Форма опису проекту та кошторису витрат, необхідних для його реалізації

Програма______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Назва організації________________________________________________________________

1. Анотація _____________________________________________________________________

(на окремому аркуші, не більше однієї сторінки машинописного тексту)

В анотації до програми потрібно чітко і лаконічно розкрити її зміст за такою схемою:

· назва програми;

· назва організації, що подає програму;

· у чому полягає актуальність програми, на розв’язання якої конкретної проблеми її спрямовано;

· що конкретно і яким чином передбачається здійснити впродовж терміну реалізації програми;

· які кошти і з яких джерел передбачається використати для здійснення програми;

· які ще організації братимуть участь у реалізації програми.

2. Загальна інформація ___________________________________________________________

3.1. Проблема, на вирішення якої спрямована програма __________________________________________________________________________________

( не більше 1/2 сторінки машинописного тексту)

3.2. Цільова група, на яку спрямовано програму _________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вкажіть конкретні якісні та кількісні показники)

3.3. Що було зроблено вашою організацією щодо теми програми? __________________________________________________________________________________

3.4. Чому саме ваша організація береться за розв’язання зазначеної проблеми? __________________________________________________________________________________

3.5. Мета програми _________________________________________________________________

3.6. Завдання програми _____________________________________________________________

3.7. Очікувані результати реалізації програми __________________________________________

_________________________________________________________________________________

(вкажіть конкретні якісні та кількісні показники)

3.8. План реалізації програми

Етапи реалізації	Опис заходів (кроки) для здійснення етапу	Термін реалізації етапу	Результати здійснення етапу

3.9. Яка діяльність за програмою здійснюватиметься після закінчення фінансування? _______________________________________________________________________________

3.10. Як ваша організація інформуватиме громадськість про хід та результати виконання програми? ________________________________________________________________________

3.11. Які ще організації братимуть участь у реалізації програми? ___________________________________________________________________________________

(назвіть адреси, телефони, контактні особи із зазначенням їх посад)

3.12. Хто з працівників (членів) вашої організації безпосередньо братиме участь у реалізації програми (прізвища, посади)? Яку кваліфікацію вони мають? Що конкретно кожен з них робитиме в межах плану реалізації програми?___________________________________________

___________________________________________________________________________________

3.13. Яку частину коштів і з яких джерел очікується отримати?_____________________________

3.14. Яким чином ваша організація буде оцінювати ефективність реалізації програми?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фінансова частина

4.1. Кошторис витрат на реалізацію програми ( починаючи з нового аркуша)

№ з/п	Стаття витрат	Розрахунок витрат	Сума коштів, очікувана від Відділу сім’ї та молоді, грн.	Сума коштів з інших джерел, грн.	Власний внесок організації, грн.	Загальна сума коштів на реалізацію проекту, грн.
	Оплата проїзду, добових, проживання та харчування учасників заходу	осіб х кількість діб х грн. осіб х кількість раз х грн.
	Всього по статті
	Відрядження: харчування проїзд проживання	осіб х кількість діб х грн. осіб х кількість раз х грн. осіб х кількість діб х грн.
	Всього по статті
	Оренда місць проведення заходу (м²)	одиниць х дні (або год.) х грн.
	Всього по статті
	Транспортні послуги (вид автотранспорту, маршрут, якщо плануються виїзди за межі одного населеного пункту)	кількість одиниць х год х грн. або кількість одиниць х км. х грн.
	Всього по статті
	Оренда обладнання, оргтехніки (вказується повний перелік, обладнання, що орендується, та його технічні характеристики)	кількість одиниць х дні (або год.) х грн.
	Всього по статті
	Послуги зв’язку (найменування)	кількість одиниць (хв., шт.) х грн.
	Всього по статті
	Поліграфічні послуги (найменування, технічні характеристики кожного виду продукції)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
	Інформаційні послуги (найменування, технічні характеристики кожного виду послуг, найменування інформаційних ресурсів)	кількість одиниць х грн. або кількість одиниць х год. (дні) х грн.
	Всього по статті
	Канцелярські товари (найменування)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
	Придбання призів, сувенірів (найменування)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
	Прокат костюмів та одягу (найменування)	кількість одиниць х дні (або год) х грн.
	Всього по статті
	Художнє оформлення місць проведення заходу (найменування товарів та послуг, їх технічні характеристики)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
	Витрати на обслуговування та експлуатацію обладнання (найменування)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
	Інші витрати (перелік витрат)	кількість одиниць х грн.
	Всього по статті
Всього по кошторису витрат

Примітка до оформлення кошторису програми:

1. Організація може подавати інші матеріали, які засвідчують спроможність організації реалізувати програму.

2 Загальний обсяг програми без урахування пункту 4 не повинен перевищувати 8-ми сторінок.

3. Статті, що будуть фінансуватися відділом сім’ї та молоді Тернопільської облдержадміністрації:

- оплата проїзду, добових, проживання та харчування учасників заходу;

- транспортні послуги (зі значенням виду транспортного засобу);

- оренда обладнання оргтехніки (чи плата за користування ними), витрати на їх обслуговування (перелік та технічні характеристики);

- послуги зв’язку (перелік);

- поліграфічні послуги (перелік та технічні характеристики);

- інформаційні послуги (перелік та технічні характеристики);

- канцелярські витрати (перелік);

- придбання призів, сувенірів (перелік).

Інші статті витрат Тернопільською міською радою не фінансуються.

Керівник інституту громадянського суспільства	________ (підпис)	_______________________ (прізвище, ім’я, по батькові)
М.П.
_____ _____________ 20__ р.