по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
З А Я В Л Е Н И Е
Об участии в Государственной программе
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление № | принято в | Представительстве ФМС России в Киргизской Республике | |
(наименование уполномоченного органа) |
Место для фото 35 х 45 мм | Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) __________________________ (наименование уполномоченного органа) __________ _______________ (подпись) (фамилия) | |
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Переезд на постоянное место жительства, требуется оформление разрешения на временное проживание
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
Сведения о заявителе
1. Фамилия Усенова(Ысмайылбек кызы-старая фамилия,изменила в связи с постановлении мэрии г.Жалал-Абад «Об изменении Ф.И.О. несовершеннолетних детей» 3.09.2009г., отдел ЗАГС г. Жалал-Абад)
______________________________________________________________
Имя (имена) Бермет
Отчество Ысмайылбекова
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 26.05.1995г., Кыргызская республика,Жалал-Абадская область,город Жалал-Абад
3. Семейное положение не замужем
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол женский
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт АN4209192, MKK 50-43, 03.08.2015г.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)
Кыргызской Республики
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
которого имеется (имелось прежде),
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа)
(по желанию)
8. Вероисповедание
(по желанию)
9. Владение русским языком владею свободно
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации английский, владею свободно
турецкий,владею свободно
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Кыргызская Республика
12. Образование высшее, Кыргызская государственная медицинская академия им.И.Ахунбаева, г.Бишкек, по специальности-стоматолог
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание нет
(дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия нет
15. Профессиональные знания и навыки ___________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),
стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | увольнения | ||
01.09.2007 | 23.06.2012 | Учащаяся, средний общеобразовательный лицей №20 | КР, г. Жалал-Абад |
01.09.2012 | по наст.вр. | Студент,Кыргызская государственная медицинская академия им.И.Ахунбаева | КР, г. Бишкек |
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание невоеннообязанная, не служила ___________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации нет
(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании не проживаю
(в случае подачи заявления в территориальный
орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная
программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,
документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Свердловская область, г. Серов.
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: стоматолог, готова к самостоятельному трудоустройству.
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное
образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество) | Степень родства (свойства) | Число, месяц, год и место рождения | Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине) | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности) | Владение русским языком (да, нет) |
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку никто
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределаминет
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
_____________________________________________________________
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами
нет
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да,мой брат Усенов Марсел –проживает в г.Серов с 2007 года
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства единолично
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещенияу родственников
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств да
по программе ипотечного кредитования
за счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 720083, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Элебаева, д. 1А, кв. 7. Телефон: (996) 771940683, (996) 771940682
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Свердловской области
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись | Дата заполнения |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
принявшего заявление)
Подпись | Дата | ||