ФІБРИЛЯЦІЯ (МИГОТІННЯ) ТА ТРІПОТІННЯ ШЛУНОЧКІВ
Фібриляція та тріпотіння шлуночків це вкрай тяжкий стан серцевої діяльності, що веде до її припинення і смерті. Тріпотіння шлуночків характеризується ектопічними імпульсами з міокарда шлуночків із частотою 250-300 імп. за хвилину і відсутністю діастоли. Фібриляція (миготіння) шлуночків характеризується хаотичним скороченням окремих ділянок міокарда шлуночків із частотою більш 300 імп. за хвилину, що призводить до припинення кровообігу. Причинами є застійна серцева недостатність, кардіоміопатії, шокові та гіпоксичні стани, термінальні стадії багатьох соматичних захворювань.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Клінічні:
- зупинка кровообігу, втрата свідомості,
- клінічна смерть
Параклінічні:
- ЕКГ: при тріпотінні шлуночків реєструються пілоподібні хвилі без диференціації звичайних елементів ЕКГ (зубці P, T, комплекс QRS відсутні). Частота імпульсів 200-300 за хвилину. Ізоелектрична лінія відсутня. При фібриляції шлуночків хвилі більш часті (більш ніж 300 за хвилину), мінливої форми, ширини й амплітуди. Діастола цілком відсутня. Тріпотінню і фібриляції шлуночків може передувати AV-блокада II-III ст., ідіовентрикулярні ритми,
- методом вибору для виявлення внутрисерцевих тромбів при миготливій аритмії, визначення показань для проведення та тривалості антикоагулянтної терапії є трансезофагеальна ехокардіографія.
ЛІКУВАННЯ
- Невідкладна терапія на до- та госпітальному етапі, показання для переведення хворого до ВРІТ.
- На фоні первинних реанімаційних заходів (звільнення дихальних шляхів, інтубація трахеї, ШВЛ, закритий масаж серця) хворому повинна бути терміново проведена дефібриляція. Початкова енергія розряду - 2 Дж/кг. При відсутності ефекту - енергію наступного розряду можна збільшити до 4 Дж/кг. Всі подальші електрошоки необхідно сполучати з в/в введенням адреналіну (0,01 мг/кг) та інтервалом не меньш 2-3 хвилини. Максимальна енергія розряду - 360 Дж.
- При відсутності ефекту призначається новокаїнамід 10% розчин в/в струйно в дозі 1,0-3,0 мл в залежності від віку або лідокаїн 1% розчин в/в повільно в дозі 1 мг/кг. Після введення препарату - повторна дефібриляція.
- Після купірування нападу та покращення стану дитини призначається дієта, збагачена продуктами, що містять вітаміни, калій і магній. Обмежується натрію хлорид та рідина. Режим - в залежності від основного захворювання.
- Обов'язкове лікування основного захворювання.
НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
ПРИ СИНДРОМІ МОРГАН’Ї-АДАМС-СТОКС
На догоспітальному (госпітальному) етапі при розвитку приступу Морган’ї-Адамса-Стокса здійснюються невідкладні заходи. Забезпечують вільний доступ повітря до дихальних шляхів дитини, при можливості проводять оксигенотерапию. Атропіну сульфат 0,1% в/м під корінь язика або в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя. При відсутності ефекту від атропіну можна використовувати еуфілін 2,4% розчин в/в у дозі 2-4 мг/кг.
- Забезпечують ургентну госпіталізацію дитини у ВРІТ.
- При розвитку асистолії - здійснюють серцево-легеневу реанімацію.
- Для ліквідації синдрому малого серцевого викиду за допомогою медикаментозної терапії проводять збільшення ЧСС хворої дитини вище критичного рівня: Атропіну сульфат 0,1% розчин в/в у дозі 0,005-0,01 мг/кг або 0,05 мл/рік життя, ізадрин в/в крапельно в дозі 1-2 мкг/ (кг/хв), допамін в/в крапельно в дозі 5-8 мкг/(кг/хв).
