ВРОДЖЕНА ГІПЕРПЛАЗІЯ НАДНИРНИКОВИХ ЗАЛОЗ, СІЛЬВТРАЧАЮЧА ФОРМА.

Діагностичні критерії:

Клінічні:

- Клініка розвивається з 7-30 доби після народження

- Виражена млявість

- Виникає повторне блювання, інколи фонтаном, що не пов’язане з прийомом їжі

- Можуть бути рідкі випорожнення

- Ексикоз, що поступово наростає

- У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла

- Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані

- Виражена гіпотонія

- Новонароджені дівчатка мають ознаки внутрішньоутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у хлопчиків може бути макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО)

Параклінічні:

- В крові підвищення рівня калію, зниження натрію

- Підвищення 17-гідроксипрогестерону в крові (найбільш виражене – при дефіциті 21-гідроксилази). Разом із тим, відсутність підвищення не виключає діагноз (див. схему стероїдогенезу – додаток 7)

- Метаболічний ацидоз

- Гематокрит (при декомпенсації – ознаки гемоконцентрації)

- ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії – загострені зубці Т)

- Гіпоглікемії

- Зниження альдостерону крові

- Збільшення активності реніну плазми

Лікування: Проводиться довічно, амбулаторно

Показання до госпіталізації:

- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях

- Проведення пластичного хірургічного лікування

1.При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:

Лабораторні ознаки:

- низький рівень кортизолу в крові

- рівень АКТГ в крові низький або високий (в залежності від етіології)

- рівень натрію в сироватці крові низький, калію – високий (за умови дефіциту мінералокортиокїдів, а також глюкокортикоїдів)

- низький рівень глюкози в крові

- еозинофілія – можлива внаслідок зниження рівня глюкокортикоїдів

Лікування:

- в/в струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг); надалі протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 години в/в гідрокортизон – по 2-4 мг/кг

- після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів – флудрокортизон по 0,1-0,2 мг на добу

- з метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) – 50 мл/кг протягом 1-2год., 25 мл/кг – протягом 3-4год., надалі – в залежності від стану хворого 20-25 мл/кг маси тіла

При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчин глюкози.

- при значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200 мл 0,9% розчині натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв., або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому необхідний контроль артеріального тиску кожні 5-10 хв.

- також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг в/м чи в/в

- при невпинному блюванні в/в струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду

- після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5 діб (на дози щодоби) – до підтримуючої.

- при рН<7,2 – можна вводити гідрокарбонат натрію

- протипоказані розчини, що містять калій

- контроль показників натрію, калію, хлору

- при гіперкаліємії:

- зазвичай замісне в/в введення рідини знижує або усуває гіперкаліємію

- якщо на ЕКГ підвищення зубця Т, подовження інтервалу P-R, І ступінь серцевої блокади з випадінням зубця Р або є шлуночкова аритмія – для стабілізації мембран вводять 10% кальцію глюконат 0,5мл/кг в/в протягом 2-5 хвилин; при брадикардії менше 60 ударів на хвилину введення кальцію припиняють, і якщо пульс знижується нижче за 100 ударів на хвилину – ін фузія кальцію може бути продовжена, але лише у разі крайньої необхідності.

- натрію бікарбонат 7,5% призначають у дозі 2-3мл/кг впродовж 30-60 хвилин для покращення поступлення калію в клітини і зниження його в сироватці крові.

2.Тривале, хронічне лікування:

а) Глюкокортикоїди

- Гідрокортизон 15-25 мг/м² або преднізолон 3-5 мг/м² поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м² та 6 мг/м² за 3 прийоми

Розподіл добової дози:

Діти	Підлітки
6⁰⁰-8⁰⁰ – 50% дози	6⁰⁰-8⁰⁰ – 30% дози
12⁰⁰-14⁰⁰ – 25% дози	12⁰⁰-14⁰⁰ – 25% дози
17⁰⁰ – 25% дози	17⁰⁰ – 15% дози
	3⁰⁰-4⁰⁰ – 30% дози

- Перевага надається гідрокортизону, оскільки тривало діючі препарати (дексаметазон, преднізолон) часто викликають передозування і їх дозу більш складно підбирати.

