Особенности гигиены труда врачей отдельных специальностей
Студентка 3 курса
Лечебной группы
Саенко Т.Л.
Преподаватель:Ерёмин А.Л
Труд врача является одним из наиболее сложных, характеризуется высокой психологической нагрузкой, зачастую – выраженной физической нагрузкой и является высокоответственным.
Согласно “Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса” (1994), появление на фоне напряженной трудовой деятельности медицинского персонала двух или более вредных производственных факторов (химических, физических и др.) характеризует условия их труда как условия наиболее высокой степени опасности развития профессиональных заболеваний, роста общей хронической заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
В настоящее время структура общей заболеваемости медицинского персонала на 46% определяется болезнями органов дыхания, на 14% сердечно-сосудистыми заболеваниями, и далее следуют болезни органов пищеварения, нервной, костно-мышечной и мочеполовой систем, которые составляют 5-6% от всех заболеваний.
Доля медицинских работников, имеющих хроническую патологию по данным медицинской документации, примерно на 15-20% ниже, чем по результатам анкетирования, что свидетельствует о значительном недоучете патологии.
Профессиональная заболеваемость и заболеваемость с временной утратой трудоспособности зависит от специальности медицинского работника и влияющих на него производственных факторов.
Физические факторы, оказывающие существенное влияние на здоровье медперсонала:
ионизирующее излучение;
электромагнитные излучения;
шум, вибрация.
Неблагоприятные факторы химической природы:
высокоактивные лекарственные химиопрепараты;
антисептики;
медицинские газы, лекарственные аэрозоли.
Биологические факторы:
микроорганизмы;
аллергены;
белково-витаминные препараты;
иммунологические препараты.
Неблагоприятные физиологические факторы:
повышенное психоэмоциональное и мышечное напряжение;
напряжение зрительного и слухового анализаторов.
Установлено, что в каждой группе специалистов ведущее значение принадлежит! определенному фактору или их группе: у стоматологов, анестезиологов, хирургов, в частности, это воздействие химических, физических, физиологических вредных факторов. Высокая степень контакта с патогенной микрофлорой отмечается у фтизиатров, оториноларингологов.
Свыше 60% врачей считают, что их профессиональная деятельность сопровождается постоянным психоэмоциональным напряжением. Это прежде всего отмечают психиатры, хирурги и акушеры-гинекологи стационаров, врачи скорой медицинской помощи.
Особенности гигиены труда врачей отдельных специальностей
Трудовой процесс врача хирургического профиля связан с выполнением оперативных вмешательств, диагностическими и лечебными манипуляциями, а также с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, к которым, в первую очередь, следует отнести химические (ингаляционные анестетики, лекарственные аэрозоли) и физические (высокие температуры, электромагнитные поля, ионизирующее излучение).
Хирурги часто испытывают высокие физические и нервно-психические нагрузки, что приводит их к состоянию стресса.
Характерной особенностью трудовой деятельности хирурга в операционной является вынужденность рабочей позы и длительность статического напряжения. Во время операции поле манипуляционной деятельности хирурга достигает 60 см., а вынужденная поза сохраняется в течение 25-35% времени ее проведения. Вынужденная поза вносит изменения в конфигурацию позвоночного столба, вызывает изменения в межпозвоночных дисках, следствием которых могут явиться жалобы на боль в различных отделах позвоночника, плечевом поясе, конечностях.
Во время операции в зоне деятельности хирургов нередко наблюдаются неблагоприятные микроклиматические условия, не обеспечивающие нормальный уровень теплообмена организма с окружающей средой и комфортные теплоощущения.
Хирурги жалуются на “нагревающий” микроклимат и значительные влагопотери. Сочетанное воздействие микроклимата и психоэмоционального напряжения сопровождается усилением потоотделения при выполнении оперативных вмешательств. Величина влагопотерь у хирургов колеблется в зависимости от температуры воздуха в операционных; так при температуре воздуха 21-22°С она составляет 0,75 г/мин, а при повышении до 25-26°С - 2,7 г/мин. Нарушению терморегуляции организма могут способствовать удлинение операционного дня, а также постоянная кумуляция тепла в организме.
Недостатки операционной одежды, в частности, усугубляются частой ее стиркой, автоклавированием, глажением, что в значительной степени снижает воздухопроницаемость и гигроскопичность ткани. Замена обычной одежды на изготовленную из более воздухопроницаемой ткани значительно улучшает тепло-ощущение, уменьшает потоотделение у хирургов.
