Методологические принципы системной семейной психотерапии

 

Наиболее известные и широко используемые эвристики — это циркулярность, нейтральность и гипотетичность (Ра1аzzoli, 1980).

• Циркулярность. Этот принцип гласит: все, что происхо­дит в семье, подчиняется не линейной, а циркулярной логике. Проследим процесс перехода от рассмотрения слу­чая в линейной логике к рассмотрению случая в цирку­лярной логике.

Обращается мама с жалобой на то, что ее девятилетний сын плохо учится в школе. В линейной логике причина детского на­рушения видится в ребенке. Ребенок плохо учится, потому что у него наблюдаются нарушения развития высших психических функций, и он просто не справляется со школьными требо­ваниями в силу нарушений памяти, внимания, мышления и т. п. Или ребенок плохо учится, потому что у него школьный невроз. Возможно и то, и другое.

Психологическая диагностика позволяет проверить и ту, и другую линейную гипотезу. Заметьте, что линейная логика направляется вопросом «Почему?» и предполагает ответ «...потому что». В очень многих случаях мы видим, что неуспеваемость не связана или целиком не объясняется вышеназванными возможными причинами. Сделаем первый шаг к круговой причинности. Расспросив обратившихся, выясняем, что мама все время делает уроки с ребенком. Следовательно, у ребенка не выработано навыков само­стоятельной работы, которые он мог использовать при работе в классе. Редкая мать этого не понимает, но тем не менее часами делает уроки с ребенком. На этом этапе вопрос «почему» оказывается бессмысленным. Разумнее задать себе вопрос: «Зачем?» Зачем мама делает своего ребенка бес­помощным в классе? Зачем ей нужно проводить так много времени за уроками? Затем, что в это время она чувствует себя нужной и необходимой. Зачем маме нужно это чувствовать? Затем, что у мамы и папы не слишком хорошо складываются отношения, мама часто чувствует себя ненужной мужу, у нее возникает эмоциональный вакуум, она восполняет его в общении с сыном. Если у сына будет все в порядке, интенсивность скандалов между мамой и папой увеличится просто в силу того, что у мамы будет больше времени задуматься о проблемах своей семьи. Скандалы — угроза стабильности семьи. Их не хочет никто.

Итак, кругзамкнулся. Чем хуже мальчик.учится в школе, тем больше времени мама и сын проводят вместе за уроками, тем меньше мама и папа выясняют отношения, тем стабильнее се­мья. Понятно, что эту круговую зависимость видит в начале те­рапии только психолог. Постепенно с помощью специально раз­работанного метода циркулярного интервью эту зависимость начинают видеть все. Как только это произошло, в семье стано­вятся возможными перемены, семья становится доступной для психотерапевтического воздействия. Если психолог остается в ли­нейной логике, то либо он может наладить учебу ребенка в школе на короткое время, либо у ребенка возникнет другое наруше­ние поведения, которое будет стабилизатором семейной системы вместо неуспеваемости. В худшем случае успех ребенка приведет К распаду семьи. Эти процессы многократно и подробно были писаны такими авторами, как Джей Хейли и Клу Маданес (1984).

По моему опыту многолетнего преподавания системной се­мейной терапии, самое сложное — научить пользоваться цир­кулярной логикой, видеть круговую причинность событий, от­мечать круговые взаимодействия членов семьи между собой. Как только в голове психотерапевта возникает циркулярная логика, выбор способа воздействия на семейную систему становится простой технической задачей.

• Нейтральность. Принцип нейтральности утверждает: эф­фективная психотерапия требует сохранения психотера­певтом нейтральной позиции. Он равно сочувствует всем членам семьи, не присоединяется внутренне ни к кому и обеспечивает всем членам семьи равные возможности говорить и быть услышанным и понятым.

Этот принцип соблюдать непросто. Наиболее частый ва­риант его нарушения — попадание женщин-психотерапевтов в позицию суперматери. В дисфункциональной семье страда­ют все, но страдание детей видится ярко, особенно в нашей центрированной на детях культуре. Кажется, что нерадивые ро­дители несправедливо обижают детей. Психотерапевт занимает позицию защиты маленьких и беззащитных, сообщая тем са­мым родителям или матери этих детей: «Я была бы лучшей матерью этим детям, чем вы». Это сообщение очень легко про­читывается, и мать, естественно, защищается и сопротивляет­ся. Это сопротивление, спровоцированное поведением тера­певта, часто сводит все его усилия на нет. Семья прерывает терапию.

• Гипотетичность. Основная цель общения терапевта с се­мьей — проверка гипотезы о цели и смысле семейной дисфункции. Как уже было отмечено выше, основные вопросы, которые задает себе семейный психотерапевт: зачем в семье что-либо происходит? каким образом на­блюдаемая дисфункция используется системой?

Первичная гипотеза терапевта и определяет его стратегию беседы с семьей. В тех случаях, когда у терапевта не сформули­рована первичная гипотеза, его беседа с семьей хаотична; не­редко инициативу в ведении беседы берет на себя самый мотивированный член семьи. Не следует забывать, что вести беседу со всей семьей одновременно непросто. Беседа в индивидуаль­ной терапии (диалог) не аналогична беседе со всей семьей (по­лилогу). Также не является моделью работа с группой, посколь­ку при работе с семьей мы не можем опираться на обычную групповую динамику. Единственная возможность построить эф­фективное общение со столь разновозрастной формальной груп­пой, которой является семья, — это опора на некую метацель, обеспечиваемую первичной гипотезой.

 

Практика психологической помощи семье

 

Дизайн приема. Организация работы семейного психотерапевта

Системная семейная психотерапия осуществляется сразу со всей семьей. На прием приглашаются все члены семьи, прожи­вающие вместе, независимо от возраста: и старики, и грудные дети. Это особенно важно в начале работы, так как дает возмож­ность непосредственно увидеть невербальные аспекты взаимо­отношений людей, семейные коалиции, стереотипы общения, семейные правила.

Очень важно дать семье возможность выбрать расположе­ние в пространстве. Поэтому в кабинете семейного психоте­рапевта всегда должно быть больше стульев и кресел, чем чле­нов семьи. Взаимное расположение — быстрый и надежный способ диагностики семейной структуры (Минухин, Фиш-ман, 1998).

Предварительная договоренность о приходе семьи должна производиться самим психотерапевтом или членом его коман­ды. Содержание предварительной беседы позволяет сформули­ровать системную гипотезу еще до начала непосредственной работы с семьей.

Вопросы, которые необходимо задать во время телефонно­го разговора: 1) на что жалуется звонящий (коротко, только ос­новное — супружеская проблема или детско-родительская)? 2) кто является инициатором обращения? 3) каков состав семьи? 4) сколько лет детям и другим членам семьи?

Анализ ответов на эти вопросы позволяет составить предва­рительную системную гипотезу. При очной встрече с семьей пси­хотерапевт проверяет правильность этой предварительной ги­потезы.

Методологические принципы системной семейной пси­хотерапии отрицают простое, непосредственное общение психотерапевта с семьей. Одна из целей психотерапевтичес­кого общения — проверка системной гипотезы. Надо сказать, что все методологические принципы этого подхода призва­ны обеспечивать защиту психотерапевта от воздействия на него семейной системы клиентов. Каждая открытая семей­ная система стремится поглотить, «засосать в себя» всякий элемент, оказавшийся в ее «орбите». Понятно, что на прием попадают только открытые семейные системы. Следователь­но, семейная система клиентов стремится поглотить терапевта. Событийно это проявляется в том, что семья стремится распространить свои правила на общение с терапевтом, сфор­мировать с ним коалицию, получить признание своего мифа и т. п. То есть происходит процесс, который называется се­мейным переносом. Если терапевт попадает под это влияние, а сознательно не попасть под него начинающему семейному терапевту практически невозможно, поскольку обычно люди не осознают системных влияний, то он начинает свободно проецировать на семью свои проблемы, свой опыт семейной жизни и немедленно теряет эффективность. Методологичес­кие принципы системного подхода обеспечивают защиту те­рапевта от влияния семейной системы.

С семьей может работать один психотерапевт, но может ра­ботать и психотерапевтическая команда, то есть человек, кото­рый непосредственно беседует с семьей, и два или три суперви­зора, которые наблюдают за процессом, находясь за зеркалом Гезелла. В классической миланской модели с семьей работает команда, супервизоры могут в любой момент вмешаться в бесе­ду с семьей, дать указания интервьюеру, что ему спросить, у кого, как ему самому расположиться в пространстве в зависимости от особенностей складывающегося контакта с разными членами семьи. Проблемы командной работы — наиболее популярная тема всех последних международных конференций по вопро­сам семейной психотерапии. "

 

Техники работы с семьей

Циркулярное интервью. Это основная и широко используе­мая техника

Психотерапевт задает по очереди членам семьи особым об­разом сформулированные вопросы или один и тот же вопрос. Для того чтобы эта техника «работала» не только на терапевта, то есть была не только диагностическим инструментом, но и инструментом психологического, психотерапевтического воз­действия, нужно владеть ею виртуозно. Обычно обучение это­му требует не менее ста часов практики под наблюдением су­первизора.

Обратилась мама с жалобой на то, что ее одиннадцатилетний сын после школы не идет домой, а где-то проводит время, в основном на Арбате, иногда даже не приходит ночевать. Семья состоит из трех человек — мамы, папы и сына.

Я опускаю начало беседы и привожу пример собственно кру­говых вопросов.

Психолог (вопрос сыну): Кто обычно тебя встречает дома, когда ты все-таки возвращаешься? Сын: Обычно мама.

Психолог: Как мама тебя встречает, что она делает?

Сын: Она сердится, кричит на меня, иногда плачет.

Психолог (вопрос маме): Ваш сын вернулся поздно, вы серди­тесь и плачете. Что в это время делает ваш муж?

Мама: Он меня успокаивает и ругает сына.

Психолог (вопрос папе): Что делает сын, когда вы его ругаете?

Папа: Он хлопает дверью своей комнаты, уходит, обижается.

Психолог (вопрос сыну): Когда ты сидишь в своей комнате, что делают твои родители?

Сын: Сидят на кухне, разговаривают, чай пьют. Папа утешает маму.

Психолог (сыну): Раньше, пока ты еще не начал пропадать из дому, в каких случаях твои родители сидели на кухне вдвоем, пили чай, разговаривали?

Сын: Да чего-то я не знаю... Папа мало дома бывает. Не помню.

Последний вопрос задается и маме и папе. Из ответов стано­вится ясно, что такие беседы на кухне бывали крайне редко. Супруги часто ссорились.

Этот простой пример показывает, как с помощью круговых вопросов становится понятной функция нарушения детского поведения. Уходы сына сплачивают родителей и стабилизиру­ют систему. Дети часто приносят себя в жертву стабильности семьи. Обратите внимание, что вышеприведенные круговые вопросы не выходили за рамки поведенческих реакций. Психо­лог не спрашивал ни про мысли, ни про чувства. Если в круго­вые вопросы вовлекается еще и этот пласт психической реаль­ности, они становятся еще более сложными.

Обратились молодые супруги с жалобами на частые ссоры. Ссоры возникали по разным поводам, но наиболее часто из-за того, что жена надолго задерживается на работе, поздно приходит домой.

Психолог (мужу): Как вы себе объясняете, почему ваша жена за­держивается на работе?

Муж: Она просто не хочет идти домой, не хочет меня видеть.

Психолог (мужу): Когда эта мысль приходит вам в голову, что вы чувствуете?

Муж: Ну, неприятно...

Психолог: Вам одиноко, обидно, вы сердитесь? Муж: Вот, вот.

Психолог: Когда вы рассержены и обижены, как вы обычно себя ведете?

Муж: Я ничего не делаю, не скандалю, я просто молчу и все. Жена: Вот, вот, неделями.

Психолог (жене): Когда ваш муж не разговаривает с вами, как вы

себе это объясняете? Жена: Что он не хочет со мной общаться. Психолог: Что вы чувствуете тогда?

Жена: Обиду. Незаслуженно, несправедливо. Потом еще мне не нравится оправдываться, я ничего плохого не делаю. Да, обиду и какую-то безнадежность.

Психолог: Когда вы все это чувствуете, что вы делаете?

Жена: На работе сижу. Чего дома-то делать?

Как видно, круг замкнулся. Каждый из супругов своим пове-дением положительно подкрепляет то поведение своего партнера, которое ему не нравится. Вопросы о мыслях и чувствах помогают понять супругам механизм образования этого «снежного кома».

Начинающему системному семейному психотерапевту по­лезно будет выучить наизусть список тем, которые необходимо затронуть в беседе с семьей с помощью круговых вопросов:

•^к С какими ожиданиями пришла семья? Задаются вопро­сы о том, кто их направил на консультацию, к кому они обращались прежде.

• Как семья видит свою актуальную проблему? (Например, ребенок не справляется со школьными требованиями.)

• Какая ситуация в семье в настоящее время?

• Как раньше семья справлялась с трудностями и пробле­мами? Какие были способы решений?

• Как семья взаимодействует по поводу текущей пробле­мы? Необходимо прояснить круги взаимодействия на уровне поведения, на уровне мыслей и чувств.

• Какая в семье существует система понимания проблемы и причин ее возникновения?

• Какие существуют ключевые, триггерные ситуации? (На­пример, обязательно будет скандал всех со всеми, если ребенок получает двойку.)

• Как может развиваться ситуация наихудшим образом? Как можно усугубить проблему?

• Какие есть положительные стороны проблемы? (См. при­мер с мальчиком, который уходил из дома.)

• Вопросы о психологических ресурсах каждого.

• Вопросы о том, как каждый представляет себе будущее с проблемой и без нее.

• Какая была бы жизнь семьи без проблемы, без симптома?

Разумеется, весь этот круг тем невозможно затронуть за один сеанс. Обычно его можно пройти за две-три встречи. После этого системная гипотеза становится достоверной. Конкретная фор­мулировка вопросов в круговой форме определяется индивиду­альным мастерством и творческим потенциалом психотерапев­та, его способностью строить контакт с семьей.

Техника позитивной коннотации (положительное переформу­лирование). Это техника подачи обратной связи семье после того, как психотерапевт утвердился в с воей круговой гипотезе на текущий момент работы с семейной проблемой.

Психотерапевт (или команда) рассказывает семье о том, как он воспринял и понял содержание семейной дисфункции. Рас­сказ строится по определенным правилам

1. Рекомендуется снять тревогу семьи по поводу происхо­дящего. Для этого подходит прием нормализации: содержание семейной дисфункции рассматривается в более широком социокультурном, возрастном, статистическом аспекте. В слу­чае дисфункции, связанной с определенной стадией жизнен­ного цикла семьи, полезно сообщить клиентам о закономер­ности происходящего и повсеместной распространенности. Это сообщение снимает с членов семьи чувство вины и «пре­лесть» уникальности. Если дисфункция связана с миграция­ми, хорошо сослаться на явления культурного шока. Норма­лизация в системном подходе выполняет ту же функцию, что и сообщение диагноза в медицине, она дает людям определен­ность и надежду, связанную с тем, что профессионалы уже имели дело с подобными проблемами и знают, как к ним под­ступиться.

2. Фокусировка на положительной стороне дисфункции. Любая дисфункция, существующая в семье, имеет положитель­ную сторону. Выше описывались механизмы стабилизации семейной системы с помощью нарушения детского поведения. В этом смысле любая семейная дисфункция «работает» как стабилизатор. Положительно переформулировать можно не только текущий симптом, но и любые прошлые события. Под­росток воспитывается в семье своей тети, потому что его мама-наркоманка отдала его в раннем возрасте своей сестре. Он оби­жен на мать, считает, что она отказалась от него. Положительное переформулирование этого эпизода: «Твоя мама понимала, что она сама не сможет тебя хорошо воспитать, сохранить тебе здо­ровье, обеспечить тебя жильем, потому что она страдает нарко­манией. Она сама отдала тебя в хорошие руки, не отрывала тебя от семьи. Она сделала для тебя самое лучшее, что могла. Она любила тебя и любит сейчас».

3. Включение в текст обратной связи противоречия, пара­докса. Это необходимо для того, чтобы парадокс психотерапев­та мог нейтрализовать парадокс реальной семейной ситуации. Ранее приводились типичные парадоксы, которые легко вскры­вает циркулярная логика: мама хочет, чтобы ребенок хорошо учился, и делает все, чтобы лишить его навыков самостоятель­ной работы. Супруги хотят улучшить свой брак и делают все, чтобы не попадать в супружеские роли, оставаться лишь родителями, не сближаться. Контрпарадокс в последнем случае был бы таким: «Вы так цените свой брак и отношения друг с дру­гом, что стараетесь не общаться, чтобы ненароком не испор­тить то, что есть».

Обратимся к случаю, где ребенок плохо учится, мама все свободное время тратит на приготовление уроков с ним, папа редко бывает дома. Схема обратной связи такая: «Все вы веде­те себя нормально для ваших ненормальных обстоятельств. Мама и папа часто ссорятся. Чтобы не ссориться лишний раз, они стараются не общаться, папа практически лишил себя воз­можности иметь свой дом. Преданный сын не позволяет себе хорошо учиться, при том что у него есть все данные для нор­мальной учебы, чтобы мама была постоянно занята его про­блемами и не имела свободного времени задуматься о своих отношениях с папой. Мама не имеет никакого личного време­ни, все силы тратит на сына, почти уже превратилась в домаш­нюю учительницу, забыла, как быть просто мамой и женой, чтобы сохранять мир в доме. Ваша любовь и забота друг о дру­ге производят огромное впечатление».

Любой симптом в семейной системе можно положительно пе­реформулировать, потому что он обеспечивает гомеостаз систе­мы и в этом смысле имеет положительное значение для семьи.

Предписание. Последняя описываемая здесь техника — это предписание определенного поведения членам семьи. Психо­терапевт просит членов семьи выполнять определенные зада­ния, в основном это конкретные действия. Предписания могут быть прямыми и парадоксальными .

Нередко парадоксальные предписания практически невоз­можно выполнить. В этих случаях цель предписания — дать возможность семье подумать и обсудить с психотерапевтом на приеме, почему данное предписание невыполнимо для этой семьи.

Семье, в которой спутаны семейные роли и нарушены гра­ницы подсистем, рекомендуется жить неделю так: никто не име­ет своего спального места; каждый вечер дети ложатся, где хо­тят, а родители — где найдут себе место. Это предписание доводит до абсурда хаотические, неструктурированные привычки этой семьи и вызывает протест у членов семьи. На следую­щей встрече обсуждаются чувства людей и предлагаются более конструктивные варианты устройства жизни, распределения от­ветственности и т. п.

Прямые предписания, как правило', не вызывают протеста, они на первый взгляд просты для исполнения. Например, се­мье, в которой не произошло распределения ролей и функций, в которой основная тема — борьба за власть и контроль, эффек­тивно предложить предписание действий по времени: в поне­дельник, среду и пятницу все решает муж, жена и дети подчи­няются, во вторник, четверг и субботу все решает жена, в воскресенье предлагается спорить и ругаться как обычно. Опыт применения нового ритуала и обсуждение этого опыта обеспе­чивают терапевтический эффект.

 

Схема проведения первичного приема

1. Беседа по телефону и построение первичной круговой ги­потезы.

2.Очное проведение циркулярного интервью. Проверка пер­вичной гипотезы. Выдвижение следующей гипотезы, если пер­вичная гипотеза не подтвердилась.

За. Если с семьей работает терапевтическая команда, обсуж­даются результаты интервью с командой и разрабатываются стратегии и тактики воздействия. Если терапевт работает один, то он сразу переходит к следующему этапу. Стратегию и тактику воздействия психотерапевт разрабатывает сам и сразу.

36. Психотерапевт дает семье обратную связь относительно того, как он понял семейную проблему. (Техника позитивной коннотации.)

4. Предложение курса семейной психотерапии. Обсуждение с семьей частоты и длительности их будущих визитов. Обсуж­дение оплаты терапии. Фактически это и есть заключение пси­хотерапевтического контракта, в результате которого и клиен­ты, и психотерапевт (психотерапевтическая команда) имеют ясное представление о цели психотерапии, о том, как распреде­ляется ответственность, каким может быть результат терапии.