- При повторних приступах Морганьї-Адамса-Стокса - консультація кардіохірурга для вирішення питання про ургентну хірургічну імплантацію штучного водія ритму (пейсмекера) в умовах кардіохірургічного центру.
КАРДІОГЕННИЙ ШОК
(СИНДРОМ МАЛОГО СЕРЦЕВОГО ВИКИДУ)
Кардіогенний шок - клінічний синдром, який характеризується артеріальною гіпотензією та ознаками різкого погіршення мікроциркуляції та перфузії тканин, у тому числі кровопостачання мозку і нирок (загальмованість або збудження, зниження діурезу, холодна шкіра, покрита липким потом, блідість, мармуровий малюнок шкіри); синусова тахікардія носить компенсаторний характер.
Малий серцевий викид (кардіогенний шок) розвивається внаслідок неспроможності насосної функції серця (гостра ішемія міокарда, інфекційні та токсичні кардити, кардіоміопатії), а також в результаті обструкції венозного припливу до серця або серцевого викиду (обструктивний шок) при захворюваннях перикарда (тампонаді перикарда), напруженому пневмотораксі, при гострій обтурації атріовентрикулярного отвору міксомою передсердя, розрив хорд, клапанів серця, при масивній тромбоемболії легеневої артерії та ін Тампонада перикарда і обтурація атріовентрикулярного отвору вимагають негайного хірургічного допомоги; медикаментозна терапія у цих випадках може лише погіршити ситуацію.
Особливим клінічним варіантом кардіогенного шоку є аритмогенний шок, який розвивається як результат падіння хвилинного обсягу кровообігу внаслідок тахікардії / тахіаритмії або брадикардії / брадиаритмии; після купірування порушення ритму досить швидко відновлюється адекватна гемодинаміка. При розвитку синдрому малого серцевого викиду відзначається больовий синдром, що виявляється вираженим занепокоєнням дитини, що змінюються загальмованістю. Відзначаються падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, тахікардія, «мармурова» блідість шкірних покривів, що спали периферичні вени, липкий холодний піт, акроціаноз, олігоанурія. Перебіг кардіогенного шоку часто супроводжується розвитком набряку легенів, мезентеріальною ішемією, ДВЗ-синдромом, нирковою недостатністю.
Кардіогенний шок на догоспітальному етапі діагностується на підставі:
- Прогресуючого зниження систолічного артеріального тиску;
- Зменшення пульсового тиску до менше 20 мм рт.ст.;
- Ознак порушення мікроциркуляції та перфузії тканин: зниження діурезу до менше 20 мл / год, холодна шкіра, покрита липким потом, блідість, мармуровий малюнок шкіри, в ряді випадків - спавші периферичні вени.
Надання допомоги при кардіогенному шоці:
1. Усунення основної причини: купірування порушень ритму серця, больового синдрому. При вираженому больовому синдромі ввести фентаніл у дозі 0,01 мг / кг або 1% промедол в дозі 0,1 мл / рік життя внутрівенно струйно. Дітям перших двох років призначити ненаркотичні анальгетики: баралгін або 50% розчин анальгіну в дозі 0,1-0,2 мл / рік життя. При наявності психомоторного збудження призначити 0,5% розчин діазепаму (седуксен, реланіум) у дозі 0,1-0,3 мг / кг внутрішньовенно струминно.
2. При відсутності ознак застійної серцевої недостатності (задишки, вологих хрипів у задненіжній відділах легень) хворому необхідно надати горизонтальне положення.
3. При розгорнутій клінічній картині шоку і відсутності ознак застійної серцевої недостатності терапію слід починати з внутрішньовенного введення рідини (інфузійна терапія для збільшення переднавантаження) під контролем артеріального тиску, ЧСС, частоти дихання і аускультативной картини легень. Вводиться реополіглюкін в дозі 5-8 мл / кг + 10% розчин глюкози і 0,9% розчин хлориду натрію в дозі 50 мл / кг у співвідношенні 2: 1 з додаванням кокарбоксилази і 7,5% розчину калію хлориду в дозі 2 ммоль / кг.