Особое место принадлежит загрязнению воздуха операционных блоков, к чистоте воздуха которых предъявляются высокие требования. Однако содержание паров этилового спирта, йода, анестетиков в воздухе операционных может превышать допустимые уровни в несколько раз. Неблагоприятное состояние воздушной среды создается в зоне движения хирурга, анестезиолога и операционной медицинской сестры.
При ингаляционном наркозе часть введенных в организм больного анестетиков выделяется с выдыхаемым воздухом в атмосферу операционной. В результате, например, концентрация фторотана на рабочем месте анестезиолога составляет 98 мг/м3, хирурга - 69 мг/м3, операционной медицинской сестры - 8,7 мг/м3, что превышает ПДК.
Длительное пребывание членов хирургической бригады в неблагоприятной воздушной среде приводит к высокому содержанию анестетиков в их крови. Последствием этого могут быть жалобы на головную боль, тошноту, сухость во рту, тахикардию, головокружение, быструю утомляемость и некоторые жалобы невротического характера. Биохимические показатели крови анестезиологов свидетельствуют о нарушении пигментного обмена, явлениях диффузного нарушения печеночной ткани. Для женщин-хирургов высока степень риска нарушений репродуктивной функции, вследствие чего врачи хирургического профиля должны быть отнесены к группе повышенного риска как для матери, так и для плода.
Работа хирургов имеет ряд специфических особенностей. Она сопровождается большими нервнопсихическими нагрузками, связанными с ответственностью за жизнь больных, необходимостью срочно принимать решения, обилием стрессовых ситуаций, что приводит к значительному напряжению эмоциональных и интеллектуальных сил.
Известно, что значительное утомление, развивающееся в процессе напряженного труда, отрицательно влияет на функциональное состояние центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и других систем. Труд медицинского работника для его психического здоровья представляет в 2,5-3,0 раза больший риск, чем в других профессиях социальной сферы. Психоэмоциональные нагрузки на фоне хронического переутомления, играющего дезадаптирующую роль, способствуют возникновению преморбидных состояний и соматических заболеваний.
При оценке вредных производственных факторов, с которыми возможен контакт хирургов в лечебно-профилактических учреждениях, следует обратить внимание на возможность неблагоприятного влияния ионизирующего облучения.
Речь идет о многочисленной группе хирургов различных профилей, которые по условиям их профессиональной деятельности могут подвергаться воздействию рентгеновского излучения. Следует иметь ввиду, что удельный вес хирургов, участвующих в срочных рентгенологических исследованиях, довольно значителен.
К ним относятся специалисты, работающие в травматологических отделениях, в отделениях общей хирургии и специализированных отделениях хирургии печени и желчных путей, а также в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. В этих случаях необходимо решать конкретные вопросы радиационной защиты членов хирургических бригад. В момент рентгенологических исследований при выполнении' диагностических и оперативных вмешательств врач может подвергаться воздействию рассеянного рентгеновского излучения или даже находиться в зоне прямого действия лучей. Кардинальным решением защиты медицинского персонала от рентгеновского облучения является применение аппаратуры с дистанционным управлением, что позволяет вывести хирургов из поля излучения во время проведения рентгенографии или рентгеноскопии.
Примером воздействия на хирургов неионизирующего излучения может служить использование лазерных скальпелей достаточно высоких мощностей. Хирурги и обслуживающий персонал могут подвергаться неблагоприятному воздействию лазерного излучения при отражении его от биологических тканей и инструмента. Не исключена возможность попадания лазерного излучения на руки хирургов.
Гигиенические исследования применения лазеров в хирургической офтальмологии показали, что, несмотря на сравнительно небольшую мощность их излучения, они представляют определенную опасность для медицинского персонала, который может подвергаться воздействию значительных уровней отраженного и рассеянного излучения, в частности, при использовании лазерных фотокоагулянтов.
Обследования медицинских работников, использующих в своей деятельности лазерные установки, показало, что среди них сравнительно высок процент лиц с функциональными расстройствами в деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем. Данные офтальмологических обследований также свидетельствовали о значительной частоте серьезных расстройств со стороны органа зрения, таких как помутнение хрусталика, дистрофия сетчатки, деструкция стекловидного тела.
У медицинского персонала, длительно контактирующего с лазерами, выявляются, в основном, неспецифические реакции, характер которых указывает на нарушение в деятельности регуляторных механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза. При этом лазерное излучение выступает как своеобразный фактор риска, влияющий на развитие и течение вегетативно-сосудистой патологии.
Состояние здоровья врачей-стоматологов напрямую связано с условиями труда. Неблагоприятные факторы, зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергенами и токсичными веществами, вибрация, шум, рентгеновское и лазерное излучение приводят к более высокому уровню их заболеваемости по сравнению с другими специалистами-медиками.
На условия труда стоматологов существенным образом влияют размещение и устройство помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зу-ботехнических лабораторий. Нормальные условия труда, как правило, имеются в типовых стоматологических поликлиниках, где набор помещений, их планировка и размеры отвечают необходимым гигиеническим требованиям.
В тех случаях, когда стоматологические кабинеты размещены в приспособленных помещениях, часто не соблюдаются нормы площадей как на основное стоматологическое кресло, так и на дополнительное.
К наиболее частым недостаткам можно отнести размещение стоматологических кресел в два ряда при одностороннем освещении, вследствие чего рабочие места во втором ряду кресел находятся в условиях недостаточного естественного освещения, что требует применения искусственного освещения даже в дневное время. В зданиях блочного строительства имеют место снижение высоты кабинета против нормируемой, что уменьшает воздушный куб и приводит к ухудшению микроклимата.
Во внутренней отделке стоматологических кабинетов в качестве основания пола под линолеум зачастую используют такие пористые и рыхлые строительные материалы, легко сорбирующие ртуть, как оргалит, картон, древесно- и стружечно-волокнистые плиты и т.п. Часто вместо рулонных материалов для настила полов применяется плиточный пластик, вследствие чего образуется большое количество швов, являющихся местом проникновения ртути в подпольное пространство и образования депо в виде “залежной” ртути, что может привести к хронической интоксикации работающего в этих помещениях медицинского персонала парами ртути.
Опыт мировой стоматологической практики показал, что амальгама до сих пор является наилучшим пломбировочным материалом для жевательных зубов. В настоящее время в отечественной стоматологии проводятся исследования по применению медной амальгамы в качестве пломбировочного материала. Необходимо широко внедрять в практику стоматологии и такие эффективные средства профилактики меркуриализма, как амальгамосмесители, вытяжные шкафы и постоянное выполнение правил техники безопасности при работе с амальгамой.
Важным условием поддержания нормальной работоспособности организма, его теплового самочувствия является микроклимат рабочих помещений. Известно, что стоматологи испытывают высокую степень производственной нагрузки: у хирургов она составляет 86%, у протезистов — 85%, а у терапевтов — 84% в течение рабочей смены.
В стоматологических поликлиниках и в помещениях зуботехнических лабораторий наблюдаются незначительные колебания температуры в теплый период года и значительные — в холодный период года. Максимальные температуры отмечаются в кабинетах ортопедической стоматологии, что обусловлено применением в работе протезистов открытого пламени горелок. Аналогичные ситуации возникают в помещениях зуботехнических лабораторий при большом количестве рабочих мест зубных техников, которые постоянно используют газовые горелки. Влажность воздуха обычно находится в пределах нормы во всех помещениях, за исключением так называемых “варочных”, где наблюдается ее повышение до 80 % вследствие влаговыделения в процессе полимеризации пластмасс.
Применение люминесцентных ламп без учета спектра их излучения мешает диагностической и лечебной работе вследствие искажения цветопередачи. Наиболее приемлемыми источниками при люминесцентном освещении кабинетов являются лампы типов ЛДУ и ЛХЕ. Наилучшими источниками света для местного освещения вместо ламп накаливания являются ксеноновые и галогенные лампы, которые обеспечивают хорошее различение цвета зубов и слизистых оболочек и снижают напряжение зрительного анализатора.
В воздухе стоматологических кабинетов можно выявить около 100 различных соединений, однако лишь часть из них имеет более или менее значительные концентрации, за исключением акрилатов. Так, например, концентрация метилметакрилата увеличивается в течение рабочего дня в терапевтических кабинетах в 85-180 раз и в 2-3 раза в ортопедических и хирургических. С целью уменьшения загрязнения воздуха эффективной мерой является приготовление пломбировочных масс в вытяжном шкафу.
Одним из значительных для здоровья персонала производственных факторов в стоматологических поликлиниках является их бактериальная загрязненность. Уровень бактериальной контаминации воздуха в ортопедических кабинетах выше, чем в терапевтических, наименьшее загрязнение отмечается в хирургических кабинетах и чаще всего соответствует допустимому.
