Стол N 15. Арнайы диета ажет етпейтін аурулар кезінде.
Химиялы рамы жне энергиялы ндылыы (бір кндік рацион):
- ауыз — 90-95 г
- майлар — 100-105 г
- кмірсу — 400 г
- энергиялы ндылыы — 2800-2900 ккал
сынылатын жне тиым салынатын таамдар мен німдер: майлы таамдар мен с еті жне малды ішкі майы, брыштан баса барлы таамдар мен німдер пайдалануа болады.
Гастрит (грекше: gаster — асазан) — асазанны кілегейлі абышасыны абынуы. Ол жедел жне созылмалы аымды болады.
Этиологиясы мен патогенезі.Жедел гастрит асазанныњ кілегейлі абышасына ерекше тітіркендіргіштер сер еткенде дамиды. Ондай тітіркендіргіштер атарына шамадан арты ішілген ас, ќорытылуы иын, суы немесе тым ысты таамдар, алкогольді ішімдіктер, салицилаттар, сульфаниламидтер, кортикостероидтар, биомицин, дигиталис сияќты дєрі-дрмектер, бірќатар ксіптік зиянды химиялы заттар жатады. Микробтар (стафилококк, сальмонела) мен оларды токсиндеріні, заталмасу процесі згергенде тзілетін німдерді рµлі де айтарлытай. Кейде алкоголь, сапасы нашар таамдар сияты кеселді себептер асазанны кілегейлі абыќшасына тікелей сер етіп, экзогендік гастрит дамытса, енді бірде зиянды сер тамырлар мен нерв жне гуморальдыќ жйелер, иммунды механизмдер арылы, яѓни жанама жолмен жзеге асып, эндогендік гастрит туындайды. Кбіне эндогендік гастриттер тобыны инфекциялы гематогенді, уремиялы элиминациялы, аллергиялы жне іркілулік трлері байалады.
Аутоиммунды гастриттіњдаму барысында париетальдыќ клеткалара арсы баытталѓан антиденелер тзіліп, асазанны оршаыш клеткалы тбі басымыраќ заымдалады, сол себепті фундалды (тптік) гастрит дамиды. Ќан плазмасында гастрин кбейеді (гастринемия). оршаѓыш (обкладочные) клеткалар заымдалып, хлорлы сутек (т±з) ышылы аз тзіледі. Гастрит бейиммунды болса, париетал клеткалара арсы баытталан антиденелер тзілмейді, сондытан асазанны тбі де заымдала оймайды. Негізінен азаныњ антральдыќ блімі заымдалып, антральдыќ гастрит орын алады. Гастринемия байалмайды, хлорлы сутек ќышылыны млшері шамалы ана кемиді. Гастриттіњ В трініњ бірі — рефлюкс-гастрит (гастритті С трі). Гастритті В трі гастритті А трінен 4 есе жиі байќалады.
Процесті топографиясына арай, созылмалы гастрит — антралдыќ, фундалды жне пангастрит деп жіктеледі.
Патологиялы анатомиясы. Созылмалы беткейлік гастрит кезінде стігі (ш±ырлыќ) эпителий дистрофияа шалдыѓады. Бір жерді эпителиі аласарып, текше пішінді эпителийге айналып, секрет азайса, басќа жерлерде призма пішінді эпителий алыптасып, секрет тым кбейеді. Ќосымша клеткалар бездерді мойнынан ортаы бліміне ауысып, париеталдыќ клеткалар гистаминмен сер еткенні µзінде секретті кп бле оймайды, негізгі клеткалар да пепсиногенді аз тзеді. Кілегейлі абыќшаны µзіндік абаты сусіділеніп, оѓан лимфоциттер, плазмоциттер, бірен-саран нейтрофилдер жиналады.
Созылмалы атрофиялыќ гастритте байќалатын негізгі жаа сапалы згеріс — кілегейлі абыша мен бездер семіп, склероз рістеуі. Кілегейлі абыша ж±арып, бездер азаяды. Семген бездердіњ орнын днекер ткань жайлайды. Заымдалмаан бездер топтасып, оларды µзектері кеейеді, клеткаларды бір-бірінен ажырату иындайды. Бездерді мукоидты згеріс шалып, пепсин мен хлорлы сутек ышылы д±рыс тзілмейді. Кілегейлі абышаѓа лимфоциттер, плазмоциттер, бірен-саран нейтрофилдер сіеді. Кейін кілегейлі ќабышаны стіндегі жеке бездегі эшителий метаплазияланып, алыпты ±рылымынан таяды. Асазанны атпарлары згеріп, ішек брлеріне ±сайтын болады. атпарлар жиекті эпителиоцитермен, бокалша тарізді клеткалармен жне Пинет клеткаларымен астарланады. М±ндай згерістер беткейлік эпителийдіњ ішектєріздене метаплазиялануы немесе кілегейлік ќабыќшаныњ «энтеролизациялануы» деп аталады. Бездерді негізгі, осымша жне париетал клеткалары жойылып, арын алтысына (руlorus) тн текше клеткалар пайда болып, псевдопилорустыќ (жаланќалтылы) бездер алыптасады. Метаплазияа дисплазия осарланып, оны айындыы ртрлі болады. Кілегейлі абыша шамалап (орташа атрофиялы гастрит) немесе тым (айын атрофиялы гастрит) µзгеруі ммкін.
Гипертрофиялы гастритті ерекше трі — алып гипертрофиялы гастрит Менетрие ауруы); онда кілегейлі абыша тым алыдап, "тас тселген"( кше сияты кедір-б±дыр болады. Безді эпителиі мен здері кбейіп, кілегейлі абышаны лимфоциттер, эпителиоидтыќ клеткалар мен алып клеткалар жайлайды. Бездер мен интерстиций згерісіні араатынасына жєне пролиферациялы процесті ќаркынына ќарай, б±л ауру безді, интерстицийлі жєне пролиферациялы варианттарѓа жіктеледі.
• Ойыќ жаралы ауру — негізгі клеткалыќ жне морфологиялыќ бейнесі асќазан мен ±лтабардаѓы ќайталамалы ойыќ жара болып табылатын кезењді) созылмалы аѓымды сырќат. Б±л ауру ойыќ жараны(циклді ќалыптасќан жері мен патогенезініњ ерекшеліктеріне ќарай пилорус-дуоденум аймаѓын жєне асќазан денесініњ ойыќ жаралы ауруы деп жіктеледі. Дегенмен, аурудын б±л екі трі бірге дамуы да ммкін.
Асќазан мен ±лтабарды ойыќ жаралы ауруын бейнелейтін ойыќ жарадан басќа, µзге азалар ауруыны бір крінісі ана болып табылатын симптомдыќ ойыќ жаралар тобы да бар. Б±л топќа эндокриндік сырќаттардан (паратиреоздыњ, тиреотоксикозды, Эллисон — Золлингерді эндокриндік ойыќ жаралары), ќанайналымы жедел немесе созылмалы трде б±зылѓанда (дисциркуляциялыќ ойыќ жаралар, сыртќы жєне ішкі уытты серден [уытты сер (токсикалыќ) ойыќ жаралар] аллергиядан (аллергиялыќ ойыќ жаралар), спецификалы кабынудан (туберкулез, мерез ойыќ жаралары), асќазан мен ішекке жасалѓан операциядан кейін (операциядан кейінгі ойыќ жаралар) жєне дрі-дрмектерді єсерінєн (мысалы, кортикостероидтермен, ацетилсалицилат ышкылымен емдегенде байќалатын дрі-дрмектік ойыќ жаралар) ќалыптасатын ойыќ жаралар жатады.
Ойыќ жаралы ауру кењ таралып, кала т±рындарында, єсіресе ер адамдар арасында жиі кездесетін сырќат. Ойыќ жара асазанны денесінен грі пилорус-дуоденум аймаѓында жиірек алыптасады. Ойыќ жаралы ауру — адамѓа ѓана тєн дерт. Оныњ басты себебі — стресті єсер, сондыќтан XX ѓасырда ойы жаралы аурумен сырќаттану дние жзініњ барлыќ елдерінде кбейді.
Эпидемиология. Язвенная болезнь — чисто человеческое страдание, в развитии которого основную роль играют стрессовые ситуации, чем объясняется рост заболеваемости язвенной болезнью в XX столетии во всех странах мира. Язвенная болезнь — это длительно текущее заболевание с частыми обострениями и рецидивами, с инвалидизацией и потерей трудоспособности больными. Учитывая, что в основном она характерна для людей молодого и среднего возраста, совершенно очевидной является социальная значимость проблемы язвенной болезни.
С начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Впервые эта болезнь была описана Ж.Крювелье (1825—1835) во Франции, где кстати, язвенную болезнь называют болезяью Крювелье.
Патологиялы анатомиясы. Ойы жаралы ауруды морфологиялыќ негізі — созылмалы ќайталамалы ойыќ жара. Ойы жара зіні алыптасу барысында эрозия мен жедел ойыќ жара сатыларынан теді. Сондытан эрозияны, жедел жне созылмалы ойыќ жараларды ойыќ жаралы аурудыњ морфогенездік кезедері деп есептеуге бден болады. Кезеділік сіресе асазанны ойы жаралы ауруында айын крініс береді.
Эрозия деп тередігі кілегейлі абыќшаны б±лшыетті табашасынан аспайтын ааулар аталады. Эрозия кбіне жедел аѓымды, кейде созылмалы болады. Ол кілегейлі абыша беткейіні алдымен некроза ±шырап, кейін ќан
±йылып, эпителийі тсіп алан жерлерінде алыптасады. Эрозияны тбінде т±з ышылды гематин тзіліп, жиегіне лейкоциттер шоѓырланады.
Асазанда,детте эрозия кптеп алыптасып, жылдам эпителийленеді. Ал ойы жаралы ауру дамыѓан жаѓдайда эрозиялар жазылмайды; некроз кілегейлі абыќшамен шектеліп ана оймай, баса да ќабаттарды амтып, жедел пептикалыќ ойыќ жараѓа айналады. Олар дгелектеу немесе сопатау пішінді болады. Жедел ойы жара лекседен тазара келе, оны тбі б±лшыетті абатпен немесе сірі абышамен шектелгені аныталады. лексеге араласќан гидрохлоридті гематин ойыќ жараны тбін кбінесе лайса ср немесе ара тске бояйды. Кілегейлі абышаны тере жайлаѓан аау воронка трізді болып, тбі жоѓары, кілегейлі абыша жаа, ал ±шы тмен, яѓни сірі абышаа баѓытталады.
Жедел ойыќ жара, детте, арынны кіші иілімінде, антрум мен пилорус блімдерінде алыптасады. Б±ны себебі аталан блімдерді ±рылым-ызметтік ерекшеліктерінде. Кіші иілім "ас жолы" болып табылады, сондыќтан ол оай жарааттанады. Сонымен атар, б±л блімні кілегейлі кабыќшасыны бездері бліп шыѓаратын асазан слі жоары серлі, оны стіне бл жерді кілегей ќабышасыны ќатпарлары тыѓыздау, сондытан жараны беті б±лшыетті абат жиырылѓан кезде де жабылмайды. Аталан ерекшеліктерді серінен б±л жерді жедел ойыќ жарасыны жазылуы иын болады рі ол созылмалы аѓымды ойыќ жараа ±ласуѓа бейім келеді. Осы себептерден созылмалы ойы жара да жедел аѓымды ойыќ жара сияќты асазанны б±л блімдерінде, яѓни кіші иілімде, антрум мен пилорус блімдерінде жиі алыптасып, кардиум мен субкардиум блімдерінде сирек кездеседі.