4. Збільшення серцевого викиду досягається:
· Призначенням допаміну (6-9 мг / кг / хв), що володіє позитивним інотропну дію. Допамін - агоніст допамінових рецепторів - викликає збудження -і -адренорецепторів, посилює виділення норадреналіну в синаптичну щілину, збільшує силу скорочень серця і серцевий викид, вплив препарату на ЧСС незначно. Препарат сприяє перерозподілу загального судинного периферичного опору, викликаючи дилатацію ниркових і мезентеріальних судин і вазоконстрикторний ефект; поліпшення ниркової перфузії сприяє збільшенню діурезу. Інфузія допаміну проводиться у відділенні реанімації під безперервним моніторним контролем за допомогою дозатора протягом 24-48 ч. Дія настає через 5 хв, його пік - через 5-7 хв. Враховуючи можливий тахікардіческій і аритмогенних ефекти допаміну, препарат застосовується дуже короткими курсами, тільки у вкрай важких випадках і при повному виснаженні симпатоадреналової системи, при наростанні ОСН до III ступеня;
· Введенням препаратів, що володіють позитивним хронотропного дією: адреналіну, норадреналіну (0,05-0,2 мкг / кг / хв).
5. Відсутність ефекту від допаміну або неможливість його використання у зв'язку з тахікардією, аритмією є показанням до додавання добутаміну або проведенню монотерапії ім. Даний засіб на відміну від допаміну володіє більш вираженим судинорозширювальною ефектом і менш вираженою здатністю викликати збільшення ЧСС та аритмії. 250 мг препарату слід розводити в 500 мл 5% розчину глюкози (1 мл суміші містить 0,5 мг, а 1 крапля - 25 мкг добутаміну); при монотерапії він призначається в дозі 2,5 мкг / кг / хв із збільшенням кожні 15 - 30 хв на 2,5 мкг / кг / хв до одержання ефекту, побічної дії або досягнення дози 10 мкг / кг / хв, а при комбінації добутаміну з допаміном - в максимально переносимих дозах. Добутамін - 1-адреноміметик, надає позитивну інотропну дію на серце, помірно збільшує ЧСС, а також ударний і хвилинний об'єми серця, знижує загальний периферичний і судинний опір малого кола кровообігу, при цьому системний артеріальний тиск має тенденцію до підвищення, зменшує тиск наповнення шлуночків серця, збільшує коронарний кровотік, покращує постачання киснем міокарда. Збільшення серцевого викиду покращує перфузію нирок і підвищує екскрецію натрію і води. Препарат застосовують при зниженні ниркового кровотоку та серцевого викиду, помірної гіпотонії. Добутамін не призначається при систолічному артеріальному тиску (АТ) <70 мм рт.ст.
6. Якщо збільшення обсягу рідини, що вводиться не призводить до підвищення серцевого викиду (при високому центральному венозному тиску і відсутності ефекту від препаратів з позитивним інотропну дію), причиною його зниження може бути або велика постнавантаження, для зменшення якої використовується нітропрусид натрію (0,5-0, 8 мкг / кг / хв), або зменшення скоротливості міокарда, що служить показанням до призначення серцевих глікозидів.
7. При наявності ознак застійної серцевої недостатності і у випадку застосування інотропних засобів з групи пресорних амінів показано введення периферичних вазодилататорів - нітратів (нітрогліцерину).
8. Ввести 3% розчин преднізолону в дозі 3-5 мг / кг внутрішньовенно струминно.
9. За відсутності протипоказань з метою корекції мікроциркуляторних порушень, особливо при тривало не куппіруємому шоці, призначають гепарин.
10. Оксигенотерапія.
11. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.