Основы функциональной диагностики и наиболее важные синдромы в гепатологии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ЦИРОЗИ ПЕЧІНКІ, ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ,СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЇ ГИПЕРТЕНЗІЇ

Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

 

 

ОПУХОЛИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ, ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ, ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ, ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В последние несколько лет в диагностике и лечении заболеваний гепа-топанкреатобилиарной зоны достигнуты значительные успехи, позволившие значительно улучшить качество диагностики и лечения больных с этой гроз­ной патологией. Открыты новые вирусы, вызывающие гепатит Е (HEV}, F, G (HCV). В этом важную роль сыграла цепная полимеразная реакция, за соз­дание которой К.В. Mullis и М. Smith была присуждена Нобелевская премия. С помощью этой реакции выделены дефектные вирусы гепатита В, неспособ­ные вырабатывать HBeAg, которые нередко вызывают молниеносные фор­мы острого и тяжелые формы хронического гепатита.

Принята новая классификация заболеваний печени (Лос-Анджелес, 1994), в которой основной внимание уделено вирусным и аутоиммунным формам. В некоторых странах Европы среди мужчин увеличивается смерт­ность от цирроза печени, обусловленного как вирусами гепатита, так и хро­нической интоксикацией алкоголем. Заметно расширилась область примене­ния иптерферона при активных хронических вирусных заболеваниях печени.

Больным с заболеваниями билиарной системы стали чаще проводить холелитическую терапию (особенно препаратами типа урсофальк) и эндос­копическую холецистэктомию. При некоторых холестазах начали применять препараты аденозинметионина (гептрал). Недостаточно полное обследова­ние перед холецистэктомией (особенно в отношении состояния общего желч­ного и пузырного протоков) и запоздалое хирургическое лечение желчнока-менной болезни остаются важными причинами развития постхолецистэкто-мического синдрома (ПХЭС),

Основы функциональной диагностики и наиболее важные синдромы в гепатологии

Рациональный подход к диагностике и лечению заболеваний печени и гепатобилиарной зоны основан на ведущих гепатологических синдромах, диагностика которых в свою очередь базируется в значительной мере на функциональных пробах печени.

Функциональные пробы печени можно разделить на несколько классов.

Индикаторы цитолитического синдрома (ЦС). ЦС повреждение кле­ток печени, в первую очередь цитоплазмы, но также и органоидов клетки с выраженным нарушением проницаемости мембран. ЦС относится к основ­ным показателям активности патологического процесса в печени. За редким исключением, острое повреждение печени, включая острый rena'im, а также активная фаза хронического прогрессирующего заболевания печени проте­кают с ЦС. Индикаторы ЦС представлены в основном рядом ферментов сы­воротки крови.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, оксалатная трансаминаза): норма 7-40 усл. ед., 0,1-0,45 мкмоль/(ч(л), 28-125 нмоль/(с(л).

Аланинаминотрансфераза (АлАТ, пировиноградная трансаминаза): норма 7-40 усл. ед., 0,1-0,68 мкмоль/(ч(л), 28-190 нмоль/(с(л).

Аминотрансферазы - самый чувствительный показатель цитолиза. При острых гепатитах степень гиперферментемии прямо не влияет на прогноз, при хронических - обычно ухудшает его.

Гаммаглутамилтрансфераза (11 ТФ, гаммаглутамилтранспептидаза; во мно.-с.м реагирует подобно аминотрансфераза". Более выраженные гипер-фсрментемии наблюдаются при хронической интоксикации алкоголем и ле­карствами, при длительном холестазе и опухолях печени. Норма: у мужчин -15-106 усл. ед. или 250-1770 нмоль/(с(л), у женщин - 10-66 усл. ед. или 167-1100 нмоль/(с(л).

Глутаматдегидрогеназа (ГДГ): норма 0-0,9 усл. ед. или 0-15 нмоль/(с(л). Более выражены изменения при острой интоксикации алкоголем и лекарст­вами, при остром холестазе и опухолях печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): норма 100-340 усл. ед, 0,8-4,0 мкмоль/(ч(л или 220-1100 нмоль/(с(л). Существенно уступает по чувствительности амино-трансферазам. При нормальных показателях последних может служить ин­дикатором малоинтенсивного гемолиза.

Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома (ГС) - ин­дикаторы малой недостаточности печени.

Холинэстераза сыворотки крови: норма 0,350-0,500 уел, ед. (по Понома­ревой), 140-200 ед. (по Аммону), 45-65 сд. (по Вснсану). Альбумин сыворотки крови: норма 35-50 г/л. Протромбиновый индекс: норма 80-110%.. Прокон-вертин сыворотки крови: норма 80-120% .

Холинэстераза, альбумин и протромбиновый индекс - пробы средней чувствительности. Поэтому Холинэстераза используется в основном в оценке хронических заболеваний печени.

Инпикатооы повышенной активности мезенхимы или мезенхималъно-воспалительного синдрома (МВС). Эти пробы неспсцифичны, тем не менее иг­рают важную роль в оценке вирусного гематита, хронического активного ге­патита и цирроза печени.

Тимоловая (тимолвероналовая) проба: норма 0-7 ед. (по Маклагану),3-30 ед. (по Венсану).

Сулемова проба: норма 1,9 сд. и выше. Гамма-глобулин сыворотки крови: норма 8-17 г/л или 14-21,5% от общего количества белка.

Иммуноглобулины сыворотки крови:

IgA: норма 97-213 ед. (по Манчнни), 90-450 мг/100 мл.

IgG: норма 78-236 ед. (по Манчини),565-1765 мг/100 мл.

igM: норма 105-207 (по Мапчини), мужчины 60-250 мг/100 мл, женщины

70-280 мг/100мл.

