Индивидуальные особенности

Дополнительная информация

Выезжал ли Ваш ребенок в экспедиции ранее (на 7 и более дней)? ___ Сколько раз,____ начиная с какого возраста ____
Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок______________
Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? __________ Если нет, откуда Вы узнали о нас? _____________________

Медицинские данные

Хронические заболевания -
Склонность к простудным заболеваниям -
Как переносит солнце -
Необходимость диеты (указать, какая) -
Аллергические реакции (если были, указать, РєРѕРіРґР° – даже единичный случай, начиная СЃ рождения, РЅР° что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) -ВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ
Есть ли аллергические реакции РЅР° лекарственные препараты (указать, РЅР° какие) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Реакция РЅР° СѓРєСѓСЃС‹ насекомых -
Укачивает ли в транспорте -
РЎ какими болезнями лежал РІ больнице (указать, РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ
Операции (если были, указать, какие Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ
Переломы (если были, указать, какие Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Сотрясения РјРѕР·РіР° (если были, указать, какой степени Рё РєРѕРіРґР°) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ
Есть ли необходимость РІ приеме каких-либо лекарств - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Делали ли прививку против клещевого энцефалита -
Другие особенности - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ

Физическое состояние

Группа физподготовки (нужное подчеркнуть) основная, подготовительная, ЛФК
умение плавать -
боязнь высоты -
боязнь темноты -
боязнь животных -
реакция на физическую нагрузку -
быстрая утомляемость -
зрение, ношение очков -
другие особенности (например энурез) -

Индивидуальные особенности

Перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку:ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Чем занимается с удовольствием?
Чем не любит заниматься?
Какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Отношение к вещам (часто ли теряет вещи) -
Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) -
Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если РјРѕРєСЂРѕ Рё холодно; сушка Рё СѓС…РѕРґ Р·Р° вещами; РїРѕС…РѕРґ РІ баню; РґСЂСѓРіРѕРµ - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
С кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? -
Каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила Рё договоренности? ВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Отношение к курению и употреблению спиртных напитков -
Психологические особенности подростка, РЅР° которые необходимо обратить внимание: ВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Состав семьи (перечислить) - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ
Разрешение РЅР° фото-, видео-съемку (РІ том числе для использования РІ рекламе):ВВ РґР° __ВВВ нет__
Что еще Р’С‹ считаете необходимым рассказать Рѕ своем ребенке - ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВВ ВВВВВВВВВВВ

 

Я, ФИО отец (мать) ФИО ребенка
(например Иванов Иван Иванович, отец Иванова Сергея Ивановича)
________________________________________________________________________________

Анкету заполнил и осознаю свою ответственность за неверно предоставленную информацию о ребенке
____06.2017____ ________________
дата подпись (расшифровка)

 

Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет преподавателям, воспитателям, психологам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы! Сведения, указанные в анкете, будут доступны только руководителю экспедиции, преподавателям, психологам и воспитателям, работающим с участником, врачу.