Анкета участника конкурса мини-проектов
Приложение
Форма заявки (образец)
Для участия в конкурсе мини-проектов
(конкурс проводится в рамках реализации _____________________________)
| 1. | Название мини-проекта | |
| 2. | Название первичной организации/волонтерской группы, подающей заявку | |
| 3. | ФИО руководителя первичной организации/волонтерской группы, подающей заявку | |
| 4. | Контактный телефон | |
| 5. | Название предприятия, организации, учреждения, на базе которого будет реализовываться проект | |
| 6. | Место реализации (адрес, по которому будет осуществляться проект) | |
| 7. | ФИО руководителя предприятия | |
| 8. | Номер телефона | |
| 9. | Номер факса | |
| 10. | Электронная почта | |
| 11. | Почтовый адрес | |
| 12. | Размер запрашиваемой финансовой поддержки |
Руководитель
Подпись Ф.И.О.
Печать направляющей организации-участника конкурса
Анкета участника конкурса мини-проектов
| Вопросы анкеты | Пример заполнения анкеты |
| 1. Кто будет осуществлять проект? a) Количество волонтеров, их возраст, место работы, должность. b) Руководитель группы волонтеров, который несет ответственность за осуществление проекта и представляет отчеты о проделанной работе. | Проект будет осуществляться волонтерской группой *** районной организации г. Минска в количестве ** человек. Руководителем группы волонтеров, который несет ответственность за осуществление проекта и представляет отчеты о проделанной работе, является Иван Иванов, |
| 2. Целевая группа проекта. Люди (количество человек, их возраст, вид деятельности), на которых будут направлены деятельность/мероприятия проекта. | Рабочая молодежь в возрасте от ** до ** года, проживающая в общежитии №1 предприятия Н города П (300 человек). |
| 3. Описание проекта | |
| 3.1. Описание проблемы/ситуации. Опишите проблему, существующую именно в Вашем городе/районе/предприятии и т.д., которую призван решить именно Ваш проект. !!! Не более 100 слов. | |
| 3.2. Цель проекта Опишите, на достижение какой цели направлен Ваш проект. | - Разработать политику профилактики туберкулеза на рабочих местах и интегрировать ее в структуру здравоохранения на предприятии Н города П. |
| 3.3. Результаты проекта Конечный результат осуществления запланированных мероприятий, который можно будет увидеть и оценить (результатов может быть несколько!). | - Обучено 10 волонтеров из числа молодых людей, работающих на предприятии Н города П для дальнейшей работы в сфере профилактики туберкулеза - Силами 10 волонтеров-инструкторов проведено 15 обучающих сессий по профилактике туберкулеза, в результате чего 500 человек, проживающих в общежитии №1 предприятия Н, повысили свои знания по вопросам туберкулеза - Издано и размещено в общежитии №1 предприятия Н 100 экз. информационно-образовательных материалов по профилактике туберкулеза |
| 3.4. Мероприятия Названия мероприятий, их описание и количество участников. | Проведение 1 мая 2017 года акции «Чистые легкие» в общежитии №1 предприятия Н для 300 человек. |
| 4. Сроки осуществления проекта Сроки начала и завершения проекта и даты проведения мероприятий. ü Помните, что данный период должен включать в себя время, необходимое как для подготовки мероприятия, так и для предоставления отчетности. | |
| 5. Продолжение проекта после завершения финансовой поддержки со стороны донора ü Важно показать, что проект не «умрет» с прекращением финансирования со стороны донора, что результаты будут иметь долгосрочный эффект и окажут положительное влияние на жизнь людей из целевой группы. | |
| 6. Бюджет А) Размер расходов по каждому мероприятию и статье, а также общий итог. В) Собственные ресурсы, которые будут привлечены для реализации инициативы. | А) Мероприятие: Обучающий семинар по методам профилактики туберкулеза для волонтеров Количество участников: 10 человек Статьи расходов: Канцтовары: 5 бел. руб. х 10 чел. = 50 бел. руб. Кофе-паузы: 2 х 4 бел. руб. х 10 чел. = 80 бел. руб. Обед: 15 бел. руб. х 10 чел. = 150 бел. руб. Итого: 280 бел. руб. В) Помещение: зал для проведения семинара: 1 зал х 8 часов х 10 бел. руб. = 80 бел. руб. Техника: копир: 150 копий х 0,2 бел руб. = 30 бел. руб. Итого: 110 бел. руб. |
| 7. Партнеры Укажите, в сотрудничестве/при поддержке кого (предприятие, противотуберкулезное учреждение, Центр гигиены и общественного здоровья и т.д.) будет осуществляться проект. ü Не забудьте приложить письма поддержки |
Дата: ________________
Руководитель
Подпись Ф.И.О.