Оказание медицинской помощи при терминальных состояниях”.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Общее понятие терминальных состояний.

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи

3. Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой

4. Тепловой и солнечный удар. замерзание.

1. Общее понятие терминальных состояний.

Терминальные состояния - это состояния, пограничные между жизнью и смертью. Изучение крайних этапов жизни подтверждает мысль о том, что процессы умирания обратимы, когда погибает еще жизнеспособный организм, и что возможно предупредить и лечить состояния агонии и клинической смерти. К примеру крайние стадии шока, массивные кровопотери по мере их развития приобретают черты, характерные для терминальных состояний. Эти формы патологических процессов приобретают все больший удельный вес в статистике терминальных состояний. Поэтому знание как общих закономерностей течения процессов при терминальных состояниях, так и течение процессов при конкретных патологических нарушениях, вопросов оказания экстренной помощи при развитии этих терминальных состояний необходимо медицинским работникам всей специальностей для своей повседневной деятельности, а также с целью более широкого распространения приемов реанимации среди населения.

Реанимация - это комплекс специальных реанимационных мероприятий, которым в первую очередь относятся искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца и др. мероприятия, направленные на лечение

больных, находящихся в терминальных состояниях.

К терминальным же состояниям относят все стадии умирания и начальные стадии постреанимационного периода. Умирание может быть следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы. Умирание представляет собой процесс прогрессирующего угнетения жизненных функций организма и распада систем. Он не может быть приостановлен собственными силами организма и без помощи извне приводит к смерти.

Процесс развития терминального состояния наряду с особенностями, зависящими от вида патологии, имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния, как своеобразной патологической формы. Таким общим патологическим фактором, определяющим развитие умирания, независимо от причины последнего всегда является та или иная форма гипоксии. При этом если начало умирания может быть вызвано одной из форм гипоксии в чистом виде, то при дальнейшем развитии умирания гипоксия приобретает смешанный характер, с преобладанием циркуляторных нарушений.

Течение процесса умирания и последовательность угасания функций основных органов и систем в значительной степени зависит от того, что раньше поражает патогенный фактор-дыхание или сердце. При первичном поражении сердца раньше всего выявляются признаки сердечной недостаточности и лишь затем развивается дыхательная недостаточность и поражение мозга. Во всех остальных случаях, когда причина умирания первично не затрагивает сердечную деятельность, гипоксия, вызывающая умирание, является следствием той или иной недостаточности дыхания - внешнего или внутреннего. В этом случае терминальная патология сердца выявляется после развертывания картины угасания функций центральной нервной системы. Причем в некоторых случаях (при механической асфиксии) сердечная деятельность может угаснуть после других основных жизненных функций организма, в частности после исчезновения самостоятельного дыхания. Подобное же наблюдается при первичном поражении мозга, причем раньше наблюдается нарушение внешнего дыхания и лишь вторично страдает деятельность сердечно-сосудистой системы. Исключением является нейрогенная остановка сердца.

В практической деятельности проблемой реанимации в настоящее время занимаются врачи фактически всех специальностей: терапевты, хирурги, анестезиологи, врачи скорой помощи, акушеры-гинекологи, педиатры, медицинские работники горноспасательных станций, станций спасения утопающих и др.

Основными этапами умирания являются: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Преагональное состояние - этап умирания, характеризующийся резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой в дыхании, с которой обычно совпадает резкое замедление пульса вплоть до временной асистолии.

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами, и носит примитивный, неупорядоченный характер. Наблюдающаяся во время агонии активация стволовых образований приводит к некоторому, кратковременному повышению артериального давления, восстановле­нию синусового автоматизма, повышению эффективности сердечных сокращений, усилению дыхания, которое имеет патологический характер и неспособно обеспечить необходимый газообмен. В некоторых случаях при агонии усиливается электрическая активность мозга и может кратковременно восстанавливаться сознание. Агональная вспышка жизнедеятельности очень кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций, т.е. клинической смертью. При умирании наркотизированного организма, особенно в условиях действия барбитуратов, агония может быть плохо выражена или полностью отсутствовать.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, это состояние, в котором находится организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее ранимых гипоксией органах и тканях еще не наступили необратимые изменения. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, в течение которого в коре головного мозга не наступает необратимых изменений, при отсутствии дыхания и кровообращения. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической клинической смерти, но даже после 5-6 минутной клинической смерти повреждения значительной части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма.

