Распределительная справедливость решает вопрос распределения дефицитных ресурсов между всеми нуждающимися.

Принцип справедливости имеет не абсолютную, но лишь относительную силу — он действует prima facie. Если, к примеру, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то мы можем поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливости, но обращаемся к критерию потребности и исходим из степени ее остроты.

Взаимоотношения между представителями различных профессий (врачами, медсестрами, администраторами, социальными работниками) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья.

54. Этические аспекты абортов и вспомогательных репродуктивных технологий.

Аборт (искусственный) - искусственное прерывание беременности, проводимое для различных целей и сопровождаемое гибелью плода.

Интенсивные дискуссии о долговременных последствиях абортов велись в начале 1970-х на фоне отмены запрета на аборты в Великобритании и США, в качестве возможных последствий обсуждались бесплодие, повышенный риск возникновения внематочной беременности и выкидышей на средних сроках беременности, преждевременные роды и т. п. Особую опасность представляют криминальные и неквалифицированно производимые аборты, которые нередко приводят к необратимым последствиям для здоровья, именно такие аборты ответственны за большую часть случаев бесплодия (внос инфекции) и летальных исходов.

Все дореволюционные Российские законы осуждали аборты. С началом XX века в некоторых кругах русского общества начали говорить об изменении законодательства об абортах.

Во время революций (1917—1918) законодательно этот вопрос не был регламентирован, и женщин наказывали по законам военного времени. 18 ноября 1920 года Наркомздрав и Наркомюст издали совместное постановление «Об охране здоровья женщины», где провозглашались бесплатность и свободный характер абортов. Указом от 23 ноября 1955 года «Об отмене запрещения абортов» свободные аборты, проводимые по желанию женщины исключительно в медицинских учреждениях, были разрешены. Это привело к снижению рисков для здоровья женщины при проведении аборта. Другими последствиями были значительный рост количества абортов и ущемление репродуктивных прав мужчин-мужей, влияние которых на процесс принятия решений о количестве детей в семье значительно ослабло. Решающее слово в вопросе планирования семьи теперь принадлежало жене. Это изменило роли полов в семье, что не могло не вызвать последствия для общества в целом.

В РФ действует «градуалистский подход» к решению проблемы абортов. Согласно ему, статус жизни эмбриона определяется сроком беременности. Так, аборты в срок до 12 недель беременности осуществляются по желанию, после 22 недель – по социальным показателям. Вне зависимости от срока беременности допускаются аборты по медицинским показаниям.

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии - это методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ), инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ), донорство спермы, донорство ооцитов, суррогатное материнство, преимплантационную диагностику наследственных болезней, искусственную инсеминацию (ИИ) спермой мужа/донора, биопсию эмбриона ( PGD) и др.

Перечисленные методы терапии бесплодия, а это далеко не полный их список, вызвали серьезные дискуссии и споры среди специалистов по юриспруденции, теологии, этике, а также среди врачей и ученых. Это привело к тому, что стало необходимо переосмыслить множество прежних этичес­ких, моральных и правовых представлений об отношениях между пациентом и врачом, врачом и обществом в целом, а также между остальным кругом лиц (доноры половых клеток, биологические и юридические родители, суррогатные матери, дети, родившиеся в результате использования методов ВРТ и др.). Задача медицинских работников, занимающихся проблемами лечения бесплодия, — наиболее полно информировать супружескую пару о возможности и времени применения вспомогательных репродуктивных технологий и их медицинских последствиях.