Наибольшую опасность в распространении инфекции представляют руки врача,, загрязненные содержимым полости рта пациента, при этом наибольшая частота загрязнения рук, по результатам смывов, наблюдается у терапевтов, наименьшая — у хирургов. Однако у тех и других иногда отмечается, к сожалению, невысокая санитарная культура и недостаточная “эпидемиологическая настороженность”.
Нарушение режима обработки инструментария, недопустимо небрежная работа врачей, которые нередко применяют без дезинфекции зубные боры, зонды, наконечники бормашин, создают опасность передачи врачами инфекции от пациента пациенту. Особенно высока опасность ВИЧ-инфицирования во время работы с колюще-режущим инструментом, что увеличивает возможность микротравмирования рук врачей и загрязнения их кровью больного пациента.
Широкое внедрение в практику стоматологии скоростных бормашин в последние годы, в том числе турбинного типа, привело к увеличению уровней высокочастотного шума и вибрации на рабочем месте стоматолога. Современные отечественные бормашины генерируют широкополосный шум, общий уровень которого превышает допустимый. Вибрации при работе стоматолога носят локальный характер и, в основном, действуют на кисти, что может привести к заболеваниям костно-мышечного аппарата.
Все чаще появляются сообщения о том, что многие стоматологические материалы, безвредные для организма пациентов, представляют реальную опасность для здоровья медперсонала стоматологических кабинетов в плане сенсибилизации их организма. У стоматологов с выявленной аллергией отмечается гиперчувствительность к антибиотикам, акрилатам и анестетикам, причем у женщин обнаруживается более высокая чувствительность к вышеперечисленным препаратам, чем у мужчин.
В структуре профессиональных заболеваний у стоматологов лидируют аллергические заболевания; заболеваемость с временной утратой трудоспособности мало отличается от заболеваемости врачей других профессий: первое место занимают болезни органов дыхания, на втором находятся болезни кровообращения, болезни костно-мышечной системы занимают третье место. Наиболее часто стоматологи страдают шейным остеохондрозом, причиной которого является напряженная рабочая поза.
Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, обслуживающих ультразвуковую аппаратуру (диагностическую, физиотерапевтическую, хирургическую), свидетельствует, что все они в процессе трудовой деятельности подвергаются воздействию комплекса неблагоприятных факторов производственной среды.
Ведущими из них являются ультразвук при контактной передаче, а также ряд факторов, способных усугублять неблагоприятное влияние контактного ультразвука. К ним следует отнести статическое и динамическое напряжение мышц кисти и верхнего плечевого пояса при однотипных движениях; ультразвук, распространяющийся воздушным путем, загрязнение рук контактными смазками, улучшающими акустический контакт с источником ультразвука.
Из сопутствующих факторов производственной среды необходимо отметить нервно-эмоциональное и зрительное напряжение. При углубленных медицинских обследованиях выявляются нарушения функционального состояния периферической нервной, сосудистой и центральной нервной систем, а также изменение кожной чувствительности, смещение порогов вибрационной и болевой чувствительности рук.
Более чем у половины медицинских сестер и 75% врачей, использующих ультразвуковую аппаратуру, отмечались вестибулярные нарушения, отражающие функциональные изменения в центральном отделе вестибулярного аппарата. Данными реоэнцефалографических исследований установлено функциональное повышение тонуса сосудов головного мозга у медицинских работников со стажем работы до пяти лет. Снижение интенсивности кровенаполнения церебральных сосудов регистрируется при стаже свыше 5 лет.
При неврологических обследованиях нередко выявляются нарушения по типу вегетативного полиневрита в сочетании с общим ангиодистоническим синдромом, прогрессирующим со стажем работы с ультразвуковой аппаратурой.
Ведущими неблагоприятными факторами условий труда процедурных и постовых медицинских сестер ЛПУ является постоянный контакт их с лекарственными средствами, среди которых преобладают антибактериальные препараты, витамины группы “В”, анальгетики и др.
Очень часто наблюдается связь загрязнения воздуха и кожных покровов у среднего медицинского персонала, уровень которого зависит от способа введения больным медикаментов и от проводимых манипуляций, предусматривающих выполнение инъекций и вливаний (приготовление растворов лекарственных препаратов, заполнение шприцев, капельниц, а также способов обработки инструментария). Наибольшую потенциальную опасность для здоровья медицинских сестер представляет работа в аэрозоль-ингаляционных и процедурных кабинетах, где применяются высокоактивные медикаменты.