Практика подтверждает, что в обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает максимум 5-6 минут. Однако длительность клинической смерти в каждом случае зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста и др. Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляется как необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании зависит от его причины и быстроты развития. Закономерности угасания функций центральной нервной системы определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладает относительной резистентностью по сравнению с цереброспинальной системой. Особенно чувствительными и легко ранимыми оказываются более молодые и высокоорганизованные образо­вания ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка).

Угнетение функций коры головного мозга проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Быстрое развитие гипоксии вызывает почти мгновенное выключение сознания. При более медленном развитии гипоксии, в частности при кровопотере, может иметь место рефлекторная активация ЦНС. В этот период больные еще в сознании, но могут быть недостаточно ориентированы. Позднее происходит постепенное угнетение сначала коры, затем подкорковых отделов мозга с углублением расстройств высшей нервной деятельности.

Вслед за угасанием функций высших отделов ЦНС прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней ЦНС, которые принимают участие в его регуляции. В начале умирания происходит рефлекторное возбуждение дыхательного центра за счет рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон. По мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается. В этой фазе могут развиваться различные виды периодического дыхания, основной причиной которых является гипоксическое поражение дыхательного центра.

Процесс угасания функций сердца имеет ряд специфических черт, независимо от причин его обусловивших. Основными причинами прекращения сердечной деятельности являются гипоксия, гиперкапния и метаболический ацидоз различной этиологии. Различают два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков .

Под асистолией понимается полное прекращение сокращений желудочков. Произойти она может внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, и постепенно - при развитии его атонии. Чаще всего остановка сердца происходит в диастоле и очень редко в систоле. Асистолия, внезапная остановка сердца может произойти при таких манипуляциях, как экстракция зуба, тонзиллэктомия, паранефральная блокада, бронхоскопия. Внезапная остановка сер­дца может быть связана с проведением наркоза.

К внезапной остановке сердца предрасположены больные с лабильной нервной системой, эндокринными нарушениями, тяжелой интоксикацией, анемией. Развитию асистолии в ряде случаев предшествует брадикардия. При асистолии отмечается резкое снижение артериального давления, быстрым исчезновением пульса на магистральных сосудах и потеря сознания.

В основе внезапной асистолии часто лежит нервно-рефлекторная реакция вагусного происхождения, приводящая к торможению активности синусового узла. Обычно у здоровых людей рефлекторное торможение кратковременно и устраняется самопроизвольно. Однако при гипоксии, гиперкапнии, нарушениях метаболизма рефлекторная остановка сердца затягивается и становится опасной для жизни. В этих условиях снижается активность холинэстеразы, повышается чувствительность миокарда к ацетилхолину.

Чаще всего асистолия возникает у лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, ваготонией, в преклонном возрасте у детей раннего возраста в повышением чувствительности сердца к импульсам, идущим по блуждающему нерву.

Фибрилляция желудочков связана с нарушением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения: вместо одновременных сокращений всего миокарда отдельные мышечные пучки сокращаются разрозненно и разновременно. Фибрилляция желудочков не способна поддерживать кровообращение.

Предвестниками наступления фибрилляции желудочков являются различные нарушения сердечного ритма, наиболее часто групповые экстрасистолы. Предварительной стадией фибрилляции является трепетание, при этом частота возбуждения примерно вдвое меньше, чем при фибрилляции.

Фибрилляция желудочков может наступить под влиянием различных неблагоприятных воздействий на сердце как экзо-, так и эндогенного происхождения: гипоксии, гиперкапнии, нарушения рефлекторной возбудимости сердца, отравления, различных раздражении сердца, наличия различных патологических изменений сердца. Опасность наступления фибрилляции возрастает при одновременном сочетании нескольких факторов. В практике фибрилляция желудочков иногда появляется как осложнение во время массажа сердца в результате его раздражения при наличии гиперкапнии и гипоксии миокарда.

Отмечается наступление фибрилляции при утоплении в пресной воде, что в значительной мере связано с повышением калия в крови, вследствие гемолиза, вызванного разведением крови пресной водой. При утоплении в мор­ской воде гемолиза не отмечается и фибрилляции желудочков не наблюдается.

Охлаждение организма ниже 26 градусов может также при вести к наступлению фибрилляции желудочков. В нарушении деятельности сердца при гипотермии большую роль играет ухудшение оксигенации крови. Фибрилляция желудочков может иногда наступить при диагностических процедурах, сопровождающихся механическими и химическими раздражениями сердца и других рефлексогенных зон.

