о предоставлении мер социальной поддержки в виде компенсации расходов за коммунальные услуги семье с тремя и более детьми

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу в соответствии с подпунктами 1 – 3 пункта 1 статьи 25 областного закона от 05 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области» назначить моей семье;

1) компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг в размере
30 процентов платы за коммунальные услуги (за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, газ, бытовой газ в баллонах, отведение сточных вод);

2) компенсацию расходов в размере 30 процентов платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, потребляемые при содержании общего имущества в многоквартирном доме, а также платы за отведение сточных вод в целях содержания общего имущества в многоквартирном доме;

3) компенсацию расходов в размере 30 процентов платы за сбор
и транспортирование (вывоз) твердых коммунальных отходов, которые образуются в жилых помещениях многоквартирных домов и жилых домов.

 

Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, доходы моей семьи
за период с «__»__________ _____ г. по «__»__________ _____ г. составляют:

 

 

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.

Других доходов семья не имеет. Подтверждаю согласие на проверку указанных сведений о доходах семьи.

Сообщаю об организациях, предоставляющих жилищно-коммунальные услуги:

 

№	Наименование организаций, предоставляющих жилищно-коммунальные услуги
1.
2.
3.

 

В случае изменения места жительства, изменения фамилии, помещения ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, окончание обучения в образовательной организации ребенка до достижения им возраста 21 года, доходов семьи или других изменений в семье, влекущих за собой прекращение предоставления мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение по месту жительства (месту пребывания) многодетной семьи в течение пятнадцати рабочих дней.

Об изменениях дохода и состава семьи, влияющих на право получения мер социальной поддержки, обязуюсь сообщить в течение одного месяца
с момента их изменения.

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Прошу перечислять денежные средства___________________________

____________________________________________________________________________.

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)

 

При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о предоставлении мер социальной поддержки прошу направлять мне уведомления:

1) о назначении и выплате мер социальной поддержки:

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

 

;

 

иными способами ____________________________________________;

2) об отказе в предоставлении мер социальной поддержки – в письменной форме.

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (усыновителя, приемного родителя)

 

действующий (ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах (заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Пинежскому району» (далее – оператор), расположенным по адресу:164600, Архангельская область, Пинежский район, с. Карпогоры, ул. Кудрина, д.4

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – оператор), расположенным по адресу:__________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

 

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года
№ 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
в целях предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных областным законом, ________________________________________________. (согласен/не согласен)

 

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

 

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

«___» ______________ г. __________________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

 

Заявление принял специалист _____________________ _________________________

(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

 

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.

 

__________________________________________________________________

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

 

 

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.»

 

 

____________