Результаты исследований осадочных рспкций закономерно оказывают­ся патологическими при остром вирусном гепатите, хроническом активном гепатите, активных формах цирроза печени, Отчетливое повышение уровня гамма-глобулина и иммуноглобулннои ияблюдиется при хроническом актив­ном гепатите и активных формах цнррозах печени.

Фетопротеин в сыворотке крови отсутствует или присутствует в кон­центрации менее 15-25 нг/мл. Появление в сыворотке крови больших коли­честв (-фетопротеина (восьмикратное по сравнению с нормой и более) харак­терно для гепатоцеллюлярной карциномы.

Основные гепатологические синдромы. При обследовании каждого бо­льного, страдающего заболеванием печени, наряду с нозологическим и этио­логическим диагнозом необходимо установить: 1) активность патологичес­кого процесса в печени; 2) степень и характер печеночной недостаточности;

3) выраженность и характер портальной гипертензии. Эти три показателя ча­сто оказывают решающее влияние на определение прогноза и характера ле­чения.

Активность патологического процесса в печени (АПП) связана в основ­ном с темпами иммуновоспалителыюго процесса или токсического повреж­дения органа. АПП присуща в первую очередь острым гепатитам, хроничес­кому активному гепатиту и циррозу печени. К общеклиническим признакам высокой АПП относятся ухудшение общего состояния, желтухха, лихорадка (чаще субфебрильная), поражения серозных оболочек (перигепатит, перисп-ленитплеврит. перикардит) и лимфатических узлов, Нередко отмечается уве­личение размеров печени, селезенки. У больных хроническим активным гепатитом я циррозом печени к этим признакам относится также появление или усиление яркости сосудистых звездочек-телеангиэктазнй кожи, а также признаков портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность подразделяется на малую и большую. Ма­лая часто протекает со слабостью, быстрой психической истощаемостыо, легкими обморочными состояниями. Большая печеночная недостаточность имеет две формы: печеночно-клеточную и портадьно-печеночную.

Печеночно-клеточная недостаточность, при хронических, медленно прогрессирующих заболеваниях типа цирроза печени, чаще наблюдается при уменьшении массы печени до 100-1200 г и ниже.

Портально-печеночная недостаточность (портосистемная энцефалопа-тия) наблюдается преимущественно у больных циррозом печени. При этом виде недостаточности кома чаще развивается постепенно, без возбуждения и явного нарастания желтухи. Этот вид недостаточности хорошо поддастся лечению.

Портальная гипертензия - повышение давления в системе воротной вены. Различают три вида портальной гипертензии:

1) надпочечная форма развивается в результате полной или частичной блокады печеночных вен, что приводит к формированию синдрома или бо­лезни Бадда-Киари; наблюдается у женщин в результате длительного приема оральных контрацептивов, после септических абортов, у мужчин - страдаю­щих эритремией;

2) внутрипеченочная форма развивается вследствие поражения венозно­го русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов; так, для наиболее частой причины этой формы гипертензии - цирроза печени характерна пост­синусоидальная блокада;•

3) подпеченочная форма развивается за счет полной или частичной бло­кады воротной вены и ее крупных ветвей (селезеночная вена и др.); наиболее частая причина развития этой формы блокады - тяжелое поражение подже­лудочной железы, например, в результате развития карциномы или кисты.

Надпеченочная форма портальной гипертензии встречается в 2-5%, внутрипеченочная - в 80-87%, подпеченочная - в 10-12%. Все чаще выявляют смешанные формы портальной гипертензии (Ф.И. Комаров, А.И. Хазанов и др., 1996),

В клинической практике наиболее частыми признаками портальной ги-нерген-ти оказываются варикозное расширение вен пищевода и желудкя (выявляемое либо эндоскопическим, либо рентгенологическим методом), спленомегалия (выявляемая с помощью пальпации, УЗИ, сцинтиграфии и целиакографии). Реже наблюдается асцит. Пальпация, перкуссия мало наде­жны для выявления небольших асцитов; для этой цели эффективны УЗй и компьютерная томография (КТ).

Из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка возможны пище-водно-желудочные кровотечения. В этих случаях необходимо ангиографиче-ское исследование - целиакография, венокавография и др.

Хронические гепатиты

Определение. Хронические гепатиты (ХГ) - воспалительные заболева­ния печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммун-ные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфоло-гическим особенностям выделяют 3 основных вида ХГ: хронический персис-тирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хрониче­ский активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогресси­рующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается. Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюда­лся ХАГ в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. Хронический активный гепатит протекает различно, в ряде случаев развива­ются большая печеночная недоста точность и портальная гипертензия. Высо­коактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Эпидемиология. Исчерпывающих данных по эпидемиологии ХГ пока нет. Этими хаболеваниями в США страдают около 1 млн человек (S.H.Hoofnagle, 1983). Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100000 населения в год (R. Olson et al., 1988). S. Hodges el al. (1982) в течение 5 лет обследовали в Англии популяцию населения в 40400 человек. Частота развития ХАГ сосгавила 3:100000 в год. Средний возраст заболевших -56 лет. Предполагается (S. Nielsen, 1980, и др.), что ХПГ вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. ХГ алкогольного происхождения занимает небольшое место в структуре алкогольной болезни печени (А.С.Мухин, '1980, и др.). Реже вирусных и алкогольных гепатитов встреча­ются ХГ лекарственной этиологии.

ХГ чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные ХГ) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и им-мунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятиле­тие, показали, что почти 50% ХГ протсюют клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому по крайней мере у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют ХГ при тщательном обследовании пере­несших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, стра­дающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболева­ний других органов.

Этиология и патогенез. Основную массу ХГ составляют заболевания вирусной этиологии (Е.М.Тареев, 1976; А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987, и др.).

У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита.

У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжитель­ностью от 2 до 10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клиниколабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и ре­пликацией вирусной инфекции. При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных пока­зателей активности патологического процесса в печени. В развитии и прогрессировании высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. У больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов.

Нередко наблюдаются также ХГ алкогольного происхождения (А.С.Мухин и др., 1980). В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшая роль придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакция час­тично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни.

ХГ вызываются также и лекарственными веществами - это так называе­мый лекарственный гепатит. Ведущая роль в биотрансформации извне поступающих веществ - ксенобиотиков - принадлежит печени, в частности, ее микросомальной системе, включая цитохром Р-450. Лекарства также относятся к ксенобиотикам. Механизм преобразования ксенобиотиков в печени протекает в две фазы. В первой - вещества подвергаются в основном окислению иди восстановлению. Во второй фазе они соединяются с осгатка-ми глюкуроновой или серной кислоты, аминокислотами и др., переходят в растворимое состояние, теряют обычно при этом ядовитые свойства. В раз­витии как острого, так и хронического лекарственного гепатита, кроме хара­ктера лекарства, играют роль сочетанность и длительность их применения и особенно - предшествующие повреждения печени.

Имеются предложения разделять лекарственные повреждения печени на две группы: в результате прямого гепатстоксичсского действия лекарств и непрямого влияния, связанного с иммунными нарушениями (повышенная чувствительность).

К острым лекарственным гепатитам, связанным с острой гиперчувстви-тельностыо, относятся вызванные пенициллином, сульфаниламидами. К гепатитам, обусловленным гиперчувствнтелыюстью замедленного типа, относятся вызванные гидролазином (депрессан) и др. Парацетамол оказыва­ет прямое токсическое действие на печень.

Однако существует ряд лекарств, повреждеющее действие которых не удается однозначно отнести к какой-либо группе. В связи с этим приходится допускать возможность различного патогенеза лекарственного гепатита, во­зникшего в результате использования одного и того же лекарства.

Остается неясной причина, почему женщины в 2-3 раза чаще болеют острыми лекарственными гепатитами, чем мужчины.

Острые и хронические лекарственные гепатиты вызываются многочис­ленными лекарствами. Наиболее тяжелые формы лекарственных гепатитов, протекающих с некрозами печеночной паренхимы, могут возникать в резуль­тате применения делегата, тубазида (изониазида), ПАСКа, рифампицилина, парацетамола, изафенина, ниаламида, метотрексата, фторотана, фурадони-па, дифенина и депрессана. Менее тяжелые формы лекарственных гепатитов вызывают антибиотики (левомицетин, тетрациклин, гентамицин, цепорин и др.), другие антибактериальные средства (5-НОК, сульфасалазин, бактрим и др.), препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (интенсаин, непрямые антикоагулянты, индерал, хинидин и др.), салуретики (дихлотиа-зид, этакриновая кислота и др.), психогропные средства (имизил, амитрипти-лин, хлозепид, диазепам, карбамазепин и др,), антиревматические средства (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота, аллапуринол и др.), противоязвенные препараты (тагомет, рамитидин), а также мерказолил.йодсодержащие контрастные вещества и др.

Холестатические формы лекарственного гепатита чаще обусловлены аминазином и его производными, производными тестостерона, гормонами желтого тела (пероральные контрацептивы), фосфэстеролом, аймалином и др. В частности пероральные контрацептивы выхывают холестазы с часто­той 1:10000 в Западной Европе и США и 1:4000 в Чили и Скандинавии (D.Larreyetal.,1988).

В связи с большим количеством малосимптомных форм лекарственных

гепатитов у больных, получающих гепатотоксичсские лекарства, следует ре­гулярно (не реже 1 раза в 14 дней) исследовать аминотрансферазы, ГГТФ (или щелочную фосфатазу) и билирубин сыворотки крови.

Классификация. В 1956 г. J.R. Mackay, j.j. Taft и D.C. Coweing обнару­жили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого ле­жал ХГ с переходом в цирроз печени. Заболевание напоминало СКВ и было названо ими липоидным гепатитом. Позднее этот вид ХГ стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом.

Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возмож­ность группе гепатологов в 1967-1968 гг обособить ХГ, при которых печень поражалась в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены ХГ; протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно са­мой дольки. Эти гепатиты было предложено называгь "агрессивными", а позднее - "хроническими активными гена тн тами".

В начале 70-х годов Н. Popper и соавт. к двум основным формам ХГ добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах.

Таким образом, современная классификация охватывает три основные формы:

ХПГ (хронический портальный гепатит) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущест­венным поражением собственно дольки печени, частично и портальных тра­ктов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического про­цесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы "застыв­ший" острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов (А.С. Логинов, Л.И. Аруин, 1985 и др.) его можно поместить какбы между острым гепатитом и ХГ.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический иммунный гепа­тит, липоидный гепатит) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как пе­ченочной дольки и портальных трактов, так и перипортальных прост­ранств), характеризующееся .выраженными иммунными нарушениями и час­то спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в пече­ни. Нередко эволюционирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболе­вания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно про­грессирующий). Кроме этих основных вариантов обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ), липоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестати-ческим синдромом.

Предварительный диагноз

ХПГ. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в право подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувст­вие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умерен­но увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холишстераза, протромбиновый индекс и др.) нарушены менее чем у 1/3. Также часто выявляют умеренное повышение уровня (-глобулина сыворотки крови. Тимоловая проба измене­на умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билируби-на сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1.5-2 раза по сравнению с нормой). Радионуклидная сцинтиграмма печени изме­нена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

ХИГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза пече-w; малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхи-мальной реакцией.

Критерии исключенияХПГ:

1. Стойкая и значительная спленомегалия.

2. Наличие других признаков портальной гипертечзии.

3. Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повы­шение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 и более раз.

4. Стабильная высокая гипергаммаглобулинсмия (более 30%).

5. Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с

нормой.

ХЛГ. При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначи­тельную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсугствуют. Печень чаще умеренно увеличе­на, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка лишь у 1/3 больных незначительно увеличена.

Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепато-депрессивного и мезенхималыю-воспалитнльного синдрома очень близки к таковым при ХПГ. Основным, а иногда и единственным признаком заболе­вания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более. У одних активность повышена стабильно, у других наблюда­ются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов.

Сцинтиграмма изменена мало. у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида. Изредка наблюдается умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида.

Течение заболевания благоприятное Обычно через 6-36 мес от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Улучшение наступает без медикаментоз­ного лечения.

Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепа­тита и ХАГ. Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжи­тельность гипераминотрансфераземии более 6 мес, отсутствие резко выра­женных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

ХАГ. Чаще заболевания развивается постепенно в течение 6-24 мес, реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирус­ного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом.На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. У небольшой части больных преобладают боль в живо­те, тяжесть в правом подреберье, волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания, обнаруживают внепеченочные поражения ( тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолити-ческую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидно-му артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение "сосудистых звездочек" (телеангиэктазий кожи). Определяется уплотнение и часто увели­чение печени, нередко появляется фестончатость ее нижнего края. Спленоме­галия наблюдается у 90% больных, из них у 65-70% увеличение селезенки определяется пальпаторно и перкуторно, а еще у 30-35% (методами радиону-клидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связан­ная непосредственно с заболеванием (аугоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях. Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания; в 30% такой корреляции установить не удается.

Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой). Повышение в 4 раза и более наблюдается редко и стабильная высокая гипербилирубинемия харак­терна лишь для редких холестатичёских форм заболевания. Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличе­на активность аминотрансфераз сыворотки крови. У половины больных наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины (в 5-10 раз). Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при уста­новлении прогноза и выбора терапии.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстера-за, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетли­во: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, (глобулиновый тест (у 90%). Значительное повышение содержания глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания. Это повышение у ряда больных столь значительно, что приво­дит к гцперпротеинемии. Кроме прямою диагностического значения, тест также используется при определении npoi поза я выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполне­ние может быть заменено до известной степени R-логическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое варикозное расширение вен пищевода, реже кардиального отдела желудка. У 15% больных при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни, преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регист­рируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, нерав­номерность его распределения в печени. По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени (появляется тенденция к лентовидной идя трапицигоС-ра^ийй форме печени). По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и ин­тенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены.

ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно. Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровото­чивость. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако телеан-гиэктазии отмечаются лишь у 1/3 при высокоактивных вариантах у 2/3.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных методов исследования. Гипсрби-лирубинемия обычно отсутствует', активность аминотрасфераз повышена у 70-85% больных.(не более чем в 3-4 раза), содержание -глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%.

При эндоскопическом исследовании узловатое варикозное расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцин­тиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: липои-дный и холестатический.

К особенностям липоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы), высокую частоту внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гсмолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рсйно, миозиты и др.), гиперпротсинемию (90-100 i/л), выраженную гиперга-ммаглобулинсмию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В. Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влия­нием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий.

Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высо­коактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще полностью не исчезающая, желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет коныогированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза (повышена активность щелочной фосфатаэы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, -липопротеиды и др.

Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наибо­лее значимых признаков ХАГ (телеангиэктазии кожи, уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активно­сти аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммабилируби-немия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного, лекарственного) и ХЛГ.

Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидете­льствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплот­нение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селе­зенки, выраженная гипергаммабилирубинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенден­ция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии.

Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют телеангиэктазии, значительное уплотне­ние печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селе­зенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой про­бы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Окончательный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфо­логических изменений печени, а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и мито-хондриям). На этом диагностическом жтапе дифференциация осуществляет­ся также и с более редкими заболеваниями.

ХПГ. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью кли-нико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени рещающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии.

Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается в медика­ментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходи­мо, т.к. исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброка­чественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени.

ХЛГ В связи с недостаточной выраженностью клинико-фупкциональ-ных нарушений, а также изменений сцин тиграммы печени, эти тесты не всег­да могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гисто­логических исследований пунктата печени.

ХАГ. Важное диагностическое значение имеет повышение концентра­ции иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более, чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипер-гаммаглобулинемией, то есть повышением всех основных клонов иммуног-лобулинов (А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена осо­бенно значительно. Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% боль­ных, концентрация (-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увели­чена.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение эндоскопического 'л радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполага­емой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противо­вирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы.

По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активно­сти заболевания (L. Bianchi, 1983). При минимальной активности ступенча­тые некрозы ограничены небольшими участками перипорталыюй зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активнос-ти,поражается почти каждый портальный тракт. При выраженной активнос­ти, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные.

В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежи! поликлоновой гипериммуноглобулине-мии и, конечно, наличию значительных лимфоци гарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, т.к. речь идет о сопоставлении только с самыми активными формамиХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная '.шмуноглобулинемия эа счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточ-ных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите ь инфильтратах пре­обладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачествен­ной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соедините­льной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гиперим-муноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуно-глобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает диффере­нциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ.ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, свидетсльсгвуют тслеангизктазии, дан­ные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.

 

Лечение, профилактика

После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят отб (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второю и тре­тьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и т.д.). Обследование включает ознакомление с общим состояникм больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивос­ти, потемнения цвета мочи и др.), а также определение размеров печени, се­лезенки и выраженности печеночных знаков.

Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, ами-нотрансферазы, тимоловой пробы или (-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса) и др,

Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных ХГ ( предуп­реждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D. В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться стерильными одно­разовыми шприцами и системами. Переливания крови должны проводится •гольк по жизненным показаниям. Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется. При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, свободный от вируса гепатита В. Употребление алкого­ля необходимо исключить в любом количестве и любого сорта. На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей. При отсутствии жизненных показаний запрещае­тся употребление гепатотоксических лекарств.

ХПГ, ХЛГ. В периоды обострений несколько ограничивается двигате­льный режим. Рекомендуется диета № 5. В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются. У ряда больных весной наблюдаются стер­тые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза. Этим больным в марте(мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таб в день), унде-вит или декамевит (1 таб в день). При выраженной астснизации добавляют липамид по 0,025 г и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день.

ХАГ. В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопсрия, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больною на полупостельном режиме, в дальнейшем, по мере стабилизации состояния, его переводят на общий ре­жим. Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с кли-нико-функциональнымя характеристиками заболевания. В этом плане выде­ляют 3 группы больных ХАГ.

К I ipynne больных, которым необходима безотлагательная яммуноде-ирессивная терапия, по данным Ф.И. Комарова и А.И. Хазанова (1996) отно­сится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных. Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изме­нений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессив-ной терапии откладывается еще на полгода. У другой половины больных по­ложительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и азатиоприн.

Наконец, к III группе относят около 49% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет. Однако они нуждаются в таком же наблюдении, как и больные I и П групп.

При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повы­шение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у

1 /4 больных этой группы.

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериаль­ной гипертснзии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции.

Азатиоприн не протавопоказн при остсопорозе, артериальной гиперте-нзии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3-4 нед) чаще не вызывает обострения вирус­ной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии.

К мезенхимдепрессивным средствам относится пеницилламин (купре-нил, металкаптаза). Он также ускоряет выведение из организма меди в случа­ях ее усиленного депонирования, применяется при первичном билиарном циррозе и реже при XAГ. Начальная доза i50 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят до 600-1200 мг/сут. Такие дозы применяют в течение 4-10 нед; после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают. Близок по действию к мезенхимдепрессивным препаратам колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатаргий и первичном билиарном циррозе печени, Приближаются по действию к иссунодепрессантам и мезенхимдепрессивным средствам делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепа-гологов (З.Г. Апросина,1981 и др.) рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами преднизолона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими доза­ми преднизолона. С.Д. Подымова (1984) рекомендует делагил-преднизодоно-вую терапию также для лечения активных форм болезни.

Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров акти­вной вирусной инфекции в сочетании с гипсртрансаминаземией и гипергам-маглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии. Однако следует oi свериться, что даже наиболее удачное средство (интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний. Вопрос о проти­вовирусной терапии можеи обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.

При применении (-интерферона положительную динамику выявляют в 2-3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интер-феронотерапии отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациен­тов и у женщин. У лиц, подвергавшихся ранее иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированном вирусом лечение дает худ­ший результат. Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, сниже­ние числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепа-тотоксическим свойством (S. Williams, 1986). В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В (A. Kinoshita et al., 1986 и др.). Применение других противо­вирусных препаратов отчетливого терапевтического эффекта пока не дало. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ нахо­дят применение лишь препараты интерферона. Однако даже их применение не может считаться полностью апробированным.

Иммунокорригирующая терапия. Недостаточная эффективность имму­нодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Наруше­ния клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обосновани­ем к применению иммунокорригирующих средств: лсвамизол (декарис) и ти-малин (тимарин).

Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосно­вано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко. С другой стороны, некоторые авторы довольно широко применяют эссенциале преи­мущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день (продолжительность курса лечения ( 30-45 дней). Применение таких гепатопротекторов, как лега­лен, катерген еще более ограничено из-за побочного действия их. Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представи­тели (аик-фосфат и флакозид.

Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении при­знаков гиповитаминозов вполне обосновано, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос). Чаще испо­льзуют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту.

Отдаленные результаты лечения больных ХАГ. Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы значительно улучшился. Лишь у 3-6-го больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени. Пятилетняя выживаемость у больных преимуще­ственно с высокоактивными формами достигла 86% (S. Weisberg et ai., 1984). Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовид-ными некрозами (W. Cookslcy et al., 1986, и др.). S. Kreating et al. (1987) в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутс­твии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю (в 92%. При развитии цирроза печени эти показатели оказались 63 и 48% соответст­венно.

 

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

В 1826 году Лаэннек описал хроническое заболевание печени, при кото­ром печень бывает сморщенной, уплотненной, с желтыми узелками, и при котором развивается асцит. И хотя в настоящее время критерии Лаэннека уже "е подходят в полном объеме, название цирроз сохранилось для одной из наиболее важных групп заболеваний печени.

Определение. Обычно выделяют распространенные и редкие формы циррозов печени. Цирроз печени (ЦП) (диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномаль­ных регенерирующих узлов. Клинические проявления разнообразны и опре­деляются в основном активностью патологического процесса, снижением функции печени, а также развитием портальной гипертензии. Наиболее частые причины смерти больных распространенными формами ЦП (тяжелая печеночная недостаточность, осложнения портальной гипертензии, первич­ный рак печни и присоединение бактериальной инфекции. Этиология 85-90% случаев первичного билиарного ЦП неизвестна.

Эпидемиология. ЦП ( довольно распространенное заболевание, особен­но у мужчин в возрасте 18-65 лет. Среди причин смертности от болезней ор­ганов пищеварения (исключая опухоли) ЦП занимает первое место. Соглас­но данным ВОЗ (1978) и ряда авторов (Sh. Sherlock, 1983, и др.), в середине 70-х годов среди мужчин старше 25 лет показатели смертности на 100000 населения были особенно высокими во Франции, Португалии, Австрии и Италии, колеблясь между 50 и 60. Смертность от ЦП в ФРГ, Испании и США составила 25-50 на 100000 населения. Относительно низкие показатели смертности (менее 10) отмечены в Голландии и Великобритании.

С 1950 г. до 70-х годов показатели смертности от этого заболевания не­уклонно возрастали, 6 частности, показатели середины 70-х годов в 1,5-2,5 раза превышали данные 1950 г. С середины 70-х годов в ряде стран, в первую очередь во Франции и США отмечено некоторое уменьшение показателей смертности (S. Coliver et al., 1986).

Тем не менее, по данным Т.Е. Mendes (1988), в мире ежегодно умирают 40 млн человек от вирусного ЦП и гспатоцсллюлярной карциномы, развив­шейся на фоне носительства вируса гепатита В.

Этиология и патогенез. Причина цирроза ясна, например, при билиарном циррозе или при гемохроматозе. Также в некоторых случаях известна этиология и при циррозах Лаэннека, например, при постгепатических цирро­зах или при некоторых постнекротических циррозах, вызванных гепатоток-сическими ядами. Но в большинстве случаев цирроза Лаэннека первичная причина бывает не ясна и тогда придают значение ряду этиологических фак­торов, которым различные авторы приписывают различный вес.

В настоящее время считают, что наиболее частыми причинами разви­тия ЦП, охватывающими приблизительно 70-80% больных, является вирус гепатита В, гепатита ни А ни В и хроническая интоксикация алкоголем. По­следний издавна, а в странах с высоким потреблением алкогольных напит­ков и до настоящего времени рассматривается как главный этиологический фактор. Многие авторы применяют термин алкогольный цирроз. О значении его свидетельствует тот факт, что среди больных циррозом печени сравните­льно много алкоголиков (по некоторым статистикам 50-80%); по другим (процент алкоголиков меньший: до 18-20%). Трудность заключается в том, что многие больные отрицают алкоголизм и в том, что нужно считать алко­голизмом.

В противоположность этому ряд факторов свидетельствует о том, что не идет речь о прямом циррогенном влиянии алкоголя, он скорее только об­легчает развитие цирроза благодаря тому, что приводит к неуравновешенно­му питанию или благодаря тому, что потенцирует вредное влияние других факторов. Является бесспорным, что алкоголь оказывает вредное влияние на уже развившееся поражение печени Это очевидно как при остром гепатите, так и при циррозе.

Ведущими этапами в развитии алкогольного ЦП являются острый ал­когольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мсзенхималь-ной реакцией. К этим данным следует добавить, что алкогольный ЦП наблюдается у 15-20% лиц, в течение многих лет употреблявших ежедневно или почти ежедневно алкоголь в количествах не менее 60-80 г этанола у муж­чин и 30-40 г у женщин. Острый алкогольный гепатит, особенно перенесен­ный повторно, существенно ускоряет и увеличивает вероятность развития алкогольного ЦП. Особой тяжестью течения отличаются алкогольно-вирус­ные ЦП, среди которых часто встречаются быстро прогрессирующие формы. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному.

Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Большинство исследователей считают, что основ­ную массу криптогеннх циррозов диагностируют у больных, у которых не удалось выявить причину заболевания. Существенно реже этиологическую роль в развитии цирроза играет недостаточность кровообращения, различ­ные нарушения желчевыделения, а также злоупотребление лекарствами-Неясной остается причина первичного билиарного цирроза.

Формирование цирроза происходит в течение многих месяцев или лет. За это время изменяется генный аппарат клеток печени с создаются новые поколения патологически измененных клеток. Этот патологический процесс в печени можно охарактеризовать как иммуновоспалительный, поддержива­емый чужеродными антигенами. Роль антигена играю!, например, вирус ге­патита В, алкогольный гиалин, ряд лекарств и др. Определенное значение приобретает и прямое токсическое действие ряда агентов (алкоголь и др.) на печень.

Для ЦП характерно развитие постсинусоидальной формы портальной гипертензии, т.е. основное препятствие нормальному кровотоку в печени возникает непосредственно после прохождения кровью синуса. Антиографи-ческие исследования показывают, что одновременно с нарушением венозно­го кровообращения происходит снижение артериального кровотока. Причи­ны сужения или спазма печеночной артерии, чато наблюдаемой при этой форме гипертензии, не вполне ясны. Попытка объяснить их целиком перераспределением крови в бассейне чревной артерии за счет избыточною тока крови в селезеночную артерию к увеличенной селезенке, не выдерживают критики. При подпечночной форме гипертонии, когда селезенка достигает гигантских размеров, явное сужение печеночной артерии, как правило, отсутствует.

Одним из результатов портальной гипертензии является развитие портокавальных анастомозов, из которых наибольшее значение имеют варикознорасширенные вены подслизисгой оболочки пищевода (чаще нижней те трети) и кардиального отдела желудка. Кровотечения из варикозно-расши-ренных вен могут происходить вследствие надрыва истонченной варикозно-расширенной вены. Нередко кровотечение развивается из пептических (рефлюксных) эрозий пищевода, а также стенки желудка и пищевода, пора­женных своеобразной ангиоматозной гасгроэзофагопатисй, развивающейся у больных (Т. McKormak et al, 1986). Применение антацидов уменьшает час­тоту ЖКК, особенно в случаях не очень тяжелой портальной гипертензии.