Переливание крови в больших количествах также может вызвать фибрилляцию желудочков. Развитие фибрилляции в данном случае связано с нарушением соотношения ионов Са⁺⁺ и К⁺ в крови в результате осаждения ионов кальция цитратной кровью, применяемой для переливания. Можно уменьшить вероятность возникновения фибрилляции путем переливания суспензии эритроцитов, разведенных в кровезамещающих растворах, вместо цитратной крови.

Виды прекращения сердечной деятельности зависят в основном от степени и характера нарушений проводимости сердца, поскольку эта функция и определяет степень координированности работы сердца.

Основным клиническим признаком остановки сердца и прекращения в организме кровообращения является отсутствие сознания, пульса на магистральных артериях, самостоятельного дыхания, резкое расширение зрачков, быстрое нарастание бледности и цианоза кожных покровов. В ряде случаев отмечается появление клонических и тонических судорог.

Ведущими терапевтическими мероприятиями при клинической смерти являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Артериальное нагнетание крови, внутрикардиальные инъекции адреналина, электростимуляция сердца являются дополнительными средствами, повышающими эффективность массажа сердца. Массаж сердца считается производительным, если артериальное давление поддерживается на уровне не ниже 60-70мм рт.ст., пальпируется пульс на сонных артериях, наблюдается сужение зрачков и порозовение кожных покровов. Если с помощью массажа удается поддерживать артериальное давление на указанном уровне, то могут восстановиться самостоятельное дыхание и глазные рефлексы.

При поддержании в организме достаточного кровообращения по мере уменьшения гипоксии отмечается восстановление синусового ритма и нормализация желудочковых комплексов.

Однако при длительном массаже сердца эффективность его уменьшается. Даже при достаточном артериальном давлении с 15-й минуты массажа снижается содержание кислорода в артериальной крови и уменьшаются щелочные резервы, к 30-й минуте эти изменения выявляются особенно резко.

Противопоказаниями к проведению наружного массажа сердца являются тяжелые травматические повреждения грудной клетки с множественными переломами ребер, кифосколиозы, резко выраженная ригидность грудной клетки.

Поскольку при непрямом массаже сердца оказывающий помощь должен обеспечить искусственную систолу и диастолу сердца, достигаемые в результате сжатия сердца между грудиной и грудными позвонками, то он обязан знать анатомические особенности строения грудной клетки, иметь представление о механизме" восстановления кровообращения, возможных ошибках и осложнениях. В отличие от искусственной вентиляции легких, неправильным применением которой трудно повредить больному, неумело выполненный массаж сердца, как правило, приводит к различным осложнениям (переломам ребер и ранению легких или сердца, перелому грудины, разрыву печени, селезенки, желудка). Практика показывает, что и люди без медицинского образования могут правильно и эффективно проводить непрямой массаж, но учить их должны хорошо подготовленные инструкторы - медики.

Результаты лечения остановки сердца во многом зависят от причин прекращения сердечной деятельности, а также от сроков клинической смерти, характера проводимого лечения и его продолжительности. Внезапная остановка сердца значительно легче поддается лечению, чем постепенное угасание сердечной деятельности с развитием атонии миокарда.

Исход оживления во многом определяется сроками клинической смерти. Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем меньше процент летальных исходов. Когда развитию асистолии предшествует длительный период гипотензии, лечение часто оказывается неэффективным даже после 1-3 мин. клинической смерти. При внезапной остановке сердца даже после 8-9 мин. прекращения кровообращения в организме иногда можно ожидать положительных результатов.

При клинической смерти, связанной с массивной кровопотерей первоочередной задачей является восполнение объема циркулирующей крови. Поэтому в комплекс реанимационных мероприятий наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких должна обязательно входить гемотрансфузионная терапия.

Устранение фибрилляции желудочков это проблема спасения жизни многих тысяч людей, том числе молодых и здоровых, у которых нарушение сердечной деятельности было вызвано случайной причиной: электротравмой, утоплением, и т.п. Успешная реанимация в этих случаях возможна при применении электрической дефибрилляции сердца. Но использование этого метода возможно только при наличии соответствующей подготовки врача, необходимого оснащения, как технического так и медикаментозного, и поэтому освещается в соответствующих разделах реаниматологии и кардиологии.

 

Техника наружного массажа сердца

Возникновение терминальных состояний, требующих немедленного оказания эффективной реанимационной помощи в течение первых минут после несчастного случая за пределами лечебных учреждений довольно частое явление. Анализ оказанной на месте происшествия помощи показывает, что лица немедицинских профессий, а нередко и медицинские работники до сих пор еще плохо владеют простыми, но эффективными приемами восстановления дыхания и кровообращения. В результате этого выживаемость больных и пострадавших, перенесших клиническую смерть во внебольничной обстановке находится на очень низком уровне. Поэтому чрезвычайно важное значение в наших условиях приобретает по возможности более широкое распространение приемов реанимации среди населения. В особенности среди лиц, которые по роду своей деятельности первыми оказываются на местах чрезвычайных происшествий (пожарные, работники милиции, ГАИ, спасательные формирования и др.) и имеют возможность и самое главное- время для оказания реанимационных мероприятий пострадавшим, до прибытия бригады скорой медицинской помощи. И это несомненно повысит вероятность выживания пострадавших, оказавшихся в состоянии клинической смерти. А знание этих мероприятий, умение применять их на практике чрезвычайно важно и обязательно, как для медицинских работников так и для сотрудников оперативных и спасательных служб.

Последовательности проведения непрямого массажа сердца можно одинаково эффективно учиться как на тренировочном манекене, так и на не наркотизированном человеке. Но в этом случае нужно категорически требовать соблюдения строжайшей дисциплины как со стороны проводящего массаж, так и со стороны "пострадавшего".

Искусственная вентиляция легких

Начальным этапом проведения ИВЛ является обеспечение проходимости дыхательных путей: очистить верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи и пр., придать телу пострадавшего соответствующее положение - на спине, с запрокинутой головой, для восстановления дыхательных путей применить прием Сафара .

При проведении реанимационных мероприятий необходимо твердо усвоить, что ИВЛ без достаточно эффективного кровообращения не имеет смысла, и поэтому ее необходимо проводить одновременно с непрямым массажем сердца, придерживаясь соотношения: одно вдувание в легкие 4-5 надавливаний на грудину

 

 

2. Особенности реанимационных мероприятий при острых экзогенных отравлениях. Общие принципы оказания неотложной помощи.

Особенности оказания неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих мероприятий:

ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

срочного применения антидотной фармакотерапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом;

применение общепринятых реанимационных мероприятий направленных на поддержание основных жизненных функций организма;

прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма.

При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд, проводимое независимо от состояния больного и от срока, прошедшего с момента начала интоксикации.

Необходимо помнить, что в состоянии глубокой комы происходит резкое замедление резорбции и в желудочно-кишечном тракте может задерживаться значительное количество токсического вещества, что приводит к пролонгированному или рецидивирующему течению заболевания. В коматозном состоянии, при отсутствии кашлевого рефлекса и ларингоспазма, с целью предотвращения аспирации рвотных масс, промывание желудка производится после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

При отравлениях прижигающими ядами промывание желудка через зонд в первые сутки является обязательным даже при наличии крови в промывных водах. У отравившихся прижигающими ядами противопоказано вызывание рвоты, а также введение слабительных для эвакуации яда из желудка, чтобы не вызвать повторного попадания в пищевод или дальнейшего продвижения в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта агрессивного яда. Для адсорбции токсических веществ, находящихся в желудочно-кишечном тракте применять активированный уголь внутрь (по 1 ст. ложке или 10 тал. карболена) до и после промывания желудка. Возможно раннее освобождение кишечника от токсического вещества посредством высоких сифонных клизм.

При ингаляционных отравлениях следует прежде всего вывести пострадавшего из пораженной атмосферы. Персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмывание кожных покровов проточной водой.

При введении токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) их промывание водой с помощью клизмы, спринцевания и др.

При укусах змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств, местно применяется холод на 6-8 часов. Показано введение в место укуса или инъекции раствора адреналина 0,1 %-0,З мл, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсина.

Удаление токсических веществ из кровяного русла:

Метод форсированного диуреза основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Метод показан при отравлениях водорастворимыми веществами, когда их выведение осуществляется преимущественно почками (отравления барбитуратами, метиловым спиртом, пахикарпином, гемолитическими ядами и др.). Метод включает три этапа: предварительная водная нагрузка, внутривенное введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Перед введением диуретика больным в течение 2-3 часов создают водную нагрузку путем внутривенного введения изотонического раствора и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5л, компенсируя имеющуюся у больного дегидратацию. Одновременно в крови и моче определяется концентрация токсического вещества и электролитов. Больным вводится постоянный катетер, с целью измерения почасового диуреза и определения функциональной способности почек.

Мочевина в виде 30% раствора или маннитол 15% раствор вводятся внутривенно струйно в течение 10-20 мин. в количестве 1 г/кг веса больного. После введения диуретика продолжается водная нагрузка раствором в котором содержится 2,5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия, 10 г глюкозы на 1 л раствора. Скорость введения раствора должна соответствовать скорости диуреза. Цикл по необходимости можно повторить через 4-5 часов.

Салуретик фуросемид вводят внутривенно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. В процессе лечения методом форсированного диуреза необходим постоянный контроль содержания электролитов в крови (калий, натрий, кальций) с последующей компенсацией обнаруженных наруше­ний.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами, метиловым и этиловым спиртами, гемолитическими ядами показано проводить ощелачивание крови. С этой целью капельно вводят от 500 до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки, с одновременным контролем водно-щелочного равновесия.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II-III степени), а также нарушения функции почек. У больных старше 50 лет эффективность метода значительно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" - эффективный метод лечения отравлений токсическими веществами, которые обладают относительно невысоким молекулярным весом, могут быстро и в значительных количествах растворяться в биологических средах организма, содержаться в крови в достаточно высоких концентрациях и непрочно связаны с белками и липидами. Эффективность раннего гемодиализа обусловлена способностью токсического вещества к диффузии из крови через мембрану в диализирующую жидкость. Он применяется в ранней стадии отравлений, когда яд определяется в крови, с целью его ускоренного выведения, а также в соматогенной стадии при развитии почечной недостаточности и гипергидратации организма.

Перитонеальный диализ осуществляется путем вшивания в брюшную стенку специальной фистулы, через которую с помощью полиэтиленового катетера в брюшную полость вводят 2 л диализирующей жидкости состоящей из: хлорида натрия 6 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,3 г, гидрокарбоната натрия 7,5 г, глюкозы до 70 г на 1 л дис­тиллированной воды. Через каждые 30 мин. производится замена жидкости. Эффективность перитонеального диализа повышается путем введения в брюшную полость 10 г маннитола на каждую вводимую порцию жидкости.

Перитонеальный диализ производится в течение длительного времени, до полного исчезновения токсического вещества из крови. При наличии симптомов отравления - отсутствие токсического вещества в диализате не может служить основанием для прекращения диализа.

Преимущество перитонеального диализа по сравнению с другими методами в том, что он сохраняет свою эффективность при перераспределении токсического вещества из кровяного русла в ткани. При коматозных состояниях введение жидкости в брюшную полость ограничивает экскурсию диафрагмы, поэтому диализ целесообразно проводить с применением ИВЛ, в полугоризонталь­ном положении. Перитонеальный диализ эффективнее при отравлениях веществами, способными в крови соединяться с белками и липидами а также у пожилых.

Операция замещения крови . Для замещения используется 4-5 л одногруппной резус-совместимой индивидуально подобранной донорской крови или одногруппной резус-совместимой фибринолизной крови. Выведение крови у пострадавшего производится секцией большой поверхностной вены бедра. Переливание осуществляется под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в кубитальную вену. Скорость замещения 40-50 мл/мин.

Метод замещения крови как по скорости, так и по объему выводимых токсических веществ значительно уступает перечисленным выше способам.

Антидотная терапия :специфическая терапия при острых отравлениях проводится в следующих основных направлениях:

- Воздействие на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, применение адсорбентов, осаждение нитрата серебра поваренной солью.

- Воздействие на физико-химическое состояние яда в гуморальной среде организма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ для образования растворимых соединений с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

- Изменение метаболизма токсических веществ или их замещение в биохимических реакциях близкими по химическому строению нетоксическими соединениями. Например, применение налорфина при отравлении морфином, этилового спирта при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.

- Использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же системы организма. Например, антагонизма между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином.

При терминальных состояниях, связанных с острыми отравлениями, наибольшее значение имеют антидоты являющиеся фармакологическими антагонистами ядов. Это обеспечивает их высокий непосредственный терапевтический эффект. Антидоты такого действия вводят в дозах, значительно превышающих принятые в фармакопее, т.к. их передозировка, как правило, менее опасна, чем их недостаточная доза.