Одним из основных поводов для споров является эмбрион человека. Часто, при проведении процедур ВРТ, в распоряжении врачей и учёных оказывается число эмбрионов, которое превышает необходимое количество для успешного проведения процедуры ЭКО. Исследование этих «лишних» эмбрионов дало бы возможность получить ответ на многие вопросы, касающиеся физиологии и патологии репродуктивной функции человека, а также поспособствовало бы дальнейшему развитию и совершенствованию процедуры ЭКО. Подобные исследования должны проводиться только по разрешению специальных комитетов по этике. В связи с этим, среди специалистов в этой области было принято решение считать эмбрион идивидуумом с 14-го дня своего развития. С этого момента эмбрион приобретает особое положение и должен находиться под защитой закона. Он обладает правом на жизнь и не может использоваться в других, в том числе исследовательских, целях. До 14-го же дня своего развития эмбрион не может быть идентифицирован персонально, так как до этого срока возможно, например, расщепление зародыша и образование двух или даже нескольких эмбрионов и, следовательно, индивидуумов. Такие сроки связаны с особенностями эмбриогенеза. Считается, что первым шагом превращения эмбриона в индивидуум является появление у него способности реагировать на внешнее воздействие. Такая способность у эмбриона появляется только на 18-й день, когда уже сформирована нервная пластинка – зачаток нервной системы.

Криоконсервация эмбрионов также вызывает ряд морально-этических и правовых вопросов. Эмбрионы человека, подвергшиеся криоконсервации, не только сохраняют на неопределённый срок, но также есть возможность переправлять их на большие расстояния, продавать в качестве донорского материала. Бывают ситуации, которые, порой, ставят в тупик юристов и психологов. Например, супружеская пара решила отказаться от имплантации. Или решили развестись. Или один из супругов, а то и оба, внезапно умерли… Как быть тогда?

И, наверное, самые сложные вопросы вызывает донорство гамет и эмбрионов. Есть такие формы бесплодия, при которых возможность забеременеть и родить ребёнка появляется только благодаря донорству половых клеток. Но тогда встают вопросы об анонимности доноров, о том, нужно ли сообщать детям, родившимся в результате такого способа преодоления бесплодия, сведения об их биологических родителях, а также ряд других вопросов, на которые необходимо найти ответы.

55. Этические аспекты трансплантации органов и тканей.

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) – процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию– трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию– трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация – трансплантацию между различными видами.

Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей. Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Практика оформления прижизненного согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в Бразилии, Китае, Польше.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача.

56. Этические аспекты медицинской генетики.

Генная инженерия — совокупность приёмов, методов и технологий получения генов способных изменяться и перевоплощаться во что-то новое, выделения генов из организма (клеток), осуществления манипуляций с генами и введения их в другие организмы.

Генная инженерия служит для получения желаемых качеств изменяемого или генетически модифицированного организма. В отличие от традиционной селекции, в ходе которой генотип подвергается изменениям лишь косвенно, генная инженерия позволяет непосредственно вмешиваться в генетический аппарат. Примерами применения генной инженерии являются получение новых генетически модифицированных сортов зерновых культур, производство человеческого.

Во второй половине ХХ века было сделано несколько важных открытий и изобретений, лежащих в основе генной инженерии. Успешно завершились многолетние попытки «прочитать» ту биологическую информацию, которая «записана» в генах. Изменения генов в живых клетках — это мутации. Они происходят под действием, например, мутагенов — химических ядов или излучений. Но такие изменения нельзя контролировать или направлять. Поэтому учёные сосредоточили усилия на попытках разработать методы введения в клетку новых, совершенно определённых генов, нужных человеку.

Если модификации подвергаются одноклеточные организмы или культуры клеток многоклеточных, то на этом этапе начинается клонирование, т.е. отбор тех организмов и их потомков (клонов), которые подверглись модификации. В результате рождаются детеныши с изменённым или неизменным генотипом, среди которых отбирают и скрещивают между собой только те, которые проявляют ожидаемые изменения.

В применении к человеку генная инженерия могла бы применяться для лечения наследственных болезней. Однако есть существенная разница между лечением самого пациента и изменением генома его потомков. При помощи генной инженерии можно получать потомков с изменённой внешностью, умственными и физическими способностями, характером и поведением. В принципе можно создавать и более серьёзные изменения, но на пути подобных преобразований человечеству необходимо решить множество этических проблем.

Возможность клонирования человека общественным мнением воспринимается неоднозначно, существуют обоснованные мнения «за» и «против». Примечательно, что вновь столкнулись позиции научных кругов и духовенства, выражающих полярные точки зрения в этом вопросе. При этом большинство ученных достаточно сдержанно относятся к возможности клонирования человека, значительно количество и противников этого среди них. Религиозные деятели в подавляющем большинстве категорически против проведения экспериментов такого рода, хотя представители некоторых экстравагантных культов поддерживают идею клонирования людей.

Проблема клонирования человека – проблема этическая в первую очередь. Человек вторгается в сферу бытия, за которую не ответственен в силу своей природы, что влечет непредсказуемость последствий таких шагов. Не случайно, представители основных религиозных течений в современном мире – христиане, иудеи и мусульмане, проявляют редкое единодушие в резко отрицательном отношении к клонированию человека. Божественным образом или естественно происходит человек, но он ни в коем случае не должен стать продукцией производства в прямом значении этого выражения.

В зависимости от целей производства клона различают клонирование, направленное на воспроизводство человеческого существа, как способа размножения (репродуктивное клонирование) и клонирование для медицинских целей (терапевтическое клонирование), например, в целях регенерации органов того же человека или производства медицинских препаратов. Вторая разновидность клонирования не направлена на полноценное воссоздание существа и методологически протекает без использования матки-донора.

Этические проблемы клонирования:

1. Возможное появление уродов при неудачной попытке

2. Религиозные несогласия («нарушение божьего промысла»)

3. Мысль об этом противоестественна

4. Нарушение человеческого достоинства и уникальности

5. Сокращение генетического разнообразия

6. Несовершенство технологии

57. Этические комитеты: виды и функции.

Положения «Нюрнбергского кодекса», разработанного в ходе Международного Военного Трибунала развивались и детализировались в различных международных и национальных документах и легли в основу работы комитетов по этике исследования.

Хельсинско-Токийская декларация (ВМА,1975 г.) – впервые в международной практике зафиксировано понятие «специальный комитет» (1964-1975).

«Программа и выполнение каждого экспериментального исследования на человеке должны быть четко сформулированы в экспериментальном протоколе, который должен быть представлен специально назначенному независимому комитету для рассмотрения замечаний и предложений» (раздел 1.2 Хельсинско-Токийской декларации).

Этический комитет — независимый орган (на уровне данного учреждения, региональном, национальном или наднациональном уровне), состоящий из лиц, имеющих научное/медицинское образование и не имеющих его, в чьи обязанности входит обеспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов исследования и гарантирование общественности этой защиты посредством (наряду с другими способами) рассмотрения и одобрения протокола клинического исследования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и материалов, которые предполагается использовать при получении и документировании информированного согласия субъектов исследования.

Существующие в мире этические комитеты действуют на двух уровнях
· национальном;
· региональном (местном).
Основная практическая работа осуществляется, как правило, на региональном уровне.

Модели (типы) функционирования этических комитетов
А) «Американская» (североамериканская)
Б) «Европейская» модель.

«Американская» модель — характерно наделение этических комитетов «запретительными» полномочиями.

«Европейская» модель — характерно наделение этических комитетов «совещательно-консультативными» полномочиями.

В состав этического комитета должны входить не менее 5 человек, включая юриста и так называемого представителя общественности, что должно гарантировать оценку протокола предлагаемого исследования, в том числе и сточки зрения его общественной значимости. Остальные члены комитета не должны являться представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не должны быть также представителями одной профессии.

Функции этических комитетов:
1) Осуществление «диалога с общественностью ее образование в области проблем биоэтики».
2) Консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики.
3) Проведение этической экспертизы научных исследований

4) Решение конфликтных этико-правовых ситуаций

Каждый протокол научного исследования должен пройти предварительную этическую экспертизу и получить одобрение соответствующего этического комитета.
Цель данной экспертизы – обеспечить защиту прав, безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико — биологических исследованиях и экспериментах в качестве испытуемых.

Этические (биоэтические) комитеты являются механизмом этического контроля за проведением медико-биологических исследований на людях.

В России в качестве правовой базы для организации этических (биоэтических) комитетов (комиссий) выступает статья 16 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», провозглашающая «возможность» создания «комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».