Методология проведения медицинской технологии

ФГБНУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Оценка социальных навыков и умений подростков с хроническими психическими расстройствами, сопровождающимися нарушениями адаптации

(«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»):

Медицинская технология

Москва 2015

Авторы:

проф., д.м.н. Н.А. Мазаева; к.м.н. О.П. Шмакова.

Оценка социальных навыков и умений подростков с хроническими психическими расстройствами, сопровождающимися нарушениями адаптации («Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»):

Медицинская технология.- М. 2015.

Аннотация

Технология предназначена для выявления и оценки степени выраженности нарушений формирования жизненно необходимых повседневных навыков и умений у подростков и лиц юношеского возраста (14-19 лет) с детства страдающих хроническими психическими заболеваниями. Она представляет собой структурированный опросник, состоящий из 149 утверждений, которые специалист должен подтвердить или опровергнуть в разговоре с больным. Предполагается присутствие третьего лица, непосредственно опекающего пациента, поскольку ответы на ряд утверждений могут вызвать затруднения у больного, и требуют участия близкого ему взрослого.

Применение представленной медицинской технологии помогает дименсионально оценить особенности формирования навыков и умений в основных сферах социальной активности: ориентированность в себе и окружающем; образовательные навыки; навыки общения; самообслуживания; бытовые навыки; способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом; способность к контролю и планированию своей деятельности. Предлагаемая технология может быть полезной при составлении индивидуальных программ медико-социальной реабилитации, и последующей оценке их эффективности, решении вопросов трудовой экспертизы, наличия показаний для первичного оформления / продления инвалидности, а также в целях получения врачом расширенной информации о степени социальной дезадаптации больного и путях её преодоления. Технология адресована широкому кругу специалистов занимающимся консультированием, наблюдением, лечением, реабилитацией психически больных подростков и лиц юношеского возраста: психиатрам, психотерапевтам, психологам, педиатрам, терапевтам, врачам Бюро Медико-социальной экспертизы и другим специалистам.

Разработчик - ФГБНУ НЦПЗ (Москва). Новая технология заявлена отделом по изучению проблем подростковой психиатрии, утверждена Учёным советом ФГБНУ НЦПЗ (протокол № 6 от 25.11.2014 года).

Содержание

Введение…………………………………………..………………………… 2

Сокращения………………………………………………………………… 5

Показания к использованию технологии «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»…………………………………………. 6

Описание технологии «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»………………………………………………………….. 7

Методология проведения медицинской технологии………………… 18

Материально-техническое обеспечение медицинской технологии… 18

Интерпретация полученных данных………………………………….. 19

«Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»в оценке нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности………………………………………………………… 20

Случаи из клинической практики (примеры использования медицинской технологии «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»)……………………………………………………….… 28

Литература………………………………………………………………..… 36

Введение

Психические расстройства в детско-подростковом возрасте - частый феномен, наблюдаемый в современной психиатрии. Продолжающийся рост распространенности психических нарушений в данном возрастном интервале уже сам по себе обуславливает повышенное внимание исследователей и практиков к этой проблеме. В течение последних десятилетий произошло видоизменение клинической картины многих психических заболеваний, изменилась частота встречаемости их отдельных форм что, несомненно, внесло дополнительные трудности не только в постановку диагноза, но и построение как краткосрочного, так и отдаленного прогноза. Не являются исключением случаи, когда на протяжении детско-подросткового возраста возникает необходимость пересмотра диагноза, преимущественно в сторону его утяжеления, и, как следствие, внесения коррекции социально-терапевтической тактики.

Нередко, адекватная нозологическая диагностика оказывается возможной лишь в ходе катамнестического прослеживания. Построение в этих случаях раннего клинико- социального прогноза может быть ошибочным, поскольку опирается на нозологическую оценку. Соответственно недостаточно обоснованными оказываются реабилитационные подходы. Нельзя игнорировать и тот факт, что вопросы реабилитации детей стоят в отечественной психиатрии далеко не на первом месте, а ее необходимость находит признание не у всех врачей психиатров, курирующих маленьких пациентов. В определенной степени подобная ситуация объясняется недостаточной осведомленностью детских психиатров об отдаленных последствиях ранней детской патологии, поскольку по достижении подросткового возраста больные переходят под наблюдение уже других, подростковых, врачей, а через три года - врачей взрослой психиатрической практики.

