Лечение заворота слепой кишки хирургическое.

Заворот поперечной ободочной кишки встречается в 0,5% среди всех ви­дов кишечной непроходимости и характеризуется образованием вала или шара выше пупка соответственно локализации поперечной ободочной киш­ки, при легком массаже которого, как правило, удается вызвать видимую на глаз перистальтику. Предрасполагающие причины: большая длина кишки, наличие длинной ее брыжейки, а также наличие спаек, рубцов и сращений. Клиническая каргина развивается по типу толслокишечной непроходимое ia, начинается внезапно, характеризуется появлением болей, нечастой (вначале) рвоты, задержкой стула и газов. Картина шока наблюдается редко. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Ампула coecum пуста.

Лечение хирургическое; при умеренной длине кишки и ее брыжейки, когда нет гангрены, операция сводится к раскручиванию заворота. Нежизне­способную кишку резецируют. После резекции поперечной ободочной киш­ки концы ее выводят наружу в виде "двустволки", поскольку восстановление проходимости кишки таит в себе угрозу несостоятельности анастомоза. Противоестественный задний проход ликвидируют после улучшения общего состояния больного.

Заворот сигмовидной кишки составляет 30-45% от всех видов кишечной непроходимости и чаще наблюдается у мужчин пожилого и старческого воз­раста, преимущественно осенью, что объясняется обилием растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника. Образованию заворота сиг­мовидной кишки способствует длинная брыжейка и воспалительно-рубцовые изменения в ней. Определенную роль играют и такие предраспола­гающие факторы, как величина, форма и положение сигмовидной кишки, усиление ее перистальтики, хронические кишечные стазы, фиксация сраще­ниями к париетальной брюшине или другим органам и т.п.

Степень заворота бывает разной: от 90 до 540 град. (наиболее часты за-воторы на 180-360 град.). Чем больше заворот, тем больше ущемляется бры­жейка кишки и тем тяжелее течение заболевания. Диагностике и расправлению заворота может помочь ирригоскопия с барием.

В клиническом течении заворота сигмовидной кишки различают ост­рую, подострую и рсцидивирующую формы. Клиническая картина заболева­ния зависит от степени заворота, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста больного, наличия у него сопутствующей патологии и пр.

В случае острого течения заболевания больные жалуются на резкие, приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Иногда у больных имеет место упорная икота и рвота, страдает общее со­стояние, учащается пульс, снижается АД, появляется одышка, бледность ко­жи, цианоз. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его, асимметрия и выпячивание левой половины. Часто раздутая сигмовидная кишка рельефно определяется на передней брюшной стенке. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пуста, зияет. При попытке поставить клизму больной удерживает не более 500-700 мл воды. Иногда заворот развивается медленно, в течение 8-10 дней и более. Однако явления интоксикации в дальнейшем нарастают молниеносно и таких боль­ных часто не удается спасти.

Лечение хирургическое. Помимо общего воздействия на организм, оно преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупрежде­ние ее рецидива. В связи с большой опасностью последнего, а также учиты­вая сложность определения жизнеспособности сигмовидной кишки, в ряде случаев оправдана одномоментная резекция жизнеспособной кишки сразу же после устранения заворота. Анастомоз обычно накладывают "конец в ко­нец".

Заслуживает внимания тот факт, что после резекции жизнеспособной сигмовиднй кишки значительно ниже летальность, которой сопровождается простое раскручивание заворота. Нежизнеспособная омертвевшая сигмо-видная кишка всегда подлежит резекции, однако одномоментная операция с наложением анастомоза и восстановлением проходимости кишки допустима не всегда, т.к. часто в таких случаях развивается несостоятельность швов анастомоза и летальность очень высока. В связи с этим операция после ре­зекции сигмовидной кишки нередко заканчивается наложением противоесте­ственного заднего прохода с выведением на брюшную стенку как центрального, так и периферического концов кишки. Периферический конец кишки иногда перевязывают, перитонизируют и погружают в брюшную по-лость.Однако при такой методике затрудняется восстановление непрерывно­сти кишки в последующем.

Узлообразование относится к наиболее тяжелой форме ОКН и чаще

встречается у мужчин молодого возраста. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. В механизме узлообразования различют предрасполагающие (чрезмерная подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сраще­ний и др.) и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное напол­нение петель кишок содержимьм и т.п.) факторы.

