Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска
Преждевременных родов
Швы на шейку матки
- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).
- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).
Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.
Прогестерон
Эффективно:
- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).
Возможные схемы профилактики:
- 17--гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;
- прогестерон в вагинальных таблетках по 100-200 мг ежедневно.
Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).
Антибактериальная профилактика
Эффективно:
- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).
Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).
Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 суток;
- скрининг и лечение сифилиса.
- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a).
Неэффективно:
- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (A-1a);
- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).
Противоречиво:
- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе;
- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят вгруппу, применение которых противопоказано в этот период.
- скрининговая диагностика и лечение хламидийной инфекции.
Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.
Дальнейшее ведение:
- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;
- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1) профилактика РДС;
2) профилактика раннего неонатального сепсиса
3) процент преждевременных родов на I-II уровне оказания перинатальной помощи
4) процент преждевременных родов
5) показатель перинатальной смертности при преждевременных родах
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Рапильбекова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерство №1 АО «ННЦМД»
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по доказательной медицины.
Список использованной литературы:
1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR
WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002
(Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine)
2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth
Disturbances:Risk of Intrauterine Growth Restriction- www.guideline.gov
3. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008
4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении
ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией
А.В. Михайлова 2003
5. Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя,
Россия, 2007
6. Проект «Мать и Дитя», Преждевременные роды, клинический протокол, Москва, 2010 г.
7. Американский колледж акушеров и гинекологов, Практическое руководство, Клинический протокол ведения для акушеров-гинекологов, 2012 г.