Исследование зрительных функции

Общие сведения о пациенте

1. Ф.И.О Баранова Зинаида Ивановна

2. Возраст 67 лет

3. Пол ж

4. Место работы Пенсионер, инвалид 3 гр

5. Профессия педагог

6. Домашний адрес:

7. Дата поступления в клинику 11.10.16

8. Дата выписки

9. Диагноз направившего лечебного учреждения закрыто угольная глаукома IIC IIIA

10. клинический диагноз, установленный куратором

Основной диагноз:Первичная закрытоугольная глаукома OD IIc, OS IIIa. Состояние после УЗ ФЭК, OS ИОЛ.

Осложнения:Цилиохориоидальная отслойка. гипотония левого глаза

Сопутствующий диагноз:ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст.,II ст., риск 4. ХСН III ФК по NYHA. НРС по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный. Хронический гепатит B.

 

 

Анамнез

Основные жалобы пациента:боль в глазу, головная боль в левои лобной части, постепенное снижение зрения на левом глазу.

История болезни

Считает себя больной с 2013 года когда появились острые боли в левом глазу и радужные кольца при взгляде на источник света, а также сильная цефалгия левой лобной части головы. Проведена иридотомия. Но болевые приступы повторялись что привело к снижению зрения на левом глазу. В 2015 после очередного приступа, проведена синус-трабекулоэктомия, после которой осталась колобома. В августе 2016 года заменен хрусталик левого глаза, после курса лечения в сентябре снова появились боли в глазу, с иридоциклитом и гипотонией глаза находится на лечении в офтальмологической клинике в данный момент.

Анамнез жизни пациента

Работает сельским учителем, ведет домашнее хозяйство, имеет 3х здоровых детей, было 4 беременности, из которых 1 выкидыш. В 50 летнем возрасте экстерпация матки по поводу эндометриоза. Последние 8 лет страдает сахарным диабетом принимает Сиофор, ГБ с 45 лет, получила инвалидность IIIгр по поводу мерцательной аритмии.

Функциональное состояние органов и систем

1.Общее состояние больного

Удовлетворительное, умеренная слабость, лимфоузлы не пальпируются. Гиперемия лица и зоны декольте.

2. Состояние нервной системы и органов чувств

Пациентка охотно идет на контакт. Сон не нарушен. Периодически беспокоят головные боли лобно- височной левой части головы, фотопсии.

 

3. Система кровообращения

Периодически беспокоят приступы внезапной боли в области сердца, одышка при нагрузки, постоянные отеки на нижней трети голеней. АД 130/80 мм рт ст

ЧСС 78 в мин, ритм синусовый, пульс на периферии ритмичный, симметричный, умеренного наполнения и напряжения.

4. Дыхательная система

ЧДД 18 в мин. Одышка при нагрузке , кашля нет.

5. Пищеварительная система

Аппетит не нарушен, сухость во рту, язык обложен белым у корня, стул оформленный

6. Мочевыделительная

Не нарушено

7. Опорно двигательная система

Боли в шейных ,грудных, поясничных отделах позвоночника. Рост 156 см ве 100 кг

 

Офтальмологический статус

Исследование зрительных функции

	ОД	ОС
Острота зрения	0,3Н1,0Д=0,5	0,2 п/к
ВГД	38 мм рт. ст.	10 мм рт. ст.
Окружающие глазницу части	Сформированы правильно	Сформированы правильно
Веки	Физиологической окраски	Физиологической окраски
Край век	Ровный, не изменён	Ровный, не изменён
Глазная щель	Правильной формы	Правильной формы
Слёзные органы	Сформированы правильно, при надавливании на область слёзных органов отделяемого нет	Сформированы правильно, при надавливании на область слёзных органов отделяемого нет
Конъюнктива век и склеры	Бледно-розовая	Бледно-розовая
Склера	Белая	Белая
Лимб	Ровный	Ровный
Роговица	Помутнение, сферичная, блестящая, гладкая	Прозрачная, сферичная, блестящая, гладкая
Передняя камера	Меньше средней глубины, влага прозрачная	Мелкая, влага прозрачная
Радужная оболочка	Цвет и рисунок не изменён, иридотомическое отверстие	Цвет и рисунок не изменён. На 12 часах колобома.
Цилиарное тело	При пальпации безболезненное	При пальпации болезненное
Зрачок	Круглый, на свет реагирует. ПЭС	Круглый, на свет реагирует. ПЭС. Частично заращён.
Хрусталик	Начальное помутнение	ИОЛ стоит правильно, экссудативная плёнка
Стекловидное тело	Деструкция	Деструкция
Глазное дно	ДЗН деколарирован, очерчен, экскавация расширенная	ДЗН деколарирован, очерчен, экскавация краевая, периферию рассмотреть не удаётся
Цветоощущение	Сохранено	Сохранено