В связи с вовлечением в процесс обширных участков кишок вместе с брыжейкой клиническая картина заболевания развивается всегда очень бур­но. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости скудная. Живот почти не вздут, кишечные шумы не про­слушиваются. В брюшной полости рано появляется свободный выпот.

R-логически определяются признаки механической непроходимости кишечника. Лечение хирургическое. Операция должна проводиться как можно раньше. На операции, обнаружив узел, состоящий из петель кишок, прежде всего производят анестезию брыжейкиих 0,25-0,5% раствором ново­каина. Только после этого, если петли кишок жизнеспособны, можно попы­таться развязать узел, "то sse всегда возможно. Лишь в первые часы после образования узла, когда не развился отек и не наступило вздутие кишок, эта процедура относительно легко выполнима. Узел, образованный нежизнеспо­собными петлями кишок, подлежит резекции. Попытки развязать в таких случаях узел недопустимы.

Инвагинация кишечника чаще всего встречается в раннем детском воз­расте, когда ребенка начинают прикармливать. У взрослых она возникает на почве опухолей в просвете кишки (лейомиомы, полипы). Инвагинацией на­зывается внедрение одного участка кишки в просвет другого - чаще всего подвздошной в слепую. Однако внедрение может быть и тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую. Простая инвагинация состоит из 3 цилиндров:

наружного - воспринимающего и собственно инвагината, состоящего в свою очередь из двух цилиндров (образующих) - среднего и внутреннего. Место перехода внутреннего цилиндра в средний называют головкой инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний - шейкой инвагината. В инва-гинат вовлекается и брыжейка кишки. В практике, хотя и редко, могут встречаться инвагинации, состоящие из 5-7 цилиндров и более. При инвагинации всегда больше страдает кровообращение внутреннего цилиндра инва­гината.

Среди других видов непроходимости кишечника инвагинация встреча­ется в 5-10% всех случаев и протекает в виде острой, подострой и хрониче­ской непроходимости. Возможны выпадения инвагината через прямую кишку и даже его спонтанное отторжение с самоизлечением больного. Одна­ко подобные наблюдения редки и надеяться на самоизлечение инвагинации значит обрекать больного на неминуемую смерть.

Для инвагинации характерна триада симптомов: прощупываемая кол-басовидная опухоль, схваткообразные боли и примесь крови или кровяни­стой жидкости к стулу. Важное значение приобретает пальцевое исследование прямой кишки, при котором на пальце в 70% определяется кровь, а иногда кончиком пальца удается прощупать инвагинат (при толсто­кишечной непроходимости). При этом необходимо помнить и об опухоли матки и др. При R-исследовании можно видеть уровни и чаши Клойбера. Иногда при тонко-толсто-кишечной инвагинации на фоне раздутой толстой кишки видна тень инвагината (В.И.Петров и др., 1964).

В первом периоде инвагинации превалируют симптомы частичной об-турационной непроходимости, при которой в первое время могут отходить кал и газы. Позднее же начинают появляться симптомы странгуляционной непроходимости. Однако при инвагинации подвздошной кишки в слепую симптомы непроходимости в течение длительного времени могут не выяв­ляться или проявляться в виде хронической непроходимости, при которой сифонная клизма вызывает отхождение кала и газов и приводит к временно­му исчезновению симптомов непроходимости.

Кроме типичной инвагинации следует помнить и о не совсем обычной, послеоперационной ретроградной инвагинации, когда через наложенный гастроэитероанастомоз кишка инвагинируется в просвет желудка. Это дает право относить данное заболевание к болезням оперированного желудка. Клиническое течение такой инвагинации сопровождается картиной непро­ходимости анастомоза, частой рвотой и жаждой. Диагностируется такая инвагинация чаще всего при релапаротомии.

Лечение инвагинации только хирургическое. Объем операции зависит от давности инвагинации и состояния кишечника и его брыжейки. Произво­дят дезинвагинацию или резекцию кишки. Вначале, особенно в случаях ран­ней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию.

Обтурационная непроходимость наблюдается в 10% всех случаев непро­ходимости кишечника. Наиболее часто обтурационная непроходимость раз­вивается при полной или частичной закупорке просвета кишки на почве опухолей толстой кишки. Нарушения кровообращения в брыжейке кишки при этом не наступает. В таком случае она развивается медленно, начиная с необъяснимых запоров, сменяющихся поносами, с выделением слизи и кро­ви. Причиной обтурационной непроходимости могут быть плохо перевари­ваемая пища, инородные тела, каловые или выпадающие в просвет кишки желчные камни, клубки аскарид. Кишка может сдавливаться опухолью или кистой извне.В одних случаях обтурационная непроходимость развивается остро и протекает со всеми признаками ОКН, в других (при опухолях) - мед­ленно и больше напоминает хроническую непроходимость.

В отличие от странгуляционной обтурационная непроходимость разви­вается более медленно, без бурного начала. В поздние сроки наблюдается коллапс, развивается тяжелая интоксикация, перитонит и даже перфорация кишки в области обтурации. Характерными для этой формы непроходимо­сти являются периодически возникающие схваткообразные боли в животе, состояние больного удовлетворительное, наблюдаемое в течение длительно­го времени, наличие видимой перистальтики и др.

Лечение хирургическое. Лишь в случае копростаза консервативное ле­чение является основным методом лечения (очистительные, сифонные клиз­мы; механическо освобождение прямой кишки пальцами). Лечение непроходимости на почве глистной инвазии также начинают с консерватив­ных мероприятий (противовоспалительные средства, сифонная клизма, про­тивоглистные препараты). При отсутствии эффекта показана операция.

Наибольшие трудности представляет диагностика и лечение непрохо­димости на почве злокачественных опухолей кишечника. Характер и объем оперативного вмешательства зависит от локализации опухолм, вызвавшей кишечную непроходимость. При наличии опухоли тонкой кишки произво­дится одномоментная резекция ее с наложением анастомоза "бок в бок" или "конец в конец".В случае непроходимости на почве злокачественной опухоли толстой кишки (слепой поперечной ободочной, сигмовидной, прямой) про­изводят как одномоментную, так и операцию в два, а иногда и в три этапа.

Несостоятельность швов анастомоза после резекции кишки по поводу раковой опухоли является наиболее частой причиной сметри больных после операции. Летальность в значительной мере зависит от причины кишечной непроходимости.

Спаечная непроходимость по данным многих авторов является наиболее частой формой ОКН и встречается в 30-40% случаев среди других видов не­проходимости кишечника. Это - единственный вид кишечной непроходимо­сти, встречающийся чаще у женщин.

Спаечная кишечная непроходимость может протекать то с преоблада­нием быстро развивающейся странгуляционной непроходимости, когда шнуровидные спайки пережимают сосуды брыжейки, то в виде медленно нарастающей обтурационной непроходимости, при которой продвижению содержимого по кишечнику препятствуют плоскостные сращения между кишечными петлями. Причиной развития спаек в брюшной полости чаще всего являются различные воспалительные процессы. Образованию спаек могут способствовать и не одинаковая у разных людей пластичность брю­шины, грубые манипуляции в брюшной полости, высыхание длительно эвен-трированного кишечника, десерозирование кишечных петель.

Спаечная непроходимость способна иногда развиваться так быстро, что за несколько часов происходит некроз кишечной петли. В других случаях она протекает хронически с более длительными ремиссиями, когда правиль­но налаженная диета, опорожнение кишечника клизмами оказываюгся эф­фективными, и операция может быть отменена. При данном положении это ценно, т.к. всякая новая операция приводит к образованию дополнительных сращений и еще более беспокоит больных.

Спаечная непроходимость в некоторых случаях сопровождается часты­ми рецидивами. Такие больные многократно оперируются, превращаясь в инвалидов. В настоящее вреся в литературе часто употребляется термин "спаечная болезнь" как синоним спаечной непроходимости кишечника. Тя­жесть ОКН на почве спаечного процесса в значительной мере зависит от вовлечения в процесс брыжейки кишки.

Диагностика спаечной непроходимости кишечника обычно не пред­ставляет трудностей. В анамнезе у таких больных имеются указания на пере­несенную в прошлом травму, хирургическое вмешательство, воспалительный процесс, рецидивы кишечной непроходимости.