Портальная гипертензия имеет также прямое отношение к развитию асцита. В механизме возникновения асцита имеют значение следующие фак­торы: 1) постсинусоидальная блокада портального кровообращения. Нарас­тание блокады ведет к гипердродукции лимфы с истечением последней в свободную брюшную полость; отток лимфы от печени в норме равен 8-9 л.сут, при ЦП достигает 15-20 л; 2) гипоальбуминемия, связанная с ухудше­нием функции печени, особенно усугубляющаяся после пищеводно-желудоч-ного кровотечения. Гипоальбуминемия ведет к падению онкотичсского дав­ления плазмы крови и секвестрации жидкой части плазмы в свободную брю­шную полость; 3) гиперальдостеронения. Развивается частично в связи со снижением массы циркулирующей крови, частично за счет неполного разру­шения печенью альдостерона. Гипер- альдостнронеми способствует задержке натрия и воды.

У больных ЦП нередко наблюдаются гепатогенные энцефалопатии, чаще в виде печеночно-портальной недостаточности.

Классификация. Одной из первых классификаций ЦП явилась Гаванс­кая (1956). По этой классификации выделялись портальные, или септальные циррозы, постнекротические и смешанные циррозы. Одна из слабостей Гаванской классификации состояла в том, что она строилась на различных принципах: при выделении портальных циррозов пользовались морфологи­ческими критериями, при выделении постиекротических - патогенетически­ми особенностями.В связи с этим в 1974 г. На съезде гспатологов в Акапуль­ко (Мексика) была принята выдержанная в едином морфологическом ключе классификация. В 1978 г. Эта классификация была уточнена и несколько усовершенствована экспертами ВОЗ. В гаком виде она общепринята и в настоящее время.

По этой классификации выделяют: мслкоузловые, или микронодулярные циррозы (диаметр узлов до 3 мм); крупноузловые, или макроиодулярные циррозы (диаметр узлов более 3 мм) и смешанные, при которых наблюдают­ся узлы различных размеров.

Выделяют также более редкие формы циррозов - билиарный, застой­ный и др.

При формулировке диагноза указывают этиологию, морфологические особенности и активность патологического процесса, Целесообразно обоз­начать также степень нарушения функции печени, характер портальной гипертензии.

Предварительный диагноз. ЦП - клинически многоликое заболевание, что приводит к диагностированию заболевания у многих больных лишь при развитии осложнений или выраженных обострений болезни в терминальной стадии. Высокоактивные формы подострые и быстро прогрессирующие цир­розы нередко трудно дифференцировать от острых гепатитов, изредка опу­холей печени. Малоактивные формы протекают иногда бессимптомно, не привлекая внимания больного и врача. Больные с малоактивными и латент­ными циррозами составляют около 80%. Важная диагностическая задача -выявление не только высокоактивных форм заболевания, но и малоактисных форм, в отношении которых лечебно-охранительные мероприятия чато оказываются исключительно эффективными. Пока же у 20-30% больных заболевание впервые распознается лишь при патологоанатомическом исследовании.

Распространенные формы цирроза печени. При высокоактивном ЦП больные жалуются на повышенную утомляемость, тупую боль в правом подреберье, периодическое потемнение цвета мочи, вздутие живота. При осмотре частовыявляют субиктеричность склер, серо-коричневую окраску щей, гинекомастию (у мужчин), контрактуру Дюпюитрена. Последние три признака обнаруживают преимущественно при алкогольных циррозах. В зоне декольте определяются телеангиэктазии. Печень отчетливо уплотнена, с фестончатым нижним краем. Размеры ее различны - от значительного увели­чения при алкогольных циррозах до уменьшенных. У большинства пальпи­руется умеренно увеличенная селезенка - край се на 1 -3 см выступает из-под реберной дуги.

СОЭ часто повышена, отмечается тенденция к леикоцитопении, а нередко и тромбоцитопении. Выраженная анемия чаще свидетельствует о недавно перенесенном кровотечении.

При подозрении на ЦП в сыворотке крови определяю! билирубин общий и конъюгированный (прямой), аминотрансферазы, ГГТФ, холинэсте-разу, протромбиновый индекс, белковые фракции (особенно альбумин и (глобулин), проводят антипириновую, тимоловую или сулемовую пробу, исс ледуют аммиак, (-фетопротеин). При повторных исследованиях программа исследований сокращается (билирубин, аминотрансферазы, холинэстераза или протромбиновый индекс, (-глобулин). Повторяют также тесты, которые были изменены при первом исследовании.

При функциональном обследовании у 80-90% больных повывшена активность аминотрансфераз, чаще в 2-5 раз по сравнению с нормой. Более высокое повышение активности встречается менее.чем у половины больных. Активность других ферментов также индикагоров цитолиза повышена обыч­но меньше. Активность ГГТФ у больных алкогольным циррозом печени не­редко повышена больше, чем активность аминотрансфераз. Важное значение имеют индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома, в первую очередь (-глобулин сыворотки крови и сулемовая проба ((-глобулин повышен у 90% больных, сулемовая проба у 85%). Выраженные изменения (-глобулинового теста (более 40%) и сулемовой пробы (менее 1%) прогности­чески неблагоприятны.

Уровень билирубина сыворотки крови повышен чаще в 2-5 раз у 80-90% больных, особенно повышена неконьюгированная фракция. Содержание ам­миака сыворотки крови повышено у 80-85% больных.