Для воздействия на организм человека многих сотен токсических веществ характерно многообразие поражений различных органов и систем. Однако наиболее часто терминальное состояние развивается в результате:

- нарушения дыхания;

- сердечно-сосудистой системы;

- функции печени и почек.

В этих случаях применяется симптоматическая (посиндромная) терапия.

3 Терминальные состояния вызванные утоплением, электротравмой.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных утоплением.

Оживление утонувших занимает значительное место в практике реанимационной службы. Объясняется это большим числом умерших в результате утопления.

Если к этому добавить, что в результате утопления чаще всего погибают люди молодого возраста, то актуальность проблемы предотвращения наступления смерти по этой причине становится очевидной. Некоторые авторы сомневаются в возможности получения стойкого эффекта от реанимации при утоплении в случаях остановки кровообращения. На успех в реанимации можно надеяться лишь в том случае, если своевременно проводится патогенетическое лечение.

Смерть в воде может наступить не только от истинного утопления, когда вода попадает в дыхательные пути и легкие, но и в результате рефлекторной остановки сердца, от шока, вызванного холодной водой, от аллергического шока, от остро развившегося инфаркта миокарда, от вестибулярного раздражения, особенно при дефектах барабанной перепонки, от черепно-мозговой травмы, в результате ушиба при погружении в воду и др.

Причиной смерти может быть механическая асфиксия в результате затянувшегося ларинго- или бронхоспазма. По внешним признакам таких пострадавших относят к группе "цианотических утонувших", но они отличаются от истинно утонувших тем, что и в этих случаях в дыхательных путях и легких вода отсутствует или имеется в минимальном количестве.

Экспериментальные данные показали, что своевременно проведенная реанимация дает наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний, обусловленных асфиксией без аспирации жидкости.

Чаще всего у утонувших помимо асфиксии рефлекторного характера имеет место тяжелое "отравление водой" (истинное утопление). Полагают, что такой сочетанный механизм развития терминального состояния имеет место более, чем в 80% всех случаев утопления.

Тяжесть и обратимость патологических процессов при этом во многом зависят от количества и качества аспирированной жидкости. Что касается количества аспирированной жидкости, то это, очевидно, в основном зависит от длительности процесса умирания под водой.

При наступлении скоропостижной смерти (остановки кровообращения) ок­ружающая организм вода может вовсе не быть аспирированной.

Основными задачами при реанимации являются поддержание в организме кровообращения оксигенированной кровью путем проведения искусственной вентиляции легких, оксигенотерапии и массажа сердца.

В связи с тем, что попадание в дыхательные пути даже небольшого количества жидкости может привести к развитию отека легких, искусственную вентиляцию легких и оксигенотерапию следует проводить и при сохранном, но неадекватном самостоятельном дыхании.

Высокая смертность при утоплении и характер возникающих при этом нарушений функций дают основание считать, что оказать эффективную помощь пострадавшим при этом виде умирания нелегко. Для спасения жизни утонувших необходимо с одной стороны, хорошо организовать этап взаимопомощи, а с другой -по возможности приблизить и ускорить включение в реанимацию специализированной помощи.

Патогенез и лечение терминальных состояний, вызванных электротравмой.

При поражении электрическим током может прекратиться работа сердца, а затем угаснуть и дыхание. При более сильном и длительном действии тока возможно одновременное прекращение работы сердца и остановка дыхания.

Наибольшую опасность для жизни при электротравме представляет ток силой свыше 100 мА, который может вызвать фибрилляцию сердца. Такой ток может возникнуть в организме при напряжении 110 В, а при особо низком сопротивлении тела - даже от 65 В. В случае контакта непосредственно с поверхностью грудной клетки фибрилляция сердца может наступить от переменного тока с напряжением 36 В и ниже.

Поражающее действие тока на сердце проявляется в течение 1-2 с, а при большей силе тока (1-5 А) -в течение десятых долей секунды. При кратковременном действии тока дыхание может продолжаться еще несколько минут после прекращения работы сердца. При поражении током высокого напряжения фибрилляция сердца может не наступить. Результатом такого поражения может быть прекращение дыхания при продолжающейся сердечной деятельности. Если немедленно не начать искусственное дыхание, то остановка сердца неминуема.

