Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
Я, Петров Павел Петрович
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного гражданина или лица без гражданства)
,
уведомляю ОВМ СОП УМВД России по Курской области
(наименование территориального органа ФМС России)
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю о себе следующие
сведения:
1) место проживания 305018 Россия, Курская обл г. Курск. ул Дружбы д 20 кв 63
(почтовый индекс, адрес места проживания иностранного гражданина
;
или лица без гражданства в Российской Федерации)
2) место (места) работы и продолжительность осуществления трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
| Дата (месяц и год) | Место работы, должность | Адрес места работы | |
| прием | увольнение | ||
| пенсионер, инвалид 2 гр. | |||
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в течение очередного года со дня получения разрешения на временное проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
| Государство выезда | Срок пребывания |
| не выезжал | |
Отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
Петров Павел Петрович
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) иностранного
__________________________________________________________________
гражданина или лица без гражданства)
имеющий документ, удостоверяющий личность,
паспорт гражданина Украины АА 010101
(наименование документа, удостоверяющего личность иностранного
выдан Енакиевским ГО УМВД Украины
гражданина или лица без гражданства и признаваемого Российской
3 июля 2005 года
Федерацией в этом качестве, серия, номер документа, когда и кем выдан)
и (или) вид на жительство, разрешение на временное проживание (ненужное зачеркнуть)
№005700/15 выдано 04.02.2016 года
(серия и номер документа, когда и каким территориальным
УФМС России по Курской области,
органом ФМС России выдан)
подал в ОВМ СОП УМВД России по Курской области
(указывается наименование территориального органа
ФМС России)
уведомление о подтверждении своего проживания в Российской Федерации.
Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы
уполномоченного должностного лица территориального органа
.
ФМС России или работника организации федеральной почтовой связи)
| “ | ” | г. | |||||
| (подпись должностного лица, принявшего уведомление) |
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
 |
4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской Федерации)
| Подтверждаемый источник дохода | Размер дохода |
Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве,
(наименование документа, номер, серия (при наличии),
;
дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание №005700/15 выдано 04.02.2016 года УФМС России по Курской обл ;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдано)
3) вид на жительство ;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или лицом без гражданства, временно проживающим в Российской Федерации):
(наименование документов, номера, серии (при наличии), даты выдачи и кем выданы)
.
| (подпись иностранного гражданина или лица без гражданства) | (инициалы, фамилия иностранного гражданина или лица без гражданства) |
Уведомление принял
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица территориального органа ФМС России
.
или работника организации федеральной почтовой связи)
| “ | ” | г. | |||||
| (подпись должностного лица, принявшего уведомление) |