Наличие психических расстройств в детском возрасте считается прогностически неблагоприятным, и в первую очередь в тех случаях, когда речь идет об эндогенной патологии. Известно, что дебютирующая в детстве шизофрения протекает менее доброкачественно, чем у взрослых. Клинико- социальные показатели у подростков, больных шизофренией, значительно хуже приводимых в отношении взрослых. По данным зарубежных катамнестических и проспективных исследований [8,9,12] спустя десятилетия полные ремиссии у заболевших шизофренией в детстве и во взрослом возрасте формируются приблизительно с одинаковой частотой (25%), тогда как частичные ремиссии наблюдаются лишь у четверти детей в сравнении с 50% взрослыми. В половине случаев заболевание, начавшееся в детском возрасте, принимает хроническое течение. О малоутешительном прогнозе детской шизофрении свидетельствуют и результаты катамнестического прослеживания больных с верифицированным в детстве диагнозом шизофрении, полученные в последнее десятилетие в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБНУ НЦПЗ [4]. К периоду достижения совершеннолетия ни в одном случае не представлялось возможным констатировать полную ремиссию, у 25% больных речь шла о частичной ремиссии, а у 76% -хроническом безремиссионном течении.

Обращает на себя внимание запоздалая диагностика эндогенной природы дебютирующих в детском возрасте психопатологических нарушений, в большинстве случаев их относят к проявлениям детского аутизма, органической патологии, аффективным или невротическим нарушениям, диссоциированным задержкам развития, личностным аномалиям, нарушениям поведения в детстве. Таким образом, преобладают «облегченные» диагнозы, не сопряженные с неблагоприятными исходами и необходимостью применения интенсивных реабилитационных программ. В то же время эндогенная патология ассоциируется помимо появления так называемых негативных изменений с нарастающим отставанием в формировании необходимых для успешной социальной адаптации навыков в основных сферах жизнедеятельности, что ухудшает социальный прогноз. Так, две трети прослеженных нами больных уже в детском возрасте получили инвалидность по психическому заболеванию, практически все из них продолжали получать пособие и во взрослом возрасте. Подавляющее большинство не были способны жить самостоятельно и функционировали в социуме лишь при помощи родственников.

Известно, что по данным статистики за 2000-е годы, психические заболевания вышли на первое место в структуре общей детской инвалидности [2,3]. В отделе подростковой психиатрии были также получены данные о динамике ранней инвалидности [1]. Причиной инвалидности в детстве с равной частотой (около 40% больных) являются расстройства шизофренического спектра (включая шизофрению) и умственная отсталость, в 11% эпилепсия и 8% - органические расстройства личности и поведения. Прогноз ранней детской инвалидности малоутешителен, большинство инвалидов с детства остаются нетрудоспособными и по достижении совершеннолетия. Возможности адаптации инвалидов с детства в микросоциуме, в частности, проживания в семье, а не в специализированных интернатах, несомненно, зависят не только от психического состояния больного, но и от степени овладения основными жизненно необходимыми умениями. Раннее выявление недостаточной сформированности навыков в различных сферах жизнедеятельности позволяет своевременно приступить к разработке индивидуальных социо-реабилитационных программ.

В то же время даже такой вид государственной поддержки, как инвалидность детства, назначается чаще всего несвоевременно, нередко спустя несколько лет от начала заболевания и проявления первых признаков инвалидности.

Отчасти в этом повинно отсутствие четкого и надежного технологического подхода, который бы позволял, с одной стороны, определять степень овладения ребенком или подростком необходимых для функционирования в быту и социуме навыков, а с другой, мог бы использоваться у больных с нозологически различной патологией. Принятие в свое время в нашей стране критериев определения инвалидности, разработанных на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия, 2007» [10,11], хотя и является несомненным прогрессом в организации социальной помощи, не позволяет количественно определить степень сформированности /отсутствия тех или иных социальных навыков. К тому же приводимые критерии инвалидности носят слишком общий характер, охватывая все области медицины.

Предлагаемая нами к внедрению «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами» в существенной степени восполняет этот пробел.

Сокращения

«Карта навыков» - «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»

УО – умственная отсталость

ДЦП – детский церебральный паралич

Бюро МСЭ – Бюро медико-социальной экспертизы

Показания к использованию технологии «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»

Технологию «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами» рекомендуется использовать для выявления и определения степени тяжести нарушений социального функционирования больных 14-19 лет, наблюдающихся в связи с хроническими психическими заболеваниями и имеющих нарушения адаптации с целью:

1) раннего выявления нарушений жизнедеятельности и их последующей коррекции, превенции житейской беспомощности;

2) качественной и количественной оценки нарушений в формировании базовых навыков, относящихся к различным сферам жизнедеятельности, необходимой для составления индивидуальных программ медико-социальной помощи пациентам, определения эффективности проведённых комплексных реабилитационных усилий;

3) вынесения взвешенного суждения о целесообразности направления несовершеннолетнего (молодого взрослого) на освидетельствование в Бюро медико-социальной экспертизы на предмет получения / продления инвалидности по психическому заболеванию.