При быстром оказании помощи повреждения, вызванные непосредственным действием тока, могут быть сами по себе совсем незначительными и легко обратимыми. Но если это не сделано, то развиваются тяжелые нарушения, которые представляют собой не результат непосредственного действия тока, а вызываются отсутствием снабжения организма кислородом. Недостаток кислорода в организме наступает одинаково быстро как при остановке дыхания, так и при прекращении работы сердца. Достаточно прекращения одной из этих функций на 2-3 мин, как наступает состояние клинической смерти.

При внезапной смерти здорового человека, как это бывает при электротравме, помощь может быть эффективной даже спустя 8-10 мин после поражения. При несчастных случаях, вызванных электрическим током, прежде всего как можно быстрее нужно освободить пострадавшего от дальнейшего соприкосновения с током, а затем оказать медицинскую помощь. Оказание помощи пострадавшему после прекращения действия тока определяется его состоянием.

При отсутствии смертельного поражения (наличие дыхания и пульса)пострадавшего укладывают в постель и следят за тем, чтобы он соблюдал полный покой. Ни в коем случае ему нельзя оставаться на ногах и тем более пытаться продолжать работу.

Сохранение жизни непосредственно после поражения не исключает опасности последующего ухудшения состояния пострадавшего.

При отсутствии дыхания следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Применявшиеся ранее в таких случаях ручные методы искусственного дыхания не обеспечивают поступления достаточного количества воздуха в легкие. Необходимо использовать искусственное дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос", которое обеспечивает поступление в легкие до 1 л воздуха и более . Искусственное дыхание следует проводить до тех пор, пока не восстановится глубокое и ритмичное дыхание.

Не всегда удается оживить пострадавшего с помощью только искусственного дыхания. Причиной этому может быть неправильное или же запоздалое его проведение.

И в том и в другом случае может наступить вторичная остановка сердца вследствие асфиксии. Чаще всего безуспешность искусственного дыхания обусловлена первичным поражением сердца и наступлением фибрилляции желудочков.

Естественно, что при отсутствии работы сердца даже своевременно начатое и правильно проведенное искусственное дыхание само по себе недостаточно для оживления организма. В таком случае необходимо наряду с искусственным дыханием проводить наружный массаж сердца для искусственного поддержания кровообращения в организме до восстановления самостоятельной работы сердца с помощью электрической дефибрилляции. Мероприятия по оживлению следует продолжать до появления самостоятельного дыхания и работы сердца.

Восстановление сердечной деятельности узнают по наличию пульса при кратковременном (на 2-3 с) перерыве массажа.

Длительное отсутствие пульса при появлении других признаков жизни (начало самостоятельного дыхания, сужение зрачков, порозовение кожи) может служить указанием на наличие фибрилляции желудочков. В этом случае самостоятельная работа сердца может быть восстановлена путем дефибрилляции сердца. В предвидении такого осложнения машина скорой медицинской помощи должна быть вызвана без промедления во всех случаях электротравмы одновременно с началом оказания помощи на месте поражения.

Подготовка к дефибрилляции сердца не требует приостановки массажа и искусственного дыхания. Не прекращая эти мероприятия, подкладывают под левую лопатку пострадавшего один электрод от дефибриллятора, другой электрод берут за изолирующую рукоятку и, держа его в руке, ожидают зарядки конденсатора до необходимого напряжения (4000-4500 В), после чего равномерно и плотно прижи­мают электрод к области сердца (по левой сосковой линии между III и V ребром), приостанавливают массаж и искусственное дыхание и производят разряд дефибриллятора.

Эффект дефибрилляции сердца выражается в появлении самостоятельного пульса непосредственно после разряда или же в результате последующего продолжения массажа. В случае отсутствия эффекта производят следующий разряд при несколько большем напряжении (на 500В).

После восстановления деятельности сердца пострадавшего следует госпитализировать в отделение реанимации.

Доставка в больницу проводится со всеми предосторожностями, которые соблюдаются при транспортировке больных инфарктом миокарда.

 

4 Тепловой и солнечный удар. замерзание.

Тепловой удар возникает в результате увеличенной продукции тепла при затруднениях его отдачи. Тепло в организме образуется в тканях или приходит извне под влиянием высокой температуры окружающей среды или действия инфракрасных лучей. Отдача тепла происходит благодаря наличию разницы между температурой тела и окружающей среды. Облегчает ее испарение воды с поверхности кожи.

