анастомозов, разгружающих портальную систему, то это, как правило, вне компетенции широкого круга практических хирургов и относится к специализированным учреждениям.
В заключение, позвольте заметить, что, несмотря на достижения анестезиологии, реаниматологии и медицинской науки вообще, сегодня мы можем говорить только об улучшении результатов лечения желудочно-кишечных кровотечений до какого-то предела. Мы убеждёны, что эта проблема полностью решена быть не может, и люди будут умирать. Такой вывод основан на том, что успех лечения желудочно-кишечных кровотечений зависит от многих факторов: места жительства больного, его возраста и сопутствующих заболеваний, тяжести кровопотери, времени доставки больного в хирургический стационар, опытности эндоскописта, анестезиолога и хирурга. Эти и другие факторы одновременно не могут быть оптимальными для блага больного.