Созылмалы ойыќ жара кбінесе бір-бірден, анда-санда ана бірнешеуден алыптасады. Оныњ пішіні сопатау немесе дгелек (ulcus rotundum), диаметрі бірнеше миллиметрден 5—6 см дейін. Жара асазан абаттарын трлі тередікте амтып, кейде арынны сірі абатына дейін жетеді. Тбі тегіс, кейде кедір-бдыр. Жиектері сйелденген, тыѓыз рі буылтытанып, ктерікі келеді (каллезді ойы жара, лат.: callus - с‰йел). Ойы жараныњ еш жатаѓы жиегі ±ыланып, кілегейлі абыша ол жата аауа арай тніп т±рады да, пилорус жатаы жиегі баспалда трізді сатылы болып, жайпатау келеді. йткені жараны жиегін шектейтін асазан абаттарыны (перистальтикалыќ) амплитудасы р трлі. Созылмалы ойыќ жараны клдене кесіндісі ±шты жаѓы кесілген пирамидаа ±сайды; б±л жаы ешке баѓытталады. Жараныњ т±сындаѓы сірі абыша алыдап, асќазан кейде бауырмен, ±йы безімен, шарбымен, клдене тоќ ішекпен бірігіп кетеді.
Асазанны созылмалы ойы жарасыны микробейнесіойыќ жаралы ауруды даму кезеіне арай р трлі. Ремиссия кезењінде ойыќ жараны жиегін тыртыќ басады. Жараныњ жиегіндегі кілегейлі абыша, ќалыдайды. Жараны тбіндегі б±лшыќет заымдалып оны орнын днекер ткань жайлайды, стін кейде эпителийді ж±а абаты жабады. Днекер тканьні арасында алыњ іргелі тамырлар (артериялар, веналар) кп. Клеткалар кбейіп (эндоваскулит) немесе днекер ткань сіп, тамырларды саылауы тарылады кейде млдем бітеледі. Нерв талшытары мен ганглийлы клеткалар дистрофияѓа ±шырап, ыдырайды. Кейде тырты тканіні арасында нерв талшыќтары кбейіп, ампутациялыќ невромаа ±сайтын ±рылымдар тзеді.
Ойы жаралы ауру асќынѓан кезде жараныњ тбі мен жиегінде ауматы фибриноидты некроз рістейді. лексені стіне фибринді-іріњді немесе іріді экссудат жиналады. Некрозды айматы жиегін к±рамында ж±а іргелі тамырлар, эозинофилдер мен баса да клеткалар кп грануляциялыќ ткань шектейді. Жараныњ асынѓандыын экссудациялы-некрозды згерістермен атар, саылауына тромбылар тзіліп, іргесінде фибриноидтыќ процестер рістеген тамырлар да, оныњ тбіндегі тыртыќтыќ (рубцовая) тканьніњ фибриноидты ісінуге ±шырауы да крсетеді. Б±л процестер ойыќ жараны клемін ±лѓайтып, асазанны барлы абатын заымдап, те ауіпті асыну зардаптарын рістетуі ммкін. Асыну кезеі ремиссияѓа ±ласса (жара жазылса), абыну процесі бседеп, некроз аймаын грануляциялыќ ткань жайлайды. Кейін ол ткань жуан талшыќты тыртыќты тканьге айналады. Ойыќ жараны біразы эпителиймен жабылып, жазылуы да ммкін. Тамырлардаы фибриноидты некроз бен эндоартеритті салдары ретінде тамырларды іргесі шорланып, саылауы бітеледі. Сйтіп, ойы жараны асыну кезеі организмге жайлы аяќталса да, асазанды тыртыќтыќ ткань жайлап, заталмасу процесі одан рі б±зыла т‰седі. Сондыќан, егер ауру айта асына алса, асазанны з ткані де, жаадан скен днекер ткань де оай заымдалып, тез блінеді.
¦лтабарды созылмалы ойы жарасыныц морфогенезі мен пато-морфологиялыќ бейнесі де асазанны созылмалы ойы жарасындаѓыдай.
¦лтабардаѓы созылмалы ойыќ жараныњ басым кпшілігі ±лтабар буылтыѓыны (луковица) алдыы немесе артќы іргесінде ќалыптасып (бульбусты ойыќ жара); 10%-ы буылтытан тмендеу блімдерден орын тебеді (постбульбусты ойыќ жара). лтабарды ойы жаралы ауруыныњ 1/4-інде жаралар кп болып, буылтыты алдыы жне арты іргелерінде біріне-бірі арама-арсы жайасады. Ондай ойы жаралар —"жанасан жаралар" деп аталады.
Асыну зардаптары. Ойыќ жаралы ауруа тн созылмалы ойы жараны зардаптары мына топтара блінген [Самсонов В.А.,1975]: 1) ойыќ жаралы-деструкциялы (ан кету, тесілу, пенетрация); 2) ќабынулыќ (гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит); 3) ойыќ жаралы-тыртыќтыќ (асазанны кіре беріс жне шыа беріс бліктеріні тарылуы, асазаны деформациялануы, лтабар мен оныњ буылтыѓыны тарылуы); 4) ойыќ жараныц малигнизациялануы (ойы жараныњ карциномаѓа ласуы); 5) ќ±рамдас (комбинациялы) зардаптар.
Ойы жаралы ауруды е ауіпті рі жиі зардаптарыныњ бірі — ан кету. Ќан кетуді жиілігі ойы жараны асазанда алыптасан орнына байланысты емес. Дегенмен, ан ±лтабар буылтыыны арты іргесіндегі ойы жарадан жиі аады. ан кбіне ойыќ жара асќынып, ондаѓы тамырларды іргесі жегіленген кезде кетеді (аррозиялыќ ќан кету).
Тесілу (перфорация) де ойы жаралы ауру асынѓан кезде байалады. Кбіне асазан алтысы мен ±лтабар буылтыѓыны алдыы іргесіндегі ойы жаралар тесіледі. Тесілген жара перитонитке ±шыратады. Тесілген жерді тірегінде алдымен фибринді абыну дамып, кейін ол жан-жаына жайылып, фибринді-іріді абынуа айналады. Ол жерде бірікпелер болса, перитонит шектелуі де ммкін. Перитонитті созылмалы трі сирек байалады. Ондай жадайда асазаннан шыан заттар днекер тканьді абыпен оршалып, шарбыда бгде заттыќ гранулела пайда болады. Кейде тесік бауырмен, шарбымен, ±йы безі немесе тез алыптасан фибринді абыршыпен жабылып ќалады (бркелген тесік).
Пенетрация дегеніміз — ойы жараны асказанды немесе лтабарды тесіп, зімен т±стас аѓзаѓа жайылуы. Єдетте, асазанны немесе ±лтабар буылтыыны арты іргесіндегі ойы жара тесіліп, процесс кбіне кіші шарбыѓа, ±йы безіні басы мен денесіне, бауыр-лтабараралыќ жалѓамѓа, ал кейде бауырѓа, то ішекті клдене блігіне, т абына жайылады. Асазан ойы жарасы жайылан азаны біразы (мысалы ±йы безі) жидіп кетеді.
Ойы жараны абынуымен байланысты зардаптар тобына периульцерозды (ойы жара тірегіндегі) гастрит пен дуоденит, перигастрит пен перидуоденит жатады. Бл процестерден ойыќ жара мен оны тірегіндегі аѓзалар арасында бірікпелер алыптасады. Ойы жараны кейбіреуі флегмонамен асынады.
Ойы жараны ауыр зардаптарыны біратары асазан алтысы тыртыќтанып тарылѓандыќтан дамиды. алтысы тыртыќтанан асазан кейіп, ондаы ас за уаќыт жылжытылмай, науќас ќайта-ќайта ±са береді, организмінде су мен хлоридтер азайып, хлоргидропениялыќ уремия (асазанды тетания) байќалады. Кейде асазанны ортаѓы блігі тыртыќпен буналып, екі блінеді, пішіні ±мды саат трізді болады. Ал лтабар буылтыѓыны арты іргесінде жайасан жара тыртытанан кезде ѓана тарылады, алыпты сиынан таяды.
Асазандаѓы созылмалы ойыќ жараны 3—5%-ы малигнизацияланады, яѓни атерлі ісікке айналады. ¦лтабардаы созылмалы ойыќ жара те сирек атерліленеді. Ойы жараныњ ќ±рмалас зардаптарыны е жиісі — тесіліп, ан кету жне т±стас аѓзаѓа жайылуы (пенетрация).
АСАЗАН КАРЦИНОМАСЫ
Асќазан карциномасымен сыраттану мен лім-жітімні жиілігі 1981 жылдан бастап, жалпы карциномалар арасында екінші орын алатын болды. йткені соы 50 жыл бойы дние жзі елдеріні кбінде асазан карциномасымен сыраттану азаюда. Б±л рдіс КСРО-да байалып, онда 1970—1980 жылдары ер адамдарды асазан карциномасымен сыраттануы 3,9%-ѓа, ал йелдерді — 6,9%-ѓа кеміген-ді. Асазан карциномасы жасы 40—70-тер арасындаы ер адамдарда жиірек кездеседі. Ол жалпы карциномадан болатын лімжітімні 25%-ын амтиды.
Этиологиясы. ртрлі канцерогенді заттарды (бензпирен, метилхолантрен, холестерин, т.б.) серінен асазанда карцинома дамитыны экспериментте длелденген. Эксперимент экзогендік канцерогендер асќазанда, детте, карциноманы "ішектік" (ішек эпителийі трізді) трін алыптастыратынын крсетті. Ал карциноманы "диффузды" т‰ріні дамуы р организмні жеке генетикалы ерекшеліктерімен сабатас. Асазанда карциноманы дамуына ракалдылыќ процестердіњ (карциномаа жиі ласатын сыраттар) жне ракалдылыќ згерістердіњ (кілегейлі ќабышаны гистологиялы ±рылымыны "алпынан таюыны") ыпалы зор. Асазанны ракалдылыќ процестеріне созылмалы атрофиялы гастрит, пернициоздыќ анемия (оѓан атрофиялы гастрит тн), асазанныњ созылмалы ойыќ жарасы, асазан аденомалары (аденомалы полиптері) мен Менетрие ауруы жатады. Ракалдылы процесті райсыны "атерлілік потенциалы" ртрлі, біраќ оларды жиынты серіні асазанда карцинома дамыту ммкіндігі жалпы популяциядаѓыдан 90—100% арты. Асќазаны ракалдылы згерістері тобына эштелийді ішектік (ішек эпителийі трізденіп) метаплазиялануы жне ауыр дрежелі (тым) дисплазиялануы жатады.
Морфогенезі мен гистогенезі. Асќазан карциномасыны морфогенезі мен гистогенезі лі толы айындалмаѓан. Б±л ісік даму шін асазанны кілегейлі абыќшасы алыпты ±рылысынан тайып, ракалдылыќ процеске айналуыныњ лкен маызы бар екені кмнсіз. Ќалпынан тайѓан ±рылымдар карциноманы ±рамынан да табылады. Сондыќтан карцинома асазанда б±рын алыптасан, зіні туындауына олайлы процестер желеуінде ((фон) рбиді деп т±жырымдауа болады.
Б±л ісікті морфогенезін асќазанны кілегейлі абыќшасындаѓы эпителийді дисплазиялануы жне ішектік трде метаплазиялануы арылы бірсыдырѓы тсіндіруге болады.
Эпителийдіњ дисплазиялануы деп — эпителийлі ќабатты р жерінде кбейіп жетілмеген, сондытан атипиялы дрежесі ртрлі клеткаларды пайда болуы аталады. Асазанны кілегейлі абышасындаы дисплазия бірнеше дрежелі, оны ауыр дрежелі трі инвазиясыз (жайылмаан) карциномаѓа (cагсіnоmа іn sіtu — орнындаѓы карцинома) ±сайды. Карциноманыњ гистологиялыќ ±рылымы мен жетілу (дифферецировка) дегейі дисплазия жамылы-ш±ырлыќ эпителий мен безді мойынындаѓы эпителийдіњ айсысында басымыра дамыѓанына байланысты деп есептеледі.
Асќазанны кілегейлі абышасындаѓы эпителийді ішектік метаплазиялануы — асазанда карцинома туындататын негізгі факторларды бірі. Б±л трыдан, сіресе ±рамына мутантты сері бар канцерогендерді сііргіш клеткалар кіретін, ішектік шала метаплазияныњ маызы зор. Ішектік метаплазия ошаында клеткалардыњ пісіп жетілу процесі нашарлайда, сол себепті ол ошата дисплазиялану байалып, антигенді (карцинома эмбриондыќ антигенді) клеткалар пайда болады.
Сонымен, асазан карциномасыны морфогенезі шін метаплазияланбаѓан (шырдаы, без мойыныдаѓы) эпиителийдіњ дисплазия-лануыны жне эпителийдіњ (ішектік трге) метаплазиялануыныњ зор сері бар. Дегенмен, асазан карциномасы de novo, яѓни дисплазиялы жне метаплазиялыќ згерістерсіз-а дами алады.
Б±л аѓзада орын алатын карциноманы барлыќ гистологиялы трлеріні гистогенезі орта. Б±л ісікті ортаќ кзі — дисплазиялы жне дисплазиясыз жерлердегі камбийлы (ндіршін) жне ізашар клеткалар.
Классификациясы. Асазан карциномасын клиника-морфологиялыќ трѓыдан классификациялаанда оны дамыѓан жері, су сипаты, макроскопиялыќ бейнесі мен гистологиялы трі ескерілген.
Дамыан жеріне, яѓни асќазанныњ ай блімінде алыптасанына арай, ол: пилорустыњ (асазан алтысыныњ) карциномасы (50%), асќазанныњ кіші иілімі мен іргесін ќамтыѓан (27%), кардиумныњ (жрекке жуы блікті) карциномасы (15%), ‰лкен иілімніњ карциномасы (3%), фундустыњ (асазан тбіні) карциномасы )(2%жне тотальді (тгел ќамтыан) карцинома (3%)деп алты трге жіктеледі. Карцинома асќазанда мультицентрлі болып сирек дамиды. Сонымен, карциноманы 3\4-і асазан алтысы мен кіші иілімде рістейтіні байалады. Б±л деректі осы кеселді дер кезінде айындау шін лкен мні бар.
су сипаты т±рысынан, асазан карциномасы тмендегідей клиника-морфологиялыќ трлерге жіктел-ен (Серов В.В.,1970).
I. Экзофитті-экспансиялы сетін карциномалар:
1) тйме трізді (бляшковидный) карцинома; 2) бртікті карцинома (аденомалы полиптен дамыаны да жатады); 3) саырау±лаќ трізді (фунгозды) карцинома; 4) ойы жаралы карцинома (атерлі ойыќ жара): а) асазанны бірінші ретті ойы жаралы карциномасы; б) табаша трізді карцинома (карциноманы ойыќ жарасы — рак-язва); в) созылмалы ойыќ-жаралыќ карцинома (язва-рак).
II. Эндофитті-инфильтрациялы сетін карциномалар:
1) инфильтрациялы-ойы жаралы карцинома; 2) диффуз-ды (шектеле немесе тгел, яѓни тотальді заымдаан) карцинома.
III. Экзо- жне эндофитті (аралас) сипатта сетін карцинономалар, яѓни карциноманы тпелі трлері.
Карциноманыњ бл классификацияда аталѓан трлері, оны даму фазалары да болады. Сондыќтан экзофитті немесе эндофитті су тріні басымдыѓына сйеніп, карциноманы ай трі (фазасы) андай варианта ласатынын болжау бден м‰мкін.
Микроскопиялыќ рылысыны ерекшеліктері т±рѓысынан, асазан карциномасы: аденокарцинома (ттікті, бртікті, муцинді), жетілмеген (тыѓыз, скирр, жзікклеткалы) карцинома, жалпаќклеткалы карцинома, безді-жалпаќклеткалы карцинома жне жіктелмейтін карцинома деп аталатын гистологиялыќ трлерге блінеді.
Патологиялыќ анатомиясы.Тйме трізді (жайпаќ, беткейлік, тселген) карциноманыњ лесіне асазан карциномасыны 1—5%-ы ѓана тиеді. Оны ±зын лшемі 2-см-дей, жайпаќ тйіні кбіне асќазанны пилорус блімінде, кіші немесе лкен иілімінде ќалыптасып, кілегейлі абышаны алыдата тселіп седі. Б±л ісік кілегейлі абатты астын сирек ќамтыанмен, абыша атпарларыны жылжымалылыѓын шектейді. Тйме трізді карциноманы кбіні гистологиялыќ ±рылымын аденокарцинома, бірен-саранын жіктеле жетілмеген карцинома ±райды.
Б‰ртікті (полипті) карцинома асазан карциномасыныњ 5%-ын амтиды. Ол — сті бртікті, диаметрі 2—3см, жіішке сабаты тйін. Оны ткані ан тамырлы, ызѓылттау немесе ызыл боз тсті. Бртікті карцинома кейде асазан полиптерінен рбігенмен, кбіне экзофитті су жолына ауысан тйме трізді карциномадан алыптасады. Бртікті карциноманы микробейнесін, детте, аденокарцинома, кейде жетілмеген карцинома тзеді.
Саырауќ±лаќ трізді (фунгозды) карцинома асќазан карциномасымен сыраттанѓандарды кµбінде кездеседі. Ол, полипті карциномадаѓыдай, сті кедір-бдыр (кейде тегіс), тйінді ќ±рылым. Оны сабаѓы жалпаќ рі кыса келеді. Ісік тйініні біразыныњ стінде эрозиялар, анды ошатар немесе фибринді-іріді атпалар болады. Ісікті ткані айын шектелген, ж±мса, ызылт боз яки ызыл боз тсті. Саырауќ±ла трізді карциноманы бртікті карциноманыњ одан рі экзофитті су кезеі деп баѓалаѓан жн. Сондыќтан оны гистологиялыќ бейнесін де адено-карцинома немесе жетілмеген карцинома ќ±райды.
Ойыќ жаралы карцинома — е жиі кездесіп, асазан карциномасыныњ 50%-дан астамын амтитын ісік. Оны бейнелейтін ойыќ жаралардыњ даму тегі ртрлі. Біраз ісікті даму барысында бірден алыптасып, бірінші ретті ойы жаралы карциномамен яки табаша трізді карциномамен (карциномалы ойыќ жарамен) бейнеленсе, енді бір тобы созылмалы ойы жарадан рбіп, ойы жаралы карцинома деп аталады.
Асазанны бірінші ретті ойыќ жаралы карциномасы толы зерттелмеген. йткені, ол сирек шырасады. Оан бірден жедел ойы жаралы болып, экзофитті сетін тйме трізді карцинома жатады. Кейін карциномадаѓы жара созылмалы аымды ойыќ жараѓа айналып, ісікті б±л трін ойы жарадан дамыѓан карциномадан ажырату иындайды. Бірінші ретті ойы жаралы карциноманы микробейнесі жетілмеген карциномаа негізделеді.
Табаќша трізді карцинома (ойылѓан карцинома) — асќазанда е жиі байалатын карциномаларды бірі, экзофитті сіп, бртікті немесе саыраулаќ трізді карциномадан рбиді. Кейде те клемді болып, тсі ашыл, жиегі бултытанѓан, ортасы ойыќ жаралы, дгелек ±рылым тзеді. Ісік асазанды тесіп, зімен т±стас азаа жайылса, жараныњ тбін сол аѓза шектейді. Табаша трізді карциноманыњ гистологиялыќ бейнесін кбінесе аденокарцинома, анда-санда жетілмеген карцинома ќалыптастырады.
Ойыќ жаралыќ карциномасы асазандаѓы созылмалы ойы жарадан рбиді. Сондыќтан ол кбінесе созылмалы ойыќ жара жайѓасатын жерлерде, яѓни кіші иілімде алыптасады. Ойы жаралы карциноманы табаќша трізді карциномадан ажырату шін ойы жаралыќ карциномада созылмалы ойы жараѓа тн белгілер болатынын ескерген жн. детте, ондаѓы тыртыты ткань ауќымды келіп, тамырларды іргесі шорланады, саылауында тромбылар тзіледі, жараны тбіндегі тыртытанан блшыетті абат заымдалып, жараны жиегіндегі кілегейлі ќабыша алы болады. Б±л белгілер карциномаа айналан созылмалы ойыќ жарада да саталады. сіресе табаша трізді карциномада ісік жайлаѓан блшыетті абатты заымдалмайтынына, ал ойы жаралыќ карцинома кезінде б±л абатты тыртыты ткань жайлап, оныњ ауыр заымдалатынына ерекше мєн беріледі. Ісік кбіне экзофитті сіп, жараны жиегіні бір жерінен немесе оны тгел ораѓыта рістейді. Гистологиялы ±рылысы т±рысынан, оны кбі аденокарцинома, бірен-сараны — жетілмеген карцинома.
Инфильтрациялы-ойыќ жаралы карцинома да асазанда едуір жиі кездеседі. Асазанны іргесін ісік, бетін жаралар жайлайды. Бл екі процесс бір мезгілде басталмайды: бірде эндофитті скен ісікте алдымен ойыќ жара пайда болса, кейде атерлі ойыќ жара б±рын алыптасып, содан кейін ана оны жиегінен эндофитті ісік рістейді. Сондытан инфильтрациялы-ойыќ жаралы карциноманыњ морфоло-гиялыќ бейнесі ртрлі: ол іргесін ісік клеткалары жайлаѓан, тередігі ртрлі, клемі кішіректеу жара болуы да немесе жайпаќ жиекті, тбі кедір-б±дыр, те клемді ойыќ жара трінде алыптасуы да ммкін. Оныњ гистологиялыќ негізі — аденокарцинома немесе жетілмеген карцинома.
Диффузды карциноманыњ лесіне асазан карциномаларыныњ 20—25%-ытиеді. Ісік эндофитті сіп, кілегейлі абат пен оны астын жне б±лшыетті абатты днекер тканьді атпарларын уалай рістейді. Асазанны барлыќ абаттары алыдап, атайып, сіресіп алады. Ісік жайлаан жерді тсі ашыл болады. атпарлары біркелкі алыдамаѓан кілегейлі абыша алыпты бедерін жоѓалтып, б±дырланады, беткейінде ±саќ эрозиялар пайда болады. Процесс кбіне асазанны пилорус блігін ѓана амтып, шектелген трде немесе аѓзаны тгел амтып, тотальді трде дамуы ммкін. Ісік се келе, асазан кішірейіп, бріседі, саылауы тарылады. Диффузды карциноманы гистологиялы ±рылысы, детте жетілмеген карциноманы ртрлі варианттарымен бейнеленді.
Карциноманы тпелі трі асазан карциномасыны 10—15%-дайын амтиды. Б±л ісікті кейбір трлері белгілі бір даму кезеінде негізінен инфильтрациялап се бастаѓан экзофитті карциномамен бейнеленсе, енді біреулері эндофитті скенімен, асазанны ішіне арай суге бейім, шамалы жерді ана амтыѓан карциномамен крініс береді, ал басалары тіпті карциноманы екі немесе одан да кп клиника-анатомиялы трлеріні бір мезгілде рістеуі арылы алыптасады.
Соѓы жылдары асќазанныњ жаа басталѓан карциномасы (ранний рак желудка) деп аталатын ісік осы аѓзаны дербес ісігі ретінде танылып жр. Б±л ісікті диаметрі 3см-ден, ал жайылѓан тередігі кілегейлі абыша астынаѓы абаттан аспайды. Ол клиникалыќ практикада нысаналы (прицельная) гастробиопсия олдананнан бастап ана дер кезінде аныќтала бастады. Карциноманы бл трі бар деп танылуыны практикалыќ маызы зор, йткені оны хирургиялыќ тсілмен алып тастааннан кейін науастарды 100%-ы 5 жылдан артыќ мір среді, оныњ 5%-ыѓана метастаз жаяды.
Асазан карциномасыны кбі зіні маындаы азаларѓа жайылады. Мысалы, асазанны алдыѓы жєне арты іргелерін ќамти скен кіші иілімні карциномасы мен пилорус бліміні карциномасы йы безін, бауыр апасын, апа венасын, т жолдары мен т абын, кіші шарбыны, шажырќай тбі мен тменгі уыс венаны жайлап кетеді. Ал асќазанны кардиум бліміні карциномасы ешке, асазан тбіне жайылып, тала апасына, ккетке де рістейді. Тотальді карцинома мен лкен иілімні карциномасы то ішекті клдене бліміне, лкен шарбыа жайылады. Ісік жайлаѓан шарбы брісіп, ысарады.
Асазандаѓы карциноманы ±рылымды жне ызметтік ерекшеліктері ісікті гистологиялыќ т‰ріне сйкес болады. Кбіне экзофитті сетін аденкарцинома т‰тікті (тубулалы), б‰ртікті (папиллалы), шырышты (муцинді) болып, оларды райсысы жіктеліп жетілген (дифференцирован-ный), орташа (дрежеде) жіктеліп жетілген (умеренно дифференцированный), шала жіктеліп жетілген (малодиф-ференцированный) трлерге бµлінеді. Ал кбіне эндофитті сетін жіктеліп жетілмеген карциноманыњ тыѓыз (солидті), днекер тканьді (скирр) жне ж‰зікклеткалы варианттары бар. Асазанда карциноманы жалпаќклет-калы, безді-жалпаќклеткалы (аденоканкроид) жне жікте-лінбейтін трлері сирек кездеседі.
Асазан карциномасы халыќаралы гистологиялыќ классификация трысынан ѓана емес, зіні ±рылымды сипатына арай да жіктеліп, ішектік жне диффузды трлерге блінеді (Лаурен, 1965). Асазан карциномасы-ны ішектік трі ішекті шырыш тзетін, цилиндртрізді эпителийіне ±сас безді эпителийден ±рылѓан. Карциноманы диффузды трінде шырышты жне шырышсыз, ±са клеткалар асазан іргесіні кейбір жерлерінде безді ±рылымдар алыптастырып, біркелкі шашырап жайлайды.
Асазан карциномасына метастазданутн. Метастаз асазан карциномасыны 3\4—1\2-інде кездесіп, ртрлі жолмен, сіресе контактылыќ) жолдармен(лимфогендік, гематогендік жне имплантациялыќ тарайды.
Лимфогендік жолмен метастаздану басты рµль атарады жне оны клиникалыќ маызы да зор.
Асазанны кіші жне лкен иілімдеріні бойында жайѓасан айматы лимфалы тйіндердегі метастаздарды маызы ерекше. Метастаз ол жерлерде асазан карциномасыны жартысынан кбінде рі бірінші пайда болады, сондыќтан операция тсілін тањдап, оны клемін анытауѓа кп серін тигізеді. Шалѓайдаѓы лимфалыќ т‰йіндерде метастаздар лимфа аѓысына баѓыттас (ортоградтыќ) жне лимфа аѓысына кері (ретроградты) жолмен пайда болады. Диагностикалыќ маызы бар, ретроградтыќ лимфогендік метастаздара, детте, сол жа бана стіндегі лимфалыќ тйіндердегі ("Вирхов метастаздары") жне ктен ішек маындаы клетчатканы лимфалыќ тйіндеріндегі ("Шницлер метастаздары") метастаздар жатады. Асазан карциномасыны лимфогендік ретроградты метастазыны классикалык мысалы ретінде аналыќ бездегі Крукенберг карциномасы деп аталатын метастазды атауа болады. детте, метастаз аналыќ безді екеуін де заымдап, олар крт ±лѓайып, атайып, аѓарыырайды. Лимфогендік метастаздар кпеде, плеврада, іш пердесінде пайда болады.
Іш пердесініњ карциноматозы асазанны карциномасы кезінде жиі байалатын процесс. йткені, карцинома іш пердесіне лимфогендік жолмен ана емес, имплантациялыќ жолмен де жайылады. Іш пердесіне трлі клемді ісік тйіндері себіле жайылып, бірігіп, ішекті оршап алып, ірі-ірі конгломераттар тзеді. Біразында ішке ±йымалы немесе фибринді-геморрагиялы жалыќ жиналып, канцерлік (канкроздыќ деп аталатын) перитонит дамиды.
Гематогендік метастаз апа венасыны жйесі арылы жайылып, асазан карциномасыны 1\3—1\2-інде е алдымен бауырда пайда болады. Жеке немесе кп тйіндер біраз жаѓдайда бауырды толы жайлап кетеді. Метастаздар тым кп болса, бауыр тым ±лайып, массасы кейде 8—10 кг жетеді. Метастаз тйіндері некрозѓа ±шырап, ыдырап, кейде ішке ан кетуіне немесе перитонит дамуына себеп болады. Гематогендік жолмен метастаздар ±йы безіне, сйектерге, бйрекке, бйрексті безіне де шашырайды, кейде кпе мен плеврада милиарлы карциноматоз рістейді.
Асќыну зардаптары екі топа жіктелген. Оларды бірінші тобы ісікте дамыѓан некроз жне ќабыну процестерімен байланысты болса, екінші тобы карциноманы з тірегіндегі азалар мен тканьдерге жайылып, шалѓай жерлерге метастаздануымен сабатас.
Карциномадаы некроздыњ салдарынан асазанны іргесі тесіліп, ан кетеді немесе ісіктіњ тњірегі абынады (перитуморлыќ, периульцерлік абыну), тіпті флегмона дамуы ммкін.
Карцинома бауырды апасына немесе йы безіні басына жайылып, ысып тастаса немесе т жолдары мен аќпа венасын бітесе, науасты денесі сарѓаяды, ќаќпалыќ гипертензия дамып, іш шемені (асцит) байалады. Ісік то ішекті клдене блігін немесе аш ішек шажырайыны тбіріне жайылса, б±л аѓзалар тарылып, бріседі, іш тйнегіне (непроходимость) ±шыратуы да ммкін. Асќазанны кардиум блігіндегі карцинома кейде ешті амтып, оны саылауын тарылтады. Пилорустаы карцинома да, ондаѓы ойы жара сияќты, асазанныњ алтќысын тарылтады, сол себепті асќазан крт кеейіп, "асазан тетаниясына" тн клиникалыќ белгілер орын алады.
Карцинома ккеттен тіп, кбіне плевраѓа жайылады, сйтіп геморрагиялы немесе фибринді-геморрагиялы плеврит дамиды. Ісік диафрагманы сол жаќ кмбезін тесіп тсе, плеврада эмпиема рістейді.
Асќазан карциномасымен сырќаттарды кбі ртекті уларды єсерінен жне асорыту процесі б±зылып, оректік заттар жеткіліксіз болѓандыќтан ќатты ж‰дейді.
Иллюстрациялы материалдар
дебиеттер
Негізгі:
Патологическая анатомия. Курс лекций: Учебное пос. (Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева.- М.: Медицина, 1998.- 640с.:ил.-( Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Пальцев М.А., Аничков Н.Н. Патологическая анатомия: Учебник. Том 1, 2. М.:Медицина,2001.
Абдуллахождаева М.С. Основы патологии человека. - Ташкент, 1998. – 300с.
осымша:
Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбеков Э.Г. Патология: Издательский дом: «ГЭОТАР-МЕД» 2002.- 959 с.
Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии /В.В.Серов, Т.Н.Дрозд, В.А.Варшавский, Г.О.Тетевосянц. - М.: Медицина, 1987.– 285с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии: Учеб. пос. /В.В.Серов, М.А.Пальцев, Т.Н.Ганзен.-М:Медицина, 1998.-544с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Струков А.И. Патологическая анатомия: Учебник/А.И.Струков, В.В.Серов.-4-е изд., стереотип. М.:Медицина,1995.- 688с.- (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. \\ М. - 1986.С.10-87
Блюгер А.Ф. Ультраструктурная патология печени: Электрон.-микроскоп. Атлас /Риж. мед.ин-т; А.Ф.Блюгер, В.К.Залцмане, О.Я.Карташева.-Рига:Зинате,1989.-318 с.:ил.
Общая патология человека: Руководство /Под ред. А.И. Струкова. - М.: Медицина, 1990. – Т.1, 2..
Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - М.: Медицина, 1998. – 115с.
Серов В.В., Ярыгин Н.Е., Пауков В.С. Патологическая анатомия: Атлас. - М.: Медицина, 1986. – 305с.
Баылау сратары (кері байланыс)
Созылмалы гастритті анытамасы
Созылмалы гастритті морфогенезді негізгі сатылары
Гастритті аутоиммунизацияны бары жоына атысты жіктелуі
Созылмалы гастритті морфогенездік жіктелуі
Ойы жаралы ауруыны асынулары
Асазан рагіні гистологиялы нышандары
Асазан рагіні жіктелуі