Вначале появляются поты, мучительная жажда, тошнота, слабость, головные боли и головокружения, затем беспокойство, рвота, оглушенность и полная потеря сознания, клонические судороги; кожа суха, пульс аритмичный, нитевидный, дыхание неровное, узкие зрачки, температура тела (в заднем проходе) доходит до 41-42 . Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра и недостаточности кровообращения. Летальность равна 15- 20%.

Солнечный удар - определенная разновидность теплового удара. Возникает он при непосредственном облучении, прежде всего головы или затылка, и приводит к изменениям в мозговых оболочках со склонностью к отеку мозга. Непосредственным результатом удара является нарушение теплового обмена организма.

Спасательная тактика при тепловом ударе состоит в том, чтобы по возможности быстро устранить перегревание тела, в первую очередь центральной нервной системы.

Для облегчения теплоотдачи следует перенести больного в более холодное и проветриваемое место, раздеть или разрезать одежду, обложить холодными примочками, на голову и на область крупных артерий положить лед, завернуть в мокрые простыни, при возможности натирать льдом до падения температуры тела приблизительно до уровня 38 . При сохраненном сознании - холодные напитки.

При недостаточности кровообращения применяют сердечные гликозиды и средства, воздействующие на периферическое кровообращение.

При нарушениях дыхания следует прежде всего начать вспомогательное или контролируемое дыхание, например с помощью аппарата Аmbu, лучше всего с добавлением кислорода. При отсутствии аппарата показан способ рот в рот.

При симптомах менингизма в случае солнечного удара можно очень осторожно выпустить 15-20 мл мозговой жидкости. При значительном обезвоживании рекомендуются холодные напитки. Находящимся в бессознательном состоянии вводят внутривенно 5%, раствор глюкозы в количествах, обусловленных степенью обезвоживания.

Всякая деятельность человеческого организма происходит наиболее четко при температуре тела 37 , а равновесие между продукцией тепла и теплоотдачей в организме поддерживают вегетативная нервная система и железы внутренней секреции. Патологические изменения в организме начинаются при температуре тела ниже 34 . Дальнейшее понижение температуры тела значительно ухудшает функциональную деятельность компенсаторных механизмов организма. Критическая граница охлаждения начинается с температур ниже 27 , а охлаждение до 24 приводит, обычно, к необратимым изменениям. Здоровый челове­ческий организм может длительное время переносить низкую температуру окружающей среды, увеличивая напряжение мышц и подвижность, усиливая обмен веществ, а одновременно сужая кожные сосуды для ограничения тепловых потерь через кожу.

Компенсаторные механизмы действуют до тех пор, пока мышцы сохраняют работоспособность и продуцируют тепло, а организм обладает достаточным запасом углеводов и жиров для энергетических целей. Разные организмы по разному реагируют на замерзание. Это зависит не только от утраты тепла, но и от скорости охлаждения. Медленное охлаждение легче переносится, чем резкое. Люди слабого телосложения хуже переносят охлаждение, чем люди мощного телосложения; увеличивает опасность одновременное ранение, потеря крови истощение и недоедание. Алкогольное опьянение увеличивает потерю тепла в связи с расширением сосудов и ухудшает прогноз.

При замерзании появляется вначале озноб, усиливается обмен веществ, увличивается кровяное давление, ускоряется пульс. Потом появляется слабость, чувство усталости и сонливость. Конечности цепенеют, кровяное давление падает, пульс и дыхание становятся редкими. В конце концов наступает ишемия мозга, потеря сознания, прекращается функция дыхания и кровообращения.

Лечение замерзших состоит прежде всего в подаче тепла извне - теплое помещение, подогретые одеяла, теплая ванна. До этого, следует проверить, нет ли местных отморожении. Кроме того, нужно ввести подкожно или внутривенно 1,5-5 мл кордиамина. Для возбуждения дыхательного центра вводят подкожно 0,01 лобелина.

Если у замерзшего обнаруживается очень значительное понижение температуры, влияние фармакологических средств в первом периоде спасательных мероприятий очень мало и введение их бесцельно. Прежде всего следует заменить отсутствующую дыхательную функцию искусственным дыханием с помощью аппарата Ambu или какого-либо другого оборудования, или посредством способа рот в рот. Хороший газообмен при сохраненном кровообращении и постепенное обогревание позволят дыхательному центру справиться с "управлением" дыхания. Рекомендуются также внутривенные капельные инфузии (температура жидкости должна быть равна 38-40 ) плазмы, декстрана, глюкозы или физиологического раствора хлористого натрия. Больным, которые в состоянии глотать, дают горячий кофе или чай.