Табиии.я 1 Система критериев Чайльд – Турко

 

Техника использования критериев Чайльд (Гурко: один показатель гру­ппы А оценивается в 1 очко, тот же показатель в группе В оценивается в 2 очка, а в группе С (в 3 очка. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяются 3 группы: первая группа (5-7 очков, вторая группа (8-10 очков и третья группа (11 очков и более.

Обследуя 245 консервативно леченных болных ЦП, Е. Cbristcnscn ct al. (1984) обнаружили, что у болтьных с суммой оценок 5 средняя продолжите­льность жизни была равна 6,4 года, у больных с суммой оценок 12 и более (всего 2 мес. A/.Pugh et al. (1773) несколько модифицировали систему Чайль-да ( Турко, заменив критерий упадка питания на прогромбиповый индекс. Предложенные системы пригодны для оценки прогноза особенно вне резко­го обострения цирроза или развитии осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как ЖКК, кома, сепсис и дрго, используется система критериев SAPS (Simplifcd Acute Phisiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своей прямо не связанные с состоянием печени, Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систоличе­ское АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.

R. Moreau, G. Sicot (1985), В. Rucft' (1У85) считают систему SAPS осо­бенно полезной для оценки прогпози у больных ЦП, находящихся в реани­мационном отделении.

Опухоли печени

До последнего десятилетия опухоли печени почти всегда отождествля­лись с быстрым летальным исходом. Доброкачественные опухоли считались большой редкостью. Положение начало меняться с внедрением радионукли-дной сцйнтиграфии печени и коренным образом изменилось с широким использованием УЗИ и компьютерной томографии. Было установлено дово­льно широкое распространение доброкачественных опухолей печени. Оказа­лось также, что злокачественные опухоли печени во многих случаях имеют довольно длительное течение. Имеет место также некоторое учащение гепа-тоцеллюлярных карцином печени и ряда доброкачественных опухолей. Кли­ническая значимость проблемы опухолей печени резко возросла. Пересадка печени, резекция доли печени становятся все более доступными, первые успе­хи отмечены при внутриартериальной химиотерапии метастатических опухо­лей печени.

Из множества классификаций опухолей печени наиболее удобной

является классификация Spellberg, отражающая гистологическое строение опухолей.

Злокачественные опухоли

I. Первичная опухоль печени (развивается из элементов ткани печени):

7. Р а к:

а) гепатоцеллюлярный (гепатома) ( опухоль из гепатоцитов,

б) холангиоцеллюлярный (холангиома) (опухоль из клеток желчных

протоков,

в) гепатохолангиоцеллюлярный (холангиогепатома)

опухоль, содержащая клетки обоих типов.

2. Саркома (развивается из соединительной ткани):

а) ангиосаркома,

б) альвеолярная саркома,

в) веретеноклеточная саркома,

г) круглоклеточная саркома,

д)лимфосаркома.

Первичные опухоли печени могут развиваться в виде одиночных или множественных узлов. Рак часто развивается на фоне цирроза печени и часто метастазирует в регионарные лимфатические узлы; отдаленными метастаза­ми чаще поражаются легкие, а затем и любые органы.

Доброкачественные опухоли

/. Эпителиальные:

}. Доброкачественная гепатома. 2. Доброкачественная холангиома:

а) солидного типа,

б) кистевидная (цистоаденома).

II. Мезенхимальные:

1. Гемангиома.

2. Гемангиоэпителиома.

Рак печени (злокачественное и скоротечное заболевание) Средняя про­должительность жизни при нелеченном раке печени от времени появления первых симптомов до смерти составляет 4,5 мес. Больные погибают о г бесп­рерывного роста опухоли, ее метасазирования, печеночной недостаточности и от осложнений опухоли.

Осложнения рака печени

1. Спонтанный разрыв или распад опухоли и внутрибрюшное кровотечение.

2. Абсцедирование опухоли.

3. Механическая желтуха.

4. Портальная гипертензия.

Доброкачественные опухоли печени

Определение.Течение доброкачественных опухолей печени более благо­приятно. Однако при их росте так же возможно развитие опасных для жизни осложнений: спонтанный разрыв опухоли и кровотечение (наблюдается при гемангиоме), сдавление желчных протоков, приводящее к механической жел­тухе; сдавление основных стволов воротной вены, приводящее к портальной гипертензии. Возможна малигнизация опухоли.

Доброкачественные опухоли печени в большинстве своем клинически малосимптомные доброкачественные новообразования, происходящие как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), -гак и ич стро-мальных и сосудистых элементов (гемангиома и др.).

Гепатоцеллюлярная аденома клинически малосимптомная доброкачес­твенная опухоль типа аденомы, развивающейся из гепатоцитов, чаще отгра­ничена капсулой. При энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреж­дением сосудов и кровотечением.

