Лечение острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнана и заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка, если только диаг­ноз острого аппендицита твердо установлен.

Это положение закреплено решениями 111 Всесоюзной конференции хи­рургов и травматологов-ортопедов (Воронеж, 1967): "При установлении ди­агноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания". "

Подготовка к операции не сложна и не занимает много времени. Боль­ного просят опорожнить мочевой пузырь, затем бреют область операцион­ного поля (весь живот и лобок) и производят туалет 0,25% раствором наша­тырного спирта или эфиром.

Очищение кишечника перед операцией с помощью клизмы недопусти­мо (!).

В подавляющем оольшинстве случаев аппендэктомию производят под местной анестезией, поэтому перед операцией больному вводят подкожно 2 мл 1% раствора промедола.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного доступа в правой подвздошной области (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).

Ретроградная аппендэктомия применяется при невозможности выведе­ния червеобразного отростка за пределы брюшной полости. Вначале отсе­кают отросток, обрабатывают его культю, а затем производят удаление от­ростка.

Ретроперитоцеальная аппендэктомия производится в тех случаях, когда червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшин-но, не имея брыжейки. Аппендэктомия при этом является наиболее сложной и трудной. После мобилизации купола слепой кишки рассекают париеталь­ную брюшину латерального канала и отодвигают coecum медиально.

Проникнув таким образом в ретроцекальную клетчатку осторожно вы­деляют из нее дистальную часть отростка, уделяя при этом основное внима­ние гемостазу: обязательно надо отыскать a.appendicularis и тщательно ее лигировать.

Касаясь вопроса дренирования брюшной полости при аппендэктомии следует отметить, что для этого существуют следующие показания:

1) невозможность или отсутствие уверенности в полном внутрибрюш-ном гемостазе;

2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или хотя бы части его.

Первое может встретиться при ошибочной операции в стадии аппенди-кулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксиро­ванной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить.

3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника;

4) наличие забрюшинной флегмоны.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (тем более извлекать!) ранее 5-6 дня после операции, т.к.только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Напротив, резиновые полиэтиленовые и пластмассовые трубки, установленные для введения анти­биотиков, должны быть извлечены из брюшной полости не позже 3 дня поеле операции, т.к. в противном случае они могут вызвать пролежни приле­жащих петель кишечника.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время операции обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до опера­ции.

Заниматься в подобной ситуации выделением червеобразного отростка из инфильтрата нельзя, т.к. при этом не только легко можно повредить киш­ку, но и разрушив защитный барьер, вызвать угрозу разлитого перитонита.

Поэтому, обнаружив аппендикулярный инфильтрат ограничиваются внутрибрюшинным введением антибиотиков и оставлением, для этой же цели, ниппельного дренажа.

После операционный период- В неосложненных случаях назначают по­стельный режим в течение суток, лечебную гимнастику начинают через 6-8 часов после операции; больные пожилого возраста назначают на 2-й день круговые банки на грудную клетку.

У некоторых больных в первые сутки после операции наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. В таких случаях мочу необходимо вывести катетером и периодически повторять эту манипуляцию до восста­новления самостоятельного мочеиспускания. Аналогичным образом при отсутствии самостоятельного стула на 3-й день после операции прибегают к помощи очистительной клизмы. Применять вместо клизмы слабительные средства нельзя, т.к. вызванная ими гиперперистальтика не только усиливает боли в животе, но и создает опасность несостоятельности швов в месте по­гружения культи отростка.

Из медикаментозных средств для снятия болевых ощущений назначают промедол, при соответствующих порказаниях - кордиамин, камфору и дру­гие сердечно-сосудистые средства. Если же у больного вследствие деструк­тивного аппендицита имеется интоксикация, то приходится прибегать к бо­лее энергичной медикаментозной терапии. С целью детоксикации вводят физиологический раствор Nad или раствор Рингера-Локка до 1,5-2,0 л в/в, 5% раствор глюкозы до 500 мл (при большем количестве необходимо вво­дить инсулин), производят трансфузию плазмы, крови и специальных рас­творов (гемодез, неокомпенсан, сорбитол, полигаюкин, реополиглюкин, реомакродекс и др.).

Для борьбы с парезом кишечника приеняют двустороннюю паранефральную блокаду по А.В. Вишневскому (80-100 мл 0,25% раствора новокаина в каждую сторону), в/в введение 10% раствора NaCI до 40 мл, 1мл - 0,05% раствора прозерина п/к. в последние годы для этой же цели успешуо приме­няют электростимуляцию кишечника и оксибаротерапию, а также перидуральную анестезию. В брюшную полость вводят антибиотики направленно­го или широкого спектра действия.

Повышение температуры тела после операции является физиологиче­ской реакцией организма на заболевание и операционную травму. Если спустя 3 дня после операции температура не нормализуется, то необходимо искать те или иные осложнения послеоперационного периода: нагноение операционной раны, образование гнойника в брюшной полости, значитель­но реже - пневмонию. Если же повышение температуры носит стойкий ха­рактер, сопровождается болями в животе, то это почти всегда свидетельству­ет о наличии гнойника в брюшной полости.

В неосложненных случаях острого аппендицита швы снимают на 6-7 сутки после операции, а выписывают больных на следующий день под на­блюдение хирурга поликлиники. Общий срок нетрудоспособности при ост­ром аппендиците не превышает 1-1,5 месяца.

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся: аппендикулярный ин­фильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный), разлитой гнойный перитонит и сеп­тический тромбофлебит брыжеечных вен (пилефлебит).

Термином "аппендикулярный инфильтрат" принято обозначать конг­ломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Инфильтрат является следст­вием защитной реакции со стороны брюшинных образований, стремящихся отграничить воспалительный процесс в брюшной полости. Основой аппен-дикулярного инфильтрата чаще всего служит флегмонозно измененный чер­веобразный отросток, однако иногда в центре конгломерата находится от­росток, подвергшийся деструкции.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование, что обусловливает своеобразие хирур­гической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной.

Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении установлена явная тен-деция к его рассасыванию. Если же у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается интоксикация, возрастает лейко­цитоз, а температура принимает гектический характер, то следует предполо­жить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата и склониться в сторо­ну неотложного оперативного вмешательства.

При рассасывании аппендикулярного инфильтрата больному настоя­тельно рекомендуют повторную госпитализацию для аппендэктомии через 4-6 месяцев после выписки из стационара.Это необходимо сделать, т.к. остатки подвергшегося деструкции червеобразного от-ростка служат в последующем причиной частых рецидивов приступов острого аппендицита.

Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего являются следст­вием аномального расположения аппендикса и гораздо реже - внутрибрюш-ных гематом, осумкования инфицированного выпота, несостоятельности культи червеобразного отростка.

Наиболее часто встречается тазовый абсцесс. Это обусловлено анато­мическими причинами, т.к. в дугласовом пространстве, являющемся самым низким отделом брюшной полости, наиболе часто скапливается воспали­тельный выпот. Часто причиной абсцесса дугласова пространства является непосредственно сам отросток, локализующийся в малом тазу. Первыми признаками такого абсцесса являются тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащенные позывы к стулу -тенезмы. Перечисленные жалобы обычно возникают на 5-7 день после опе­рации на фоне вполне благополучного течения послеоперационного перио­да. К этому же времени вновь начинает повышаться температура и возраста­ет лейкоцитоз. Наблюдаются симптомы легкой интоксикации, выявляется умеренный парез кишечника, болезненность над лоном без выраженных симптомов раздражения брюшины. При осмотре per vaginum или per rectum (обязательно!) обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки. При дальнейшем наблюдении удается заметить размягчение инфильтрата, а при его абсцедировании - определить флюктуацию.

Вскрытие тазового абсцесса (дугласова пространства) у женщин произ­водят через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки.

Под диафрагмальный абсцесс встречается реже тазового и непосредст­венной причиной его возникновения служит высокое расположение червеоб­разного отростка. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют либо чрезплевральный, либо внеплевральный доступ.

Межкишечный абсцесс - довольно редкое осложнение острого аппен­дицита. Как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерен светлый промежуток в 3-7 дней, который проходит с момента аппендэктомии до первых симптомов гнойника: вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг в крови. В животе пальпируется плотное, без четких контуров опухолевидное образование, аналогичное аппсндикулярному инфильтрату, но располагающееся несколь­ко медиальное правой подвздошной области Симптомы раздражения брю­шины отсутствуют, но может быть умеренный парез кишечника.

В начальных стадиях, когда еще абсцесса, как такового нет, а имеется лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидатель­ная тактика. При появлении выраженных признаков гнойной интоксикации показано вскрытие абсцесса. Послеоперационное ведение не отличается от такового при нагноившемся аппендикулярном инфильтрате.

Разлитой гнойный перитонит является основной причиной летальнрсти от острого аппендицита. В возникновении разлитого перитонита Главную роль играет поздняя обращаемость больных за помощью и гораздо реже это осложнение возникает вследствие технических погрешностей во время опе­рации или при прорыве нераспознанного аппендикулярного абсцесса в брюшную полость.

У больного наблюдаются классические признаки бурно протекающего воспаления брю-шины: бледность, адинамия, многократная рвота, частый пульс, сухой язык, резко выражен-ное напряжение брюшной стенки, pew> положительные симптомы раздражения брюшины, резкая болезненность при исследовании дугласова пространства.

Несколько иная клиника перитонита, развивающегося в послеопераци­онном периоде. Здесь нет острой боли, соответствующей прободению черве­образного отростка; боли постоянны, напряжение брюшной стенки часто отсутствует; напротив, живот остается умеренно вздутым за счет нареза ки­шечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симпто­мы раздражения брюшины хорошо выражены. Температура гектическая, в крови - гнойно-токсический сдвиг.

Независимо от того, является ли гнойный перитонит следствием про­бодения червеобразного отростка или же развился вторично после аппен­дэктомии, в любом случае показана неотложная операция (лапаротомия, ревизия брюшной полости).

Операцию по поводу разлитого гнойного перитонита аппендикулярно­го происхождения всегда необходимо проводить под общим обеболиванием, т.к. наркоз создает все условия для наиболее полной эвакуации гноя, тща­тельного туалета брюшной полости и рационального се дренирования.