- Еквівалентність доз глюкокортикоїдів:

1мг преднізолону = 5мг гідрокортизону

1мг дексаметазону = 10мг преднізолону

1мг дексаметазону = 50мг гідрокортизону

- Контроль ефективності дози:

- відсутність патогномонічних скарг

- відсутність прогресування андрогенізації

- нормалізація темпів росту та дозрівання „кісткового” віку

- нормальний рівень АКТГ

- нормальний рівень 17-ОПГ і ДГЕА

- нормальна екскреція з сечею 17-КС

б) Мінералокортикоїди (МК)

- Флудрокортизон

Діти до 1 року – 0,18-0,3 мг/м²

1-3 роки – 0,07-0,1 мг/м²

3-14 років – 0,025-0,05 мг/м²

підліткам – до 0,1-0,2 мг/добу

Якщо доза перевищує 0,1 мг/добу – розділити її на 2 прийоми, не пізніше 17⁰⁰

- На час підбору дози МК додатково вводять поварену сіль до 0,3г/кг/добу. При підібраній дозі МК додаткове її вживання не показано

- Контроль ефективності дози:

- Відсутність патогномонічних скарг;

- Нормальні показники калію та натрію в крові;

- Нормальний АТ;

- Нормальний ренін плазми (якщо він високий – слід збільшити дозу МК, якщо низький – передозування МК)

Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїд них гормонів.

Вітамін В1, В2, кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для профілактики виникнення кетотичних і гіпоглікемічних станів).

3.Лікування хворого, що раніше знаходився в стані компенсації при інтеркурентних захворюваннях (профілактика гострої недостатності надниркових залоз).

- при помірних стресах і легких захворюваннях (без лихоманки): на 3-5 днів збільшення дози ГК у 2-3 рази від попередньої зміни режиму введення, потім швидке зниження дози до підтримуючої;

- при важких захворюваннях (з лихоманкою): збільшення дози глюкокортикоїдів у 2-3 рази і введення препаратів парентерально (внутрішньом’язово);

- на тлі важких травм і оперативного втручання: збільшення дози глюкокортикоїдів у 3-5разів і введення їх в/в крапельно та в/м, тобто перехід на базисно-болюсний режим введення:

Базисно: в/в крапельно гідрокортизон 4 мг/годину.

Болісно: в/м гідрокортизон 1-2 мг/кг 2-3 рази на добу (в 6⁰⁰, 14⁰⁰ і 22⁰⁰; або в 6⁰⁰ і 18⁰⁰)

- перед амбулаторною хірургічною маніпуляцією (видалення зуба, тощо) за 15-30 хвилин ввести гідрокортизону ацетат 1-2 мг/кг на фоні звичайної пероральної дози гормонів.

Критерії ефективності лікування:

- Відсутність клінічних проявів хвороби

- Нормальний фізичний і статевий розвиток

- Нормальні рівні калію, натрію, хлору крові, кортизолу в крові ранком чи добовій сечі, 17-ОПГ

Профілактика:

- Запобігання супутніх захворювань

- Санація вогнищ хронічної інфекції

ГОСТРА НАДНИРНИКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ (АДДІСОНОВА КРИЗА)(ГНН)

ГНН – важкий синдром, який виникає внаслідок різкого зниження або повного виключення функції кори головного мозку.

Етіологія. ГНН може розвиватись в результаті декомпенсації хронічної недостатності кори наднирникових залоз або вродженої гіперплазії кори наднирникових залоз внаслідок стресових ситуацій, необґрунтованого зниження дози глюкокортикоїдних препаратів або відміни глюкокортикоїдної терапії; масивного двобічного крововиливу в наднирники (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена) на фоні септичних станів (менінгококові, стрептококові та ін.. інфекції), ДВЗ-синдрому, рідко- при спадкових коагулопатіях.

Клінічні прояви включають в себе порушення функції:

- Серцево-судинної системи (колаптоїдне зниження артеріального тиску, тахікардія (рідше брадікардія), приглушеність серцевих тонів, пульс слабкого наповнення, профузний піт, гіпотермія шкіри кінцівок;

- Шлунково-кишкового тракту (багатократне блювання, непов’язане із прийомом їжі, діарею, болі в животі);

- Нервово-м’язові прояви (адинамію, різку слабкість, м’язову гіпотонію, можливі парестезії, судоми гіпоксичного або гіпоглікемічного ґенезу, сопор).