Описание технологии «Карта регистрации социальных навыков и умений подростков, страдающих хроническими психическими расстройствами»

Основные умения/навыки, которыми должны обладать подростки и лица юношеского возраста для успешного функционирования в повседневной жизни, в «Карте навыков» сведены в следующие блоки: 1. Ориентированность в себе и окружающем (невербальная и вербальная), использование этих знаний (умение давать о себе основные сведения); 2. Образовательные навыки и их использование; 3. Навыки общения (невербального и вербального) и межличностного взаимодействия; 4. Навыки самообслуживания; 5. Бытовые навыки; 6. Способность ориентироваться вне дома и пользоваться общественным транспортом; 7. Способность к повседневному контролю и планированию своей деятельности (включающая адекватность поведения, активность и работоспособность) (см. табл.1).

Технология представляет собой структурированный опросник, состоящий из 149 утверждений, которые следует подтвердить или опровергнуть в ходе беседы опрашивающего специалиста с больным. Предполагается дополнительное присутствие лица, непосредственно опекающего больного, поскольку ответы на ряд утверждений могут вызвать затруднения у больного и требуют участия опекающего взрослого. Кроме того, ответы пациентов со сниженными критическими способностями необходимо перепроверять, адресуясь к опекающему лицу. Все утверждения, обсуждаемые при обязательном участии взрослых опекающих лиц, отмечены в опроснике специальным значком (*).

Несостоятельность в применении навыков либо их недоразвитие оцениваются по 3-х балльной шкале: 0 баллов – отсутствие навыка; 0,5 балла – навык развит частично или реализуется с помощью опекающих лиц; 1 балл - навык развит в соответствии с возрастом и используется в полном объеме. Выставленные баллы заносятся в специальную колонку «Карты навыков».

Таблица 1. Навыки и умения, необходимые для успешного функционирования в микро/макросоциуме.

В беседе с негативистичными, некомплаентными пациентами (это, прежде всего, относится к страдающим шизофренией, аутизмом, личностными расстройствами), нередко возникает ситуация, когда больной не демонстрирует навык, а родители сообщают, что он умеет его выполнять. В этом случае целесообразно при необходимости выставлять две оценки, отражающие наличие навыка и способность его реализовать. «Наличие навыка» - сформированное (со слов родителей) умение пациента выполнять конкретное действие, что, однако не фиксируется врачом при осмотре и беседе. «Реализация навыка» - продемонстрированное пациентом в беседе с врачом владение навыком. В подобных случаях подросток может не отвечать на вопросы, действовать нестандартным образом (в силу негативизма, мутизма, бредовых и иных расстройств). Если родители сообщают, что ребёнок, к примеру, умеет читать, в состоянии сказать, как его зовут и сколько ему лет, но эта обученность имеет ограниченную зону реализации – используется только в ситуации общения со знакомыми людьми, в «Карте навыков» следует выставить 1/0 («наличие навыка» - 1 балл, «реализация навыка» - 0 баллов). Если родители не могут дать точных сведений о том или ином умении ребёнка на настоящий момент (такая ситуация возникает при неадекватном поведении больных даже в максимально привычных для них условиях), в «Карту навыков» заносятся нулевые баллы как при оценке наличия, так и реализации данного навыка.

После занесения всех баллов, высчитываются средние баллы групп (подгрупп), для последующего сравнительного анализа уровня развития различных групп (подгрупп) навыков. Выводится также итоговый средний балл – для вынесения обобщённого заключения. Средний балл группы (подгруппы) высчитывается каксреднее арифметическое баллов группы (подгруппы), итоговый средний балл- каксреднее арифметическое всех набранных баллов.

Если в какой-либо группе (подгруппе) навыков, либо во всём опроснике выносились оценки как наличия, так и реализации навыков, то средние баллы наличных и реализуемых навыков высчитываются отдельно: средний и итоговый баллы наличия навыков группы (подгруппы); средний и итоговый баллы реализации навыков группы (подгруппы).

Завершается работа опрашивающего специалиста составлением заключения о выявленных отклонениях в формировании социальных навыков у больного с рекомендациями по их коррекции, целесообразности направления пациента на Бюро МСЭ.

Заключение:

1. Наименее развитые навыки, группы навыков__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Навыки, группы навыков реализуемые в основном самостоятельно, без помощи опекающих лиц______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Рекомендации по социально-психологической реабилитации_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Целесообразность направления на Бюро медико-социальной экспертизы:___________________________________

Методология проведения медицинской технологии

Перед тем, как приступить к осмотру и расспросу больного, необходимо внимательно ознакомиться с его историей болезни. Наибольшей результативности удаётся достичь, если пациента опрашивает ранее наблюдавший за ним врач-психиатр, сформировавший комплаентные отношения с подростком (юношей/ девушкой). Опрос производится в присутствии родителей (опекунов) больного. Специалист должен расположить пациента к доверительной беседе во избежание формальных ответов, проявлений негативизма. При повышенной утомляемости опрашиваемого, заполнение «Карты навыков» может происходить поэтапно в ходе нескольких повторных визитов.

После заполнения «Карты навыков» производится математический обсчёт полученных данных и составление заключения.