Самай-тменгі жа буыныны анкилозы

Анкилоз — дегеніміз тменгі жаты озалысы жартылай немесе тгелдей шектеліп, буын беттері фиброзды немесе сйекті бітісіп кететін самай-тменгі жа буыныны траты деформациясы. Буынны мндай сіп кетуіне кбіне инфекциялы процестер, сирек буынны механикалы заымданулары себепкер болады. Самай-тменгі жа буыныны анкилоздарын туызатын инфекциялы ауруларды атарына ызылша, дифтерия, сзек, оспа, туберкулез, актиномикоз жне жатарды остеомиелиттері жатады. Инфекциялы процестерді ішінде тменгі жаты остеомие-литі алдыы орында тр. Ортаы латаы абыну процестері кезінде ірі дабыл жараны шырышты абыын ерітіп Гассер саылауы арылы самай-тменгі жа буынына енеді. Іріді артриттерден кейін анкилоз балаларда да ересектерде де кездеседі.

Анкилоздарды туа жне жре пайда болан, абынбалы жне жараатты деп блу абылданан. Сонымен атар тгел жне жартылай, сйек жне фиброзды, біржаты жне екіжаты деп блінеді. Буына енген инфекция онда жедел аымды немесе созылмалы абыну процестерін тудырады. абыну процестері салдарынан буын беттері мен мениск леттенеді. Аауланан жерлер гранулденген тіндермен алмасып, одан кейін фиброзды жне сйек тіндерінде алмасады.

Кбінесе буындаы жедел абыну процесі айналасындаы сйек жне жмса тіндерге жайылып, сол жерлерде пролиферативті процесті арынды дамуына себеп болады. Соны салдарынан самай сйегі жне оны бетсйегі сіндісінде, тменгі жа бтаыны жоары блігіні арасында дрекі тыртытар мен сйектенулер пайда болады. Балада жне жас кезде сйек анки-лоздары, ал ересектерде фиброзды аниклоздар кездеседі.

Клиникалы крінісі. Самай-тменгі жа буыныны анкилозы ауызды тгелдей немесе жартылай ашылуымен, заымданан буында жылжу имылыны болмауымен ерекшеленеді.

Біржаты анкилоз. Егер ауруа бала кезден шалдыса заымданан жаынан тменгі жа пен оны бтаыны заымдануына байланысты бетті асимметриясы дамиды. Бл кезде иек, мрынны шы, тменгі ерінні тартпасы, ауру жаына арай ауытыан ла аланы сау жаынан тмен орналасан. Бетті сау жаы ауру жаына арай ауысуына байланысты тегістеліп кеткен секілді крінеді.

Екіжаты анкилоздарда алыпты тама абылдау ммкін емес. Науас сйы немесе тістеріні арасынан тетіндей бота таматарды ішеді. Таматы дрыс шайнап жей алмаандытан ауызда гингивит дамып, тіс тастары кбейіп, тістер озалмалы бола бастайды. Науас те лсіз, ждеу болады. Оларды сйлеуі бзылан, ауыран тістерін емдеу немесе жлу тіпті ммкін емес. Мндай ауруларды суы кезінде аспирация мен асфиксия даму себептерінен міріне ауіп тууы ммкін. Жаты спеуінен науас шаласынан жатан кезде тілді арта тсіп кетуінен тншыып немесе атты орылдайды.

Сйек анкилозыны рентген суреттерінде: а) буын саылауыны жотыы, б) бір сйекті екінші сйекке туі; в) сйекті буын басы контурыны жотыы крінеді.

Фиброзды анкилоз кезінде буындаы барлы шеміршек жойылып, буын басы буын шырына тыыз фиброзды тінмен бітіп кетеді. Буын апшыында да фиброзды тінні дамуынан тыртыты згерістер пайда болады.

Фиброзды анкилозды буын блігіні остеопорозы, буын саылауыны тарылуы мен ауызды ашандаы буын басыны озалмауы сияты белгілер тн. Анкилозды тменгі жаты арысуынан жне ауызды механикалы кедергілерінен ажырату керек. Оны диагнозын анаменезді анытай отырып, этиология-лы факторлар мен ауру динамикасын, клиникалы жне рентге-ишрафиялы зерттеулерді крінісіне ара сйеп ою керек.

Фиброзды анкилозды емі операциялы жолмен фиброзды байламды кесу жне операциясыз наркозда жатан науасты аузын кергішпен кшпен ашып фиброзды байламдарды зу. Фиброзды анкилозды консервативті емнен бастаан жн. Науасты буынына аптасына екі рет 25 мг гидрокартизонды шприцпен жіберу керек. Гидрокартизонны серінен буын ішіндегі жас фиб-роэды байламдар ыдырап жойылып кетеді.

Буынны ішіндегі фиброзды байламдарды кесу операциясы бір жаты анкилоздар кезінде жасалады. Жалпы, суббазальды инфилтрациялы жансыздандырулар арылы буын апшыы кесіліп, тыртытанып згерген табаша мен тыртытар алынып тасталады. Егер бдан со да жа дрыс ашылмаса металл шпательді шын буын саылауына салып, осымша остеотомия операциясы жасалады. Операциядан кейін 5—6 кн жаа тынышты беріп таып тастайды. 6 кннен кейін таышты алып тастап, активті жне пассивті механотерапия таайындайды.

Сйек анкилоздарыны барлыы хирургиялы жолмен емделеді. Анкилоздарды хирургиялы емі зіні масаты мен мселелеріне байланысты екі лкен топа блінеді.

1. Анатомиялы компоненттерін айта алыпа келтірмей-а буын ызметін атаратын траты жалан буын жасау.

2. Самай-тменгі жа буыны ызметін, анатомиялы компоненттерін жне бетті тменгі блігіні косметикалы аауларын алыпа келтіруге баытталан операциялар.

Бірінші топтаы операциялар з буынына жаын орналасан жалан буындар жасауа баытталан. Операциядан кейін айтадан айталамас шін жаа жасалан буын басы мен буын шырыны ортасына ртрлі материалдар ойылады.

Осы масатпен металл жне пластмасса алпатар (А. Э. Рау-эр, Н. М. Михельсон), тері май иындысы (Косых С. Ф), диэпителизацияланан Филатов сабаын сйекті арасына салу (Аимберг А. А.) суйек жарасын химиялы заттармен ттіндеген азот ышылымен деп (1—2 минут оырлананша) осышылды сода ерітіндісімен бейтараптау (Великанов М. М.). Бл операция-ларды негізгі дісі сйекті клбеу операциясы (Львов П. П., Рауэр А. Э.) (50 а, б-сурет). А. Э. Рауэр буына ла тйініні асынан кесуді сынады.

50- сурет. Тменгі жа сйегіні анкилозына жататын А.Э. Рауэр бойынша остеотомия операциясы

Самай-тменгі жа буыны ызметін, анатомиялы компоненттерін, жне бетті тменгі блігіні косметикалы аауларын тзету масатымен лиофилизацияланан ортотопикалы сйек аллотрансплантатты олдану (А. А. Плотников), самай сйегіні абыршаынан жаа буынды кортикалды сйектен артропластика (Титов А. Т., Каспаров А. Н.), самай-тменгі жа буын абыраны сйекті-шеміршекті аллотрансплантатымен артропластика жасау (Савицкий В. А. Иониан-нидис Г. П.), буын сіндісіні аауы болса тжді сіндісін пластика жасап оны орнына кшіру (Г. П. жне Ю. И. Бер-надскийлер) операциялары жасалады.

Бізді клиникамызда буын сіндісіні аауын жою масатымен келесі пластикалы операцияларды трлері мен оларды жасауа болатын кездері сынылады (Тлеуов . Т. 1990) (51-сурет).

51- сурет. Самай тменгі жа буыныны анкилозын жне микрогнатиясын жоюа олданатын ситаллдан жасалан имплантант.

1. Самай-тменгі жа буыныны анкилозы мен микрогнатиясын ситаллдан жасалан имплантант арылы жою.

Жалпы наркоз арылы тменгі жаты астынан брышын айналдыра жарты ай трізді тілік жасалады. Тменгі жаты бтаы мен анкилозданан самай-тменгі жа буыны жалааштанады. Брыны буынны орнына нерлым жаын жерден остеотомия жасалады. Остеотомиядан со тменгі жа бтаыны дистальды шы босаан со самай сйегінде буын шуыры жасалады. Тменгі жа дрыс орнына ойылады. Жасаан аауа алдын ала дайындалан ситалл имплантант ойып, оны сыммен бекітеді. Буын апшыын айналасындаы жмса тіндермен алыпа келтіріледі.

Операциядан кейін барлы науастара миогимнастика таайындалады. Тменгі жаты ызметі толы алыпа келтіріліп, тістесу ортогнатиялыа жаындайды. Электроионографиялы тексерулер брын семіп кеткен шайнау булшыеттеріні ызметтері алыпа келе бастаанын крсетеді.