Лечение ОКН на почве спаечного процесса с ущемлением брыжейки только хирургическое.Результаты его лечения тем лучше, чем раньше произ­ведена операция. Однако в случае раннего поступления больного, когда его состояние остается удовлетворительным и признаков интоксикации нет, особенно у больных, уже оперированных ранее по поводу кишечной непро­ходимости, необходимо испробовать весь комплекс консервативных меро­приятий. При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 1,5-2 ч показана операция. Объем оперативного вмешательства определяется харак­тером изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают.

Общая летальность при всех видах спаечной непроходимости составля­ет 8-19%. При наличии гангрены кишки она значительно превышает эти по­казатели.

Аномалии кишечника, сопровождающиеся кишечной непроходимостью

Среди всей патологии ЖКТ на аномалии развития кишечника прихо­дится около 0,1-0,2%. Аномалии кишечника чаще всего распознаются в ран­нем детском возрасте, т.к. в большинстве случаев вызывают острые патологические состояния, которые по жизненным показаниям требуют не­отложной операции. К таким аномалиям относятся; пилоростеноз, сдавленно двенадцатиперстной кишки аномально расположенными сосудами, синдром Ладда (заворот не полностью повернувшейся тонкой кишки и перегородки или атрезии двенадцатиперстной кишки), различного рода атрсзии и стенозы тонкой кишки, свищи толстой и прямой кишки,аганглиоз толстой кишки,

Однако существует целая группа аномалий развития кишечника, с которыми больные доживают до зрелого возраста. Эти аномалии способны вызывать у взрослых патологические состояния, которые также могут потребовать не­отложных операций. К подобной группе аномалий следует отнести диверти­кул Меккеля, диафрагмальные грыжи, кольцевидную поджелудочную железу, кисты брыжейки, неполный поворот или обратный поворот кишки.

Из частых аномалий тонкой и толстой кишок встречается атрезия их, которая выражается в двух формах: в виде тонких перегородок и полного зарастания просвета кишки. Врожденные атрезии кишечника встречаются один раз на 20000 родов. Признаки атрезии появляются в первый день жизни ребенка и начинаются с неукротимой рвоты, усиливаю-щейся при попытках кормления ребенка. Характер рвотных масс сильно зависит от уровня атре­зии: при высоких - в рвотных массах содержится кислое молоко, при низких -кишечное содержимое. В первые сутки живот может оставаться невздутым и лишь с течением времени появляется вздутие живота, блеск кожи передней брюшной стенки, расширение вен и исчезновение печеночной тупости.

Все атрезии и сужения кишечника требуют неотложного хирургическо­го лечения: либо резекция суженного участка, либо - обходные анастомозы. При высокой атрезии rectum без свища накладывают противоестественный задний проход.

•Наиболее частой аномалией, с которой больные могут доживать до глубокой старости, является дивертикул Меккеля. По данным патологоана­томов он встречается в 1,9% вскрытий и обычно располагается на противо­положном брыжейке крае подвздошной кишки, отступя от илеоцекального угла на 25-125 см. Длина дивертикула от 1 до 12 см. Иногда к верхушке его прикрепляется, тяж, в котором заключены пупочные сосуды. Этот. тяж дру­гим концом чаще всего прикрепляется к пупку, но может отходить и от бры­жейки тонкой кишки или от париетальной брюшины задней стенки живота и нередко вызывает механическую кишечную непроходимость, передавливая кишку или ее брыжейку. При широких дивертикулах у его основания может наблюдаться сужение подвздошной кишки, вследствие чего и развивается кишечная непроходимость. Дивертикул иногда является причиной инвагинации кишки.

Однако чаще развиваются воспаления дивертикула, способные симули­ровать всю клиническую картину острого аппендицита. Если при операции в таких случаях не обнаруживается воспаление червеобразного отростка, все­гда следует помнить о дивертикуле Меккеля и произвести ревизию 125-130 см подвздошной кишки. Обнаруженный дивертикул подлежит удалению, даже если он и не воспален. Описаны случаи прободения дивертикула Мек­келя рыбьей костью, булавкой и другими инородными телами, могут разви­ваться деструктивные дивертикулиты.

