по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

З А Я В Л Е Н И Е

Об участии в Государственной программе

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

 

Заявление №   принято в Представительстве ФМС России в Киргизской Республике
      (наименование уполномоченного органа)
Место для фото 35 х 45 мм     Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) __________________________ (наименование уполномоченного органа) __________ _______________ (подпись) (фамилия)  
 
 
 
 
 

 

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

 

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

Переезд на постоянное место жительства, требуется оформление разрешения на временное проживание

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

 

 

Сведения о заявителе

1. Фамилия Усенова(Ысмайылбек кызы-старая фамилия,изменила в связи с постановлении мэрии г.Жалал-Абад «Об изменении Ф.И.О. несовершеннолетних детей» 3.09.2009г., отдел ЗАГС г. Жалал-Абад)

______________________________________________________________

Имя (имена) Бермет

Отчество Ысмайылбекова

(если имеется)

 

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

 

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 26.05.1995г., Кыргызская республика,Жалал-Абадская область,город Жалал-Абад

3. Семейное положение не замужем

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт АN4209192, MKK 50-43, 03.08.2015г.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Кыргызской Республики

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа)

(по желанию)

8. Вероисповедание

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации английский, владею свободно

турецкий,владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Кыргызская Республика

12. Образование высшее, Кыргызская государственная медицинская академия им.И.Ахунбаева, г.Бишкек, по специальности-стоматолог

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание нет

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия нет

15. Профессиональные знания и навыки ___________________________________________

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

 

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

 

Месяц и год Должность с указанием организации Адрес организации
поступления увольнения
01.09.2007 23.06.2012 Учащаяся, средний общеобразовательный лицей №20 КР, г. Жалал-Абад
01.09.2012 по наст.вр. Студент,Кыргызская государственная медицинская академия им.И.Ахунбаева КР, г. Бишкек

 

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание невоеннообязанная, не служила ___________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации нет

(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании не проживаю

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

 

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Свердловская область, г. Серов.

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: стоматолог, готова к самостоятельному трудоустройству.

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

 

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

 

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

 

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество) Степень родства (свойства) Число, месяц, год и место рож­дения Граж­данство (в случае изменения - когда и по какой причине) Адрес места жительства Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан) Профессия, специаль­ность, ква­лификация (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности) Вла­дение рус­ским языком (да, нет)

 

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку никто

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределаминет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

_____________________________________________________________

 

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

 

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да,мой брат Усенов Марсел –проживает в г.Серов с 2007 года

(да или нет, если да, то место и время проживания)

 

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства единолично

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещенияу родственников

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств да

по программе ипотечного кредитования

за счет средств иных источников

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 720083, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Элебаева, д. 1А, кв. 7. Телефон: (996) 771940683, (996) 771940682

 

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Свердловской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

 

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

 

Подпись   Дата заполнения

 

 

Заполняется сотрудником уполномоченного органа


Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)

Подпись   Дата