2. Самай-тменгі жа буыныны анкилоздары мен микрогнатияны жамбас сйегіні ырымен оны маайындаы жмса тіндері арылы алыпа келтіру.

Бул діс егер заымданан жаында тменгі жа тепкісі болмаан жадайда кбінесе балалар мен 20 жаса дейінгі нау-астара жасалады. Аталан аутотрансплантатты тмендегідей жасы жерлері бар: 1) Алдыы жоары жаы сйек абымен тыыз жабылан рі пішіні буын сіндісіне сас. 2) Оны стіндегі жмса тіндерді олдану анатомиялы йлесімді рі тиімді.

Операция дісі: Эндотрахеальды наркозбен тменгі жаасты жолы арылы, жаты бтаы мен анкилозданан буын жалааштанады. Одан рі сйек конгломератын алып, жасанды буын шыры жасалады. Ауыз ашылан со тістерге екіжаты шедеуіш салынады. Тменгі жаты тістесуін ортогнатиялы алыпта бекітеді. Операцияны келесі сатысында аталан аутотрансплантатты аауды орнына ояды. Сйектерді арасындаы жумса тіндер тсеніш ретінде пайдаланылады. Жмса тіндер самай сйегіне лавсан тігістері арылы, трансплантантты сйек блігі тменгі жаты бтаына екі сым тігісі арылы бекітіледі. Одан кейін кесіліп ашылан тіндер абат-абатымен тігіледі.

3. Буын сіндісіне тменгі жаты арты ырыны „тепкісі" жне айналасындагы жмса тіндері арылы жасалатын аутопластика. Бны баса дістерден (аутоабыра, жамбас сйегіні ырын олдану) артышылыы бар. 1) Аутотрансплантант алу шін денені баса бліктері жарааттанбайды; 2) Аутотрансплантантты жоары сйкестігі; 3) Сйек жарасын жаа алыптастыран буын шырынан орау шін з жмса тіндері олданылады; 4) „Тепкіні" басы атты сйек абатымен жне сіірмен апталан; 5) Айналасындаы жмса тіндерді олдану (сіір, блшыет, деэпидермизаияланан тері мен оны астындаы клетчатка) буын сіндісіні басына тыынды осымша материалдарды керек еткізбейді.

Бл діс самай-тменгі жа буыныны анкилозбен заымданан брышындаы „тепкісі" жасы дамыан балалар мен жас спірімдерге жасалады.

Операцияны дісі: Эндотрахеялы наркоз арылы тменгі жа брышыны аймаынан алдын ала деэпидермизацияланан теріге екі жарты ай трізді тілік жасалады. Нерлым брыны буынны орнына жаын жерден остеотомия, жасалып, алан конгломератты орнынан жасанды буын шыры жасалады. Тменгі жа бтаыны арты ырында „тепкі" клеміне сйкес зына бойына кесіледі. Ауыз ашылан со тістерге екіжаты шедеуіш ойылып, ортогнатиялы тістесуде бекітіледі. Аутотрансплантатты 180°-а брып, жасанды буын шырына ендіреді. Сйектерді сыммен бекітеді. Одан со тіндер абат-абатымен тігіледі.

4. Буын сіндісіні аауын ортан жілікті кортикалды пластинкасымен пластика жасау.

Бл дісті жасауа болатын жадайлар: 1). Науасты жасы 25-тен лкен болуы; 2) Тменгі жаты брышында „тепкіні" болмауы; 3) 15 жаса дейінгі ыз балаларда жамбас сйегін олдану ммкіндігіні болмауы; 4). Ситалл имплантанттар мен ортотопиялы трансплантаттарды олдануды техникалы ммкіншілігіні болмауы.

Операция дісі: Эндотрахеялы наркоз бен тменгі жаасты жолы арылы тменгі жаты бтаы жалааштанады. Брыны буынны орнына нерлым жаын жерден остеотомия жасап, алан сйек конгломератын алып тастап жасанды буын шыры жасалады. Тменгі жа ортогнотиялы тістесуде бекітіледі. Буын басы кшені аллотерісіне оралан, алдын ала ортан жілікті кортикалды пластинкасынан дайындалан аллотрансплантатты жа-салан аауа орналастырып, тменгі жа сйегіне сйек тігісімен бекітеді, ал тсеніш самай сйегіні бет сідісіне лавсанмен бекітіледі. Жмса тіндер орнына абатымен тігіледі.