Поступление аэрозолей медикаментов или продуктов их распада в воздух происходит при проведении инъекций, вливаний, аэрозольных ингаляций, а также при мытье и стерилизации медицинского инвентаря, загрязненного лекарствами. Например, во время процедуры “сбрасывания” лекарственного раствора и пузырьков воздуха из шприца через инъекционную иглу в зоне дыхания медицинской сестры образуются полидисперсные аэрозоли с размерами частиц от 0,1 до 0,25 мкм., а содержание антибиотика в воздухе процедурной при многократных манипуляциях может превышать ПДК.
Длительный профессиональный контакт с различными лекарственными веществами, чаще всего с антибиотиками, может привести к профессиональной патологии. Клинически это проявляется изменениями со стороны кожных покровов, внутренних органов и нервной системы.
Кожные проявления отличаются большой вариабильностью и полиморфностью и регистрируются в виде дерматитов, экземы, крапивницы и др. Изменения со стороны внутренних органов выражаются в астмоидных бронхитах и бронхиальной астме, хронических колитах, миокардитах и др. Патология нервной системы проявляется вегето-сосудистой дистонией, сенсорной полиневралгией. В основе профессиональной патологии у медицинских сестер лежит, прежде всего, аллергическое действие лекарственных веществ, особенно антибиотиков. Последние вызывают нарушение иммунитета, что способствует развитию дисбактериоза и иной патологии.
Исходя из условий труда и структуры заболеваемости, работники аптек могут быть разделены на 4 группы:
1. Непосредственно контактирующие с медикаментами.
2. Контактирующие с медикаментами и с больными людьми в процессе отпуска лекарств.
3. Контактирующие с агрессивными реагентами во время проведения контроля качества лекарственных средств.
4. Контингент, испытывающий постоянное психоэмоциональное напряжение (административно-управленческий аппарат).
Необходимо отметить, что структура заболеваемости персонала аптек отличается от структуры заболеваемости в целом населения. Аптечные работники более подвержены острым респираторным инфекциям, гриппу, болезням органов дыхания. Это является следствием инфицирования в процессе контакта с больными посетителями. В структуре заболеваний с временной утратой трудоспособности доля острых респираторных инфекций составляет более 30%, гриппа - свыше 20%.
Анализ уровня заболеваемости в разрезе производственно-обусловленных групп показал, что наибольшее число случаев и дней нетрудоспособности приходится на работников, имеющих контакт с агрессивными реагентами. Несколько ниже уровень заболеваемости у лиц, занятых приготовлением лекарств. Показатель, характеризующий тяжесть заболевания, является наибольшим у работников, занятых приемом и отпуском лекарственных средств, наименьший — у административно-управленческого аппарата.
Существенные различия в показателях заболеваемости работников, выполняющих разные производственные функции, свидетельствуют о том, что условия труда фармацевтов в аптеке весьма специфичны и в значительной степени могут влиять на состояние здоровья.
Для персонала, имеющего непосредственный контакт с медикаментами и агрессивными реагентами, характерны острые респираторные инфекции, болезни верхних дыхательных путей. Это, в первую очередь, обусловлено присутствием в воздухе производственных помещений многокомпонентной медикаментозной пыли и паров агрессивных реагентов, обладающих раздражающими и сенсибилизирующими свойствами и оказывающих патологическое влияние на систему органов дыхания. Часто респираторные явления выражаются в виде аллергического насморка, кашля, повышения температуры и других симптомов.
Административно-управленческий персонал аптек испытывает постоянное психоэмоциональное перенапряжение, обеспечивая организацию и контроль всего процесса лекарственного обслуживания населения и отвечая за сохранность материальных ценностей. Для этой группы характерны заболевания нервной системы, гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Одной из наиболее острых проблем профилактики внутрибольничных инфекций в настоящее время является предупреждение распространения гемоконтактных инфекций.
При оценке этой проблемы в контексте профессиональной инфекционной патологии следует иметь ввиду, что медицинские работники различных специальностей подвергаются неодинаковому риску инфицирования, но такой риск всегда имеет место.
И, если персонал отделений, где такой риск относительно велик, имеет, как правило, достаточно высокую профилактическую подготовку и владеет комплексом соответствующих превентивных навыков, то сотрудники подразделений ЛПУ с относительно невысоким риск гемоконтактного инфицирования нередко такими навыками владеют недостаточно!
Поэтому, чрезвычайно важен аспект предотвращения профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями.
”