При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки у 60-75% больных выявляется узловатое расширение вен пищевода, реже ( вен кардиального отдела желудка). У 15-20% при этом исс­ледовании определяются признаки разных стадий язвенной болезни, преиму­щественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Распространение малоактивных форм ЦП сложно и поэтому у больно­го с любым заболеванием печени необходимо прежде всего исключить ЦП и лишь после этого останавливаться на ином диагнозе.

При малоактивном ЦП жалоб, связанных с состоянием печени при пер­вом осмотре больной часто не предъявляет. При дополнительном опросе выясняется, что весной снижается работоспостобность, тогда же или после интеркуррентной инфекции появляется кровоточивость десен и некоторое потемнение цветв мочию. Больной хуже, чем ранее, переносит длительные физические и нервно-психические нагрузки. Желтухи и выраженной гипер-билирубинемии, за исключением периода интеркуррентного острого гепати­та, нет. Телеангиэктазии в зоне декольте встречаются у 45-55%, как правило, они неярки и поэтому обнаружить их можно только при тщательном осмот­ре, используя "симптом надавливания". Обычно после надавливания на ин-тактную кожу возникает бледный анемический участок. При прекращении давления в зоне телеангиэктаэии анемичный участок розовеет толчкообраз-но. В нормальной коже порозовение происходит равномерно и постепенно.

Отчетливое уплотнение и особенно фестончатость нижнего края печени очень подозрительны в отношении цирроза. Эти подозрения еще более укре­пляются, если определяется увеличение селезенки. Всеми методами (включая инструментальные) спленомегалия, обычно небольшой выраженности, выяв­ляется у 70-80% больных (Ф.И. Комаров, А.И. Хазанов,1996). Выявление телеангиэктазий, плотной, с фестончатым краем, печени и умеренной спле-номегалии является ценной диагностической триадой, которая с вероятнос­тью в 90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем ХАГ.

Обязательным исследованием уже на стадии формирования предвари­тельного диагноза, является эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, В случае явных признаков выраженной порталь­ной гипертензии (небольшой асцит, расширение подкожных вен живота), целесообразно вначале проводить R-логическое исследование пищевода и желудка. Если гроздевидное расширение вен достигает верхней трети пище­вода и нет весомых подозрений на гастродуоденальную язву и опухоль же­лудка, то необходимость гастроскопии обычно отпадает. Однако таких больных оказывается не более 3-5 на 100 страдающих ЦП.

На первом этапе распознавания ЦП (фаза предварительного диагноза) обнаружение варикозного расширения вен пищевода у больного с признака­ми хронического гепатита с вероятностю в 95-99% свидетельствует в пользу ЦП, Таким образом, значение этого теста в диагностике заболевания необы­чайно высоко.

При подозрении на ЦП необходима радионуклидная сцинтиграфия печени. При исследованиях, включающих как малоактивные, так и высокоа­ктивные формы заболевания, часто обнаруживается определенная закономе­рность в частоте и характере изменений сцинтиграмм печени.

Первый тип - около 30% больных. Печень увеличена, контуры ее обыч­ны, накопление радионуклида нормальное, распределение несколько неравномерное, у некоторых - незначительное увеличение интенсивности над селезенкой.

Второй тип - около 35%. Печень разных размеров, может быть как увеличенной, так и в норме. Появляется невыражеппость верхней выпукло­сти и выступа в зоне IV-VI сегментов; накопление радионуклида несколько снижено, распределение его неравномерно. Повышение интенсивности излу­чения над селезенкой.

Третий тип - около 35%>. Появляется отчетливая тенденция к уменьше­нию плоскостного изображения (площади) печени. Последняя приобретает форму неправильной трапеции. Накопление радионуклида столь выражен­ное, что может создаться впечатление о дефектах накопления. Значительно повышено в интенсивности излучение над увеличенной селезенкой. Оно при­мерно равно или даже превосходит в интенсивности излучение над печенью.

Первый тип не дает четких отправных данных для диффсрснцировки с ХПГ и поэтому диагностическое значение его невелико. Второй и особенно третий тип изменений дают важную диагностическую информацию и долж­ны быть признаны характерными для ЦП.

Результаты УЗИ печени при циррозах оцениваются неодинаково; этот тест имеет важную роль в диагностике далеко зашедших ЦП.

Дифференциальная диагностика. При высокоактивных формах нередко возникает необходимость дифференцировать ЦП от острого (вирусного, алкогольного или лекарственного) гепатита. В этих случаях выясняется: раз­вивается ли острый гепатит на фоне относительно интактной или цирротиче-ски измененной печени. В пользу ЦП в подобной клинической ситуации сви-детельстуют телеангиэктазий, существенное уплотнение и неровность нижне­го края печени, отчетливая спленомегалия, повышение уровня (-глобулинов в сывортке крои выше 30%, задержка выделения бромсульфалсипа более 25% (норма 5%), снижение содержания холинэстеразы в сыворотке крови на 40-50% и более, варикозное расширение вен пищевода или желудка, изменение радионуклидной сцинтиграммы по второму и третьему типу.

Существует точка зрения, что проводить дифференциацию между ЦП и ХАГ необязательно. Однако существуют различия в лечебных мероприятиях при этих заболеваниях, существенно различается также прогноз' летальные исходы чаще наблюдаются при развитии цирротичсской трансформации печени, Цирротическая трансформация печени на фоне ХАГ обычно улавли­вается на основании обнаружения отчетливых признаков портальной гипер­тензии, а также выраженных изменений сцингиграмм печени по второму и третьему типу.