Діагностичні критерії: гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія, ознаки гіперкалійгістії на ЕКГ, ознаки гемоконцентрації (підвищення гематокриту), некомпенсований метаболічний ацидоз.

Послідовність дій при наданні допомоги:

Внутрішньовенно струминно, протягом 5 хвилин, вводиться гідрокортизон (гідрокортизон натрію сукцинат – “Солукортеф”, “Сополькорт Н”) у кількості 100-150 мг а, в послідуючому, по 100 мг кожні 8 годин протягом 24 годин разом з фізіологічним розчином або 5 % розчином глюкози ( 100 мг вводять у перші дві години).
Внутрішньовенно-крапельно протягом 3-4 годин вводять, зі швидкістю введення 40 – 100 крапель на хвилину, 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію та 5 % розчину глюкози з додаванням 50 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти. Кількість ізотонічного розчину хлориду натрію і 5 % розчину глюкози за першу добу складає 2,5 –3,5 л. У випадку багаторазової блювоти необхідно внутрішньовенно ввести 10 –20 мл 10 % розчину хлориду натрію. Повторне його введення показане за умови вираженної гіпотонії і анорексії. Після ліквідації симптомів шлунково-кишкової диспепсії

розчин призначають перорально.

Одночасно з внутрішньовенним введенням водорозчинного препарату гідрокортизону (гідрокортизон натрію сукцинат) внутрішньом’язево вводять суспензію гідрокортизону ацетата у кількості 50-75 мг кожні 4-6 годин (доза залежить від тяжкості стану, темпу нормалізації електролітних порушень і показників артеріального тиску). Загальна доза гідрокортизону протягом першої доби складає 600 – 800 мг ( іноді – до 1000 мг). В подальшому, при стабілізації стану хворого, дозу гідрокортизону поступово знижують (на одну третину за добу).
При зниженні дози гідрокортизону менше ніж 100 мг за добу, до лікування додають флудрокортизон ( „Кортинеф”, „Флоринеф” ) у кількості 0,1 мг на добу.
Проводять етіотропну та симптоматичнутерапію

Як правило, для досягнення підтримуючої дози гідрокортизону з метою замісної терапії гіпокортицизму, необхідно 4 – 5 діб.

Примітка:

1. Для внутрішньовенного введення застосовуються водорозчинні препарати гідрокортизону (гідрокортизон натрію сукцинат чи гемісукцинат:“Солукортеф”, “Сополькорт Н”).

2. При відсутності препаратів гідрокортизону для внутрішньовенного введення можна використовувати розчин преднізолону у кількості 25-30 мг. Оскільки мінералокортикоїдна активність преднізолону на 20% менша, ніж гідрокортизону, то бажано в процесі лікування раніше додавати до терапії мінералокортикоїди ( “Флоринеф”, “Кортинеф”) у кількості 0,1 – 0,2 мг на добу.

3. Протипоказано введення калійзберігаючих і гіпотонічних розчинів.

4. В процесі лікування обов’язковий контроль показників натрію, калію, глюкози крові, та показників артеріального тиску.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тестові завдання

1. Гіперосмолярна кома відрізняється від гіперкетонемічної:

A. Кетоацидозом.

B. Відсутність кетоацидозу.

C. Гіпокаліємією.

D. Підвищеним вмістом сечовини та залишкового азоту.

2. Коли при лікуванні діабетичної коми можна починати вводити 5% розчин глюкози?

При глікемії 8 ммоль/л.
При глікемії 10 ммоль/л.
При глікемії 14 ммоль/л.
При глікемії 20 ммоль/л.
При гіпокаліємії

3. Для кетозу при цукровому діабеті характерно:

Поява запаху ацетону в видихаємому повітрі.
Поява ацетону в сечі.
Посилення симптомів діабету.
Гіперглікемія.
Все перераховане вірно.