Заворот тонкой кишки, совершившей неполный поворот, протекает с явлениями тяжелой кишечной непроходимости. Он требует неотложной опе­рации раскручивания заворота и рассечения спаек, которые обычно и спо­собствуют возникновению его.

Неопустившаяся слепая кишка может быть перемещена либо в правую, либо в левую подвздошную области. При этом всегда следует помнить о возможном сочетании заворота неповернувшейся кишки с непроходимостью двенадцатиперстной кишки (синдром Ладда).

Из других аномалий развития важное значение имеет болезнь Гирш-прунга (Megacolon congenitum), а чаще megasigma. К настоящему времени установлена дегенерация мейсснсровского и ауэрбахозского сплетений в подслизистом слое сигмовидной кишки при этом заболевании, что и приво­дит к атонии гладких мышечных волокон сигмовидной кишки с постепен­ным ее растяжением и гипертрофией. В то же время наблюдается нормальный тонус гладкой мускулатуры в ректосигмоидном отделе и даже гипертонус. В эксперименте получена модель этой болезни. Она может воз­никнуть и у взрослых, однако чаще носит врожденный характер.

Как уже указывалось, сигмовидная кишка, а иногда и вся толстая, на­столько растягивается.что напоминает велосипедную или автомобильную шину, вмещающую до 10-15 л кишечного содержимого.

Клинически болезнь проявляется упорными запорами, требующими частого применения клизм. Живот постоянно вздут, кожа блестящая, про­грессирует истощение, выделяется большое количество зловонных газов. Иногда раздутая сигмовидная кишка хорошо контури-руется через перед­нюю брюшную стенку. Выслушиваются громкие перистальтические шумы.

Диагностика атрезии и мегаколон дополняется обзорной R-скопией брюшной полости, при которой обнаруживаются множественные горизон­тальные уровни, а контрастная рентгеноскопия указывает на уровень пре­пятствия.

Лечение мегаколон до тех пор, пока ребенок не окреп и не подрос, мо­жет быть консервативным. В основном оно должно быть направлено на ре­гулярное опорожнение кишечника назначением соответствующей диеты и клизм. При пользовании клизмами следует иметь в виду, что обычные водя­ные клизмы могут вызывать так называемую водную интоксикацию вследст­вие быстрого всасывания большого количества воды в кровь.Исследование электролитов плазмы крови после клизмы при мегаколон указывает на бы­строе падение концентрации NA и С1 в плазме; значительно уменьшается количество белка. Клинически это проявляется слабостью, бледностью, ино­гда рвотой и потливостью. В некоторых случаях введение в клизме больших количеств воды может вызвать отек легкого и смерть ребенка. Подобные случаи внезапной смерти детей после "невинной" клизмы описаны в литера­туре. Поэтому для клизм при мегаколон лучше использовать оливковое или вазелиновое масло.

В связи с тем, что при мегаколон нередко наблюдается спазм сфинкте­ра, у детей в раннем возрасте применяется расширение сфинктера с помощью специальных расширителей или с помощью пальцев. Наилучшие результаты дает резекция не только растянутой сигмовидной кишки, но и ректосигмо-идного отдела по способу Свенсона-Грекова, или Телкова, или Соаве. Пал­лиативные операции на симпатической нервной системе и сигмовидной кишке дают неудовлетворительные результаты.

Причины ошибок и запоздалой диагностики кишечной непроходимости

По данным B.C. Розанова (1971), больные с острой кишечной непрохо­димостью часто попадают в инфекционные отделения с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Поскольку больные считают, что они заболели после приема недоброкачественной пищи, обследование этих больных задержива­ется и упускается драгоценное время для своевременной операции. Такие больные обычно жалуются на режущие боли в животе, вздутие живота, рвоту и жидкий стул сначала со слизью, а затем с кровью, наблюдаются

тенезмы.

Так нередко бывает при опухолях прямой кишки и инвагинации кишеч­ника. Причиной нераспознавания кишечной непроходимости, когда она про­текает под маской инфекционного забол вания, является как нетипичное течение непроходимости, так и не использование врачами всего диагности­ческого комплекса исследований (обзорная R-скопия брюшной полости, паль­цевое исследование прямой кишки; не учитывается характер болей и т.д.).

Опыт показал отрицательное значение сифонных клизм.

ЛИТЕРАТУРА