Микрогнатия — тменгі жаты денесі мен бтаыны кысаруы. Кейбір жадайларда бір уаытта жретін процесс. Микрогнатия біржаты немесе екіжаты болады. Кейде самай-тменгі жа буыныны анкилозымен бірге жреді.

Микрогнатияны клиникасы. Самай-тменгі жа буыныны ішкилозы болмаан уаытта бетті асимметриясымен сипатталады. ысаран жаа арай иек ауытыан. Жа нерлым ыса болса, сорлым иек ортаы айматан те кп ауытиды. Тез кнрінетін микрогнатия кезінде тістесу бузылады. Микрогнатияны себебі ртрлі. Кбіне ол бала кезінде болан тменгі жа остеомиелитінен кейін дамиды. Остеомиелит кезіндегі сйек секвестрлері жа бтатарын деформациялаумен атар, буын сіндісіні ксуіне жне оны дамуына, кейде сорылып бзылуына келіп соады. Микрогнатияны орнына келтіру шін ртрлі тсілдер олданылады. Кейбір уаытта ауызды ашылуы. Ашылан кезде иекті бір жаа арай ауытуы аз немесе болмаан кезде жоары тістер тменгі тістермен жасы тйіскенде жне жаты ысаруы аз болан кезде (10— 15 мм-ге дейін) тек ана косме-тикалы талаппен жасалынады. Бл уаытта контурлы пластика жасалынады. Жаты деформацияланан аймаына жергілікті жансыздандыру жасалынып, пішіні мен млшері сай келетін шеміршекті немесе пластмасса имплантаттар енгізіледі. Кішігірім микрогнатияны Лимбергті мыжылан шеміршекті дісімен жа-сауа болады. Жаты денесі мен бтаыны млшеріне байланысты А. Т. Титова ртрлі операциялар сынды. Микрогнатияны Титова бойынша радикалды емдеу 3 кезенен трады.

I. Тменгі жаты орналасуын хирургиялы тсілдермен жндеу. Ортопедиялы рсаулар жне остеотомия арылы жаты жаа орына келтіру (ысаран блікті зарту).

II. Жоары жаты пішіні мен тістесуін ортопедиялы жолмен орнына келтіру.

III. Бетті асимметриясын тзету шін олданылатын осымша операциялар (контурлы пластика, жергілікті тіндермен жасалатын пластика). Емдеу тістерді протездеумен аяталады. Операция жасау тсілдерін тадаан кезде мынадай крсеткіштерді білу керек: 1. Микрогнатия анкилозбен бірге жре ме лде жрмей ме? 2. Жа денесі мен сіндісіні ысару млшері. 3. Ауыз, ерін ашыла ма жне иек жанына арай ауыти ма?

Иек ауыратын жаа арай ауытымай ауыз жасы ашылуы шін А. Т. Титова жа бтаын орнына келтіріп жне сйекті еркін орналастырып, жаадан самай сйекті абыршаынан жаа буын жасады. Бл операцияны эндотрахеальды наркоз беру арылы жасайды. Тменгі жаты деформацияланан жне ысаран бтаын, сырты жне ішкі беттерін жмса тіндерден ажыратып алады. Осы уаытта деформацияланан буын жне тжді сінділерді деформациясы саталса остеотомия жргізіледі. Ос-теотомияны горизонталды жргізіп, жаты тмен жне сау жаа арай дрыс орналасанша ауыстырады. Одан кейін доал жолмен бет сіндісімен самай сйегі абыршаыны арасындаы жмса тіндерді алады. абырадан алынан шеміршекті трансплантатты буын тмпешігіні алдынан немесе соыны тсындаы самай шырына шеміршекті жаын аратып енгізеді. Бл уаытта міндетті трде сйек трансплантатты самай сйекті абыршаына дейін жеткізеді. Одан кейін жмса тіндері абат абатымен тігіледі жне олар сйек трансплантатты тыыз оршап труы керек.

Операциядан кейінгі 10-12 кнге дейін иекті дрыс жатуын жне трансплантата тынышты береді.

Жоары жне тменгі жаа жасалатын мндай операциялардан тістесу тзелмейді, біра ол ортопедиялы дістерден со біртіндеп алыпа келеді.

Торлы компактостеотомия операциясы А. А. Лимбер басаран клиникада практикаа енді. Операция жергілікті жансыздандыру арылы жасалады. Жоары жне тменгі жаа жасалан операциядан со ортопедиялы ем 12—16 кннен кейін басталады. Себебі осы кезде асептикалы абыну мен операциядан со, сйекті айта урылуыны серінен ол жумса болады.