4. Для виведення хворого з діабетичної коми найбільш доцільним вводити інсулін:

Підшкірно 1 дозі 2 – 4 од/кг.
В/м в дозі 1-2 од/кг.
В/в крапельно з розрахунку 0,1 од/кг/год.
в/в крапельно з розрахунку 0,1 од/кг/добу.
все перераховане вірно.

5. Інфузійну терапію при гіперосмолярній комі доцільно починати з введення:

Плазми.
Реополіглюкіну.
Ізотонічного розчину хлориду натрію.
0,5% розчину глюкози з інсуліном.
0,45% розчину хлориду натрію.

6. Для діабетичної коми характерно все перераховане, крім:

A. Поступового початку.

B. Блідості.

C. Сухості шкіри та слизових.

D. Гіпотонусу очних яблук та м’язів.

E. Запаху ацетону в видихаємому повітрі.

7. Для діабетичної гіперосмолярної коми не характерно:

Запах ацетону з рота.
Висока гіперглікемія.
Різка дегідратація.
Нормальний рН, рівень бікарбонатів крові.
Підвищений рівень в крові натрію, хлору, сечовини, залишків азоту.

8. Передозування тиреоїдними гормонами проявляється таким симптомами:

A. Тремор.

B. Слабкість.

C. Пронос.

D. Закреп.

E. Пітливість.

9. Які клінічні симптоми характерні для тиреотоксичного кризу?

Гіпотермія.
Гіпертермія.
Сухість шкіри.
Підвищене потовиділення.
Запах ацетону з роту.

10. Сільвтрачаюча форма адреногенітального синдрому розвивається в результаті:

A. Дефіциту ферменту 11--гідроксилази.

B. Дефіциту ферменту 17--гідроксилази.

C. Частковий дефіциту ферменту 21--гідроксилази.

D. Повний дефіциту ферменту 21--гідроксилази.

E. Дефіциту ферменту 18-оксидази.

11. Які препарати використовують для лікування сільвтрачаючої форми АГС?

A. Мінералкортикоїди.

B. Анаболічні гормони.

C. Антибіотики.

D. Глюкокортикоїди.

E. Гіпотензивні.

12. Для сільвтрачаючої форми АГС характерні клінічні ознаки:

A. Зневоднення.

B. Ожиріння.

C. Затримка статевого розвитку.

D. Артеріальна гіпертензія.

E. Гіперпігментація шкіри.

Задачі для самоконтролю.

Задача №1

У відділення патології новонароджених госпіталізована дитина 3 тижнів. Дитина від першої вагітності, яка перебігала без ускладнень. Маса тіла 4500г. Зріст 52 см. При народженні відмічено неправильну будову зовнішніх статевих органів (пенісоподібний клітор, гіперпігментована калитка, урогенітальний синус). Два дні тому з’явилось зригування, що не пов’язане з годуванням, потім блювання, рідкі випорожнення.

Об’єктивно відмічаються сухі шкірні покриви, різке зневоднення. Тони серця ритмічні, ослаблені. При аускультації над легенями вислуховується везикулярне дихання. Живіт здутий, відмічається видима перистальтика кишечника. Тім’ячко запале. Тонус м’язів знижений.

Питання:

1. Попередній діагноз.

2. План обстеження.

3. Причина виникнення даного захворювання.

4. Призначити лікування.

5. З якими захворюваннями слід провести диференційну діагностику?

Задача №2.

В приймальне відділення поступила дівчинка 14 років, яка хворіє цукровим діабетом протягом 6 років. Отримує інсулін.

З анамнезу стало відомо, що дитина напередодні перенесла ГРВІ. Доза інсуліну при цьому не корегувалась. Стан дитини погіршився, посилилась спрага, поліурія. Відмічається нудота, біль в животі, блювання, сонливість. При огляді дівчинка втратила свідомість.

Об’єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха, гіперемія шкіри обличчя. Зіниці звужені. Тонус м’язів знижений. Запах ацетону у видихаємому повітрі. Дихання шумне. Пульс 130/хв., малої величини. АТ 80/50 мм рт.ст. Тони серця ослаблені. Живіт здутий. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під нижнього краю реберної дуги.

Питання:

1. Попередній діагноз.

2. План обстеження.

3. Який інсулін слід призначити?

4. Причини виникнення даного стану.

5. Тактика лікаря приймального відділення.

Задача №3

До лікарні поступив хворий 12 років, який протягом 4 роки хворіє на цукровий діабет. Отримує інсулін. Після фізичного навантаження з’явилось відчуття голоду, пітливість, дратівливість, головний біль, потім запаморочення, втрата свідомості, судоми.

Об’єктивно: шкірні покриви бліді, вологі. Тонус м’язів підвищений, зіниці розширені, дихання рівне. Запаху ацетону з роту немає. Тризм жувальних м’язів. Тонус очних яблук в нормі. Пульс 90/хв., ритмічний, звичайних властивостей. АТ 125/75 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, ослаблені, тахікардія. Сухожильні рефлекси підвищені.

Питання:

1. Поставте діагноз.

2. План обстеження.

3. Невідкладна допомога при даному стані.

4. Які лабораторні критерії характерні для даної патології?

5. Причини виникнення даного стану.

Задача №4

Хвора, 14 років, прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Після операції стан хворої погіршився, підвищилась температура, з’явились серцебиття, задишка, пітливість, діарея, відчуття страху. Хвора збуджена.

Об’єктивно: Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла – 38.6⁰С, пульс – 160 за 1хв., ритмічний, АТ – 85/40 мм рт ст. Тони серця звучні. Дихання везикулярне, в нижніх відділах- вологі, незвучні середньо- та мілкоміхурцеві хрипи.

Питання:

1. Поставте діагноз.

2. Чи є загроза життю хворого в даній ситуації або це звичайний стан хворих після струмектомії?

3. Які з препаратів протипоказані хворому: а) мерказоліл; б) трийодтиронін; в) тиреоїдин; г) бета-блокатори?

4. Чому дані препарати протипоказані хворому?

5. Які побічні ефекти мерказолілу Ви знаєте?

Задача №5

Хвора, 15 років, прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Місяць до операції лікувалась стаціонарно, приймала мерказоліл. В задовільному стані виписана додому. В домашніх умовах лікування не приймала. Перед операцією пульс був 118 за хв., АТ – 125/50 мм рт ст. На другий день після операції стан різко погіршився. Хвора збуджена, скаржиться на серцебиття, пітливість, двічі були блювання, пронос. Пульс – 170 за хв., аритмічний (миготлива аритмія), АТ – 95/50 мм рт ст. Тони серця звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який; помірна болючість в області кишечника. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги. Температура тіла 40^оС.

Питання:

Поставте діагноз.
Яка причина викликала різке погіршення стану хворого?
Які із перерахованих препаратів слід назначити: а) преднізолон, б) строфантин, в) адреналін, г) еуфілін, д) обзідан, е) тиреоїдин?
Які з перерахованих препаратів протипоказані?

5. Які побічні ефекти мерказолілу Ви знаєте?

Задача №6

Хлопчик 10 років протягом 3-х років страждає на хворобу Аддісона. Отримає преднізолон. Останні тиждень хворіє на ГРВІ. Стан погіршився. З’явилась нудота, блювота, біль в животі, діарея, слабкість, запаморочення.

Об’єктивно: дитина адинамічна. Невгамовне блювання. Гіперпігментація шкіри та слизових оболонок. Тургор тканин знижений. Тони серця різко ослаблені, тахікардія. Пульс частий, слабкий. Артеріальний тиск 60/30 мм. рт.ст.

Живіт напружений, болісний при пальпації.

Питання:

1. Ваш діагноз?

2. Які причина розвитку стану у дитини?

3. Яка тактика лікаря у даному випадку?

4. Чим зумовлена гіперпігментація шкіри?

5. Принципи невідкладної терапії.

Задача №7

Хлопчик 20 днів від народження. Скарги матері на постійне зригування не пов’язане з харчуванням, рідкі випорожнення.

При огляді шкірні покриви сухі, бліді, знижена еластичність і тургор шкіри. Живіт вздутий, перистальтика кишечника видна при огляді.

Відмічається макрогенітосомія, пігментація і складчастість шкіри зовнішніх статевих органів.

Тони серця ослаблені, тахікардія. Цукор крові 3,5 ммоль/л. Знижений рівень натрію крові, високий рівень калію крові.

Питання:

1. Найбільш вірогідний діагноз

2. Відсутність якого ферменту зумовила розвиток даної форми захворювання?

3. Чим зумовлено порушення електролітного обміну

4. Чим зумовлено зниження рівня глюкози крові.

5. Принципи лікування.

Задача №8

Дівчинка 7 років, хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін. Вранці після прийому інсуліну не снідала. Невдовзі з’явилось відчуття голоду, головний біль, пітливість, дратівливість. Потім появився тремор, запаморочення, дитина знепритомніла.

Об’єктивно: дитина в непритомному стані, шкіра бліда, підвищеної вологості. Дихання поверхневе. Запаху ацетону у видихаємому повітрі немає. Тони серця ритмічні, тахікардія. Гіпертонус м’язів. АТ в нормі.

Питання:

Про який стан можна думати?
Яку невідкладну допомогу слід провести?
Які характерні лабораторні критерії даного стану?
Визначте причини стану, що виник у дитини.
Ускладнення даного стану.

Задача №9

Хлопчик 14 років. Хворіє цукровим діабетом 4 роки. Приймає інсулін. Два дні тому після вживання недоброякісної їжі з’явилось блювання, рідкий стілець в зв’язку з чим дозу інсуліну було зменшено. Стан хворого погіршився. Посилилась спрага, сухість шкіри і слизових оболонок, виражена слабкість, сонливість, судоми м’язів потім втрата свідомості.

Об’єктивно: шкіра суха, тонус очних яблук знижений. Дихання поверхневе, ритмічне, запах ацетону відсутній. Пульс 130 за хвилину, АТ 70/40 мм.рт.ст. Тони серця ослаблені. Живіт м’який. Печінка + 4 см. Цукор крові 40 ммоль/л, цукор сечі 5% реакція сечі на ацетон негативна.

Питання:

Яка кома у хворого?
Яка причина цього стану?
Як провести ре гідратаційну терапію?
Тактика інсулінотерапії
Можливі ускладнення при введенні великих доз інсуліну.

Задача №10

Дівчинці 14 років. Хворіє цукровим діабетом з 9-х років. Під час занять з фізкультури раптово втратила свідомість.

Об’єктивно: в непритомному стані, відмічаються судоми, тремор жувальної мускулатури, шкірні покриви бліді, вологі. Дихання ритмічне, поверхневе. Запаху ацетону в видихаємому повітрі немає. Пульс 130 за хвилину. АТ 130/60 ммрт.ст. Тони серця звучні. Зіниці розширені.

Питання:

Сформулюйте діагноз
Причини, що привели до такого стану
Невідкладна допомога
При відсутності ефекту які подальші Ваші дії?
Ускладнення гіпоглікемічної коми

Література

Основна

1. Волосовець О.П. Навчальний посібник з дитячої ендокринології /О.П.Волосовець, П. Кривопустов, І.М. Криворук та ін..- Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 6-90.

2. Дедов И.И. Руководство по детской ендокринологи /И.И. Дедов, В.А. Петеркова, М.: У.Н., 2006 – с. 476 – 582.

3. Майданик В.Г. Педіатрія. – Харьков: Фолио, 2002 – С. 900 - 939

4. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів

ІV рівня акредитації / За ред. Проф. О.В Тяжкої/ Видання друге. – Вінниця:

Нова книга . – 2008. – 695-703с.

5. Шабалов Н.П.Детские болезни. – С.П., Питер,2011 с.805-819.

6. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1024 с.

Додаткова

1. Жуковский М.А. Детская эндокринология – М.: Медицина 1995 – С. 461-572.

2. Дедов И.И. Сахарный диабет у детей и подростков /И.И. Дедов, Т.Л. Кураува, В.А. Петеркова и др.. - М.: У.П., 2002 – с. 392

3. Касаткина Э.Н. Сахарный діабет у детей. М.: Медицина, 1990 – 172с.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., Дифференциальная диагностика лечения эндокринных заболеваний: Руководство М.: Медицина, 2002 – 752с.

5. Интенсивная терапія в педиатрии / В.И. Гребенщиков и др.; под. ред. В.А. Михельсона. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2003. – 552 с.