Діагностичні критерії ГОК.
1.Клінічні
- Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори
- Виникає повільніше, ніж ДКА
- Спрага, поліурія, зниження маси тіла
- Ознаки різкої дегідратації:
- Виражена сухість шкіри і слизових оболонок
- Зниження АТ, тахікардія
- Зниження тонусу очних яблук
- Прогресуюча слабкість
- Язик обкладений коричневим нальотом
- Зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів
- Олігурія, що змінюється анурією
- Температура тіла нормальна або підвищена
- Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м’язах кінцівок, афазія, судоми, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій
- Відсутність запаху ацетону у видихаємому повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)
- Стан свідомості – ступор або кома.
2.Параклінічні:
| а. Обов’язкові критерії | б. Додаткові критерії |
| Глюкоза крові >33 ммоль/л рН артеріальної крові >7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця <12 мекв/л Осмолярність >320 мОсм/л | Бікарбонат крові >15 мекв/л Кетони сироватки низькі |
Лікування.
Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Перший етап:
- Укривання хворого
- Вдихання 100% зволоження кисню за допомогою кисневої маски
- Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)
- Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)
- Підігрів ін фузійних розчинів до 37°С перед введенням
Регідратація.
При осмолярності >320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0,45% розчину NaCl, у разі осмолярності <320 мОсм/л або при зниженому – вводять 0,9% розчин NaCl.
Перша година: 15-30 мл/кг
Друга і третя години: по 10 мл/кг
Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/за годину.
Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювання, можливості самостійного прийому рідини.
Інсулінотерапія.
Інсулін (лише короткої дії) вводять в режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно. Такий режим введення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.
Перша година: внутрішньовенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла.
Надалі – щогодини внутрішьновенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у вигляді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну).
Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин – доза інсуліну подвоюється.
При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).
Ускладнення ГОК.
- Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)
- Гіпокаліємія (інтенсивна інсулінотерапія)
- Набряк мозку
- Аспіраційна пневмонія
- Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)
- Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)
- Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)
- Некардіогенний набряк легень
Критерії ефективності лікування
- відсутність клінічних та лабораторних ознак ГОК
ГІПОГЛІКЕМІЯ
Визначення: стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.
Формулювання діагнозу: Цукровий діабет тип 1, важка форма, лабільний перебіг, глікемічний контроль з високим ризиком, гіпоглікемія.
Причини:
- Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо).
- Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 2200 нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі).
- Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах.
- Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою per os утруднена).
- Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії).
- Порушення функції печінки і нирок.
У підлітків:
- при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно
- майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпогліекмії.
Класифікація за ступенем важкості:
Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру.
Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним.
Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі .потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).
Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.
Клініка.
Нейроглікопенія (внаслідок зниження Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня
надходження глюкози до ЦНС) контрінсулярних гормонів):
- Відчуття голоду - Тремор
- Головний біль - Блідість
- Зниження працездатності - Пітливість
- Неадекватна поведінка - Тахікардія
- Ейфорія - Підвищення АТ
- Агресія - Відчуття тривоги
- Артизм - Збудження
- Негативізм - Кошмарні сновидіння
- Порушення зору (поява „туману”,
„мушок” перед очима, диплопії)
Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти – збільшена концентрація нейротоксину аспартату).
- Судоми
- Порушення свідомості, кома
Критерії діагностики
1.Клінічні:2.Параклінічні:
- Анамнез: наявність провокуючих факторів - Низька глікемія
- Раптова втрата свідомості - Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід
- Шкірні покриви помірно вологі розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може
- Тургор тканин нормальний бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки
- АТ нормальний або трохи збільшений гіпоглікемії можуть виникати в окремих осіб і
- Пульс частий, нормальних властивостей при більш високих показниках глікемії
- Реакція зіниць на світло збережена
- Гіпертонус м’язів
- Стовбурна симптоматика
Лікування
Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.
Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).
Легка гіпогліекмія (1 ступінь):
- 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба ,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.)
- якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії
Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):
- 10-20г „швидких” вуглеводів
- 1-2 скибочки хліба
Важка гіпоглікемія (3 ступінь):
- позалікувальною установою:
- діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш
- діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш
Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію.
- у лікувальній установі:
- 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини
- потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг
- перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л
- перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин.
Профілактика нічних гіпоглікемій:
- Глікемія перед сном (у 2300) не повинна бути нижчою за 7,5 ммоль/л
Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)
- Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії
- Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею
- Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін’єкцією в максимально пізній час
- Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантажень перед сном