Очаговая узелковая гиперплазия печени ( клинически малосимптомияя доброкачественная опухоль, центральная чать которой представлена рубцо-вой соединительной тканью, а периферическая (узелковотрансформирован-ной гепатоцеллюлярной тканью). Нередко в опухоли наблюдаются очаги не­кроза и кровоизлияния. Как правило, развивается не в цирротически изме­ненной печени, поэтому иногда именуется "фокальным циррозом".

Узелкова регенераторная гиперплазия печени близка, а иногда и соче­тается с очаговой узелковой гиперплазией печени. В отличие от последней в ней значительно меньше представлены элементы соединительной ткани. Мо­жет рассматриваться как предстадия гепагоцеллюлярной карциномы. Иног­да при росте элементов этой опухоли сдавливаются крупные желчные прото­ки или крупные ветви.воротной вены. Как правило, развивается не в цирро­тически измененной печени.

Гемангиома печени ( клинически малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, преимущественно венозных элемен­тов печени. Относится, по-видимому, к наиболее часто распознаваемому виду доброкачественных опухолей печени.

При доброкачественных опухолях печени, как правило, нет симптомов раковой интоксикации, превалируют местные клинические проявления.

Сведения о частоте доброкачественных опухолей печени отсутствуют.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез опухолей печени во мно­гом не уточнены. Развитие гепатоцеллюлярной аденомы наблюдается на фо­не длительного приема пероральных противозачаточных средств, реже ана-болических стероидов. Очаговая и узелковая гиперплазия и узелковая реге­нераторная гиперплазия возможно близки по этиологии к циррозам печени.

Классификация. Общепринятой классификации доброкачественных опухолей печени пока нет Все основные виды доброкачественных опухолей печени относятся к малосимптомным заболеваниям. Во многих случаях обнаружение их относится к случайным находкам. Приболыдих размерах и соответствующей локализации опухоли иногда появляются симптомы сдав-ления желчевыводящих путей, реже симптомы портальной гипертен-зии. Печень обычно заметно не увеличена (исключение составляют крупные гемангиомы). Периферическая кровь не изменена, содержание билирубина сыворотки крови в пределах нормы. Исключение составляют больные, у которых доброкачсественная опухоль печени развивается на фоне активных диффузных заболеваний печени.

Информативны инструментальные методы исследования. Радионуклид-ную сцинтиграфию печени выполняют как обычно при подозрении на объе­мный процесс а печени в двух проекциях. С помощью этого метода можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см и более. В связи с этим основное зна­чение метод имеет в распознавании гемангиом, так как остальные три вида опухолей оказываются меньших размеров. При гемангиомах печени разме­ром 4-5 см и более опухоль выявляют у 70-80% обследуемых. С помощью УЗИ при гемангиоме печени выявляют гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Нередко, особенно в левой доле, хорошо видна сосудистая ножка.

Дифференциальная диагностика на этом этапе прежде всего проводится с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних свиде­тельствуют положительные реакции с эхинококковым антигеном, реакция Каццони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвес­твлений.

Окончательный диагноз. Верифицированный диагноз строится с испо­льзованием данных ряда исследований. Компьютерно-томографическое исс­ледование позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко дает и дополнительную диагностическую информацию, касающуюся в первую очередь состояния окружающих тканей и органов. Целиакография наиболее информативна при распознавании гемангиом. Обычно хорошо ви­дны гиперваскуляризированные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому размером 2-3 см и более у 80-85% обследованных.

В гепатоцеллюлярных аденомах отсутствуют, как правило, желчные протоки. Поэтому при проведении билиарной радионуклидной сцинтигра-фии в области аденомы могут регистрироваться "немые зоны".

В диагностике гепатоцеллюлярной аденомы, очаговой узелковой гипер­плазии печени и узелковой регенеративной гиперплазии печени решающую роль играют результаты прицельной (под контролем УЗИ и компьютерной томографии) биопсии печени, Сложность морфологической оценки получен­ных материалов нередко требует изучения его морфилоши и цт опиши, которые специализируются в патологии печени.

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с наиболее частыми доброкачественными опухолями печени, затем ( со злокачественны­ми. В последние годы все чаще объектом дифференциальной диагностики становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.

Лечение. Гепатоцеллюлярная аденома, очаговая узелковая гиперплазия печени и узелковая регенераторная гиперплазия печени в медикамен гозном и хирургическом лечении, как правило, не нуждаются. Исключение составля­ют опухолли, сдавливающие желчные, ходы. В этих случаях появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени.

Методы вторичной профилактики. При всех видах доброкачественных опухолей печени запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием таких препаратов, как фенобарбитал и эиксариг. Крупные гсмапгиомы, сдавливающие желчные протоки, удаляют хирургическим путеи.

Все больные' нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследование проводят спустя 3-6 -9-12 мсс, далее - 1 раз в год. Кроме обычного осмотра больного с определением раз­меров печени по Курлову, исследуют уровень билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, (-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена.