Клинические аспекты абилитации и реабилитации

Реабилитация — это комплекс медицинских, педагогических, психологических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных функций организма и трудоспособности. Обычно подразумевается, что эти мероприятия проводятся в отношении больных или инвалидов, и хотя, как показано выше, отклонения в развитии не исключают болезненных процессов, реабилитация в таких случаях направлена прежде всего именно на различные проявления дизонтогенеза.

В тех случаях, когда патологические явления приводят к социальной дезадаптации не в силу нарушения, распада, угнетения тех или иных хотя бы частично сформированных функций организма, но препятствуют их возникновению и становлению на самых начальных этапах развития, комплекс мер (медицинских, педагогических и т.д., как и в случае реабилитации), направленных на создание условий для формирования этих функций, называют абилитацией.

Согласно несколько афористичной (и немного модифицированной нами) формулировке Е. Т.Лильина и В.А.Доскина, главными задачами абилитации и реабилитации являются поиск и создание для людей с патологическим гено- и/или фенотипом оптимальных факторов и условий для развития.

Совершенно очевидно, что каждый из компонентов общего понятия (ре)абилиации — предмет специфической деятельности профессионалов, и неправильно, если не преступно, когда лекарственную терапию назначает педагог или психолог, а советы и рекомендации по методике обучения берет на себя врач.

Каждый раздел реабилитацинной работы — объект деятельности профессионалов, но эти действия специалистов разного профиля должны быть скоординированы. Это необходимо для того, чтобы добиться максимального эффекта реабилитационных мероприятий, минимизировать побочные действия и обеспечить максимально возможный уровень социальной адаптации.

Специальному (коррекционному) педагогу и психологу важно знать подходы и методы медицинской реабилитации, хотя бы частично понимать стиль мышления врача, правильно определять сферы, объем и формы совместной деятельности, умело ее осуществлять.

В чем основные черты процесса медицинской реабилитации?

Любая реабилитационная программа опирается на сходные принципы:

1) возможно более раннее начало реабилитации;

2) ее мероприятия должны быть всесторонними и комплексными, но в то же время однонаправленными, нацеленными на решение главной, единой задачи восстановления или компенсации нарушенных функций и трудоспособности;

3) реализуемая программа должна быть индивидуальной, учитывающей возраст ребенка, модальность отклонения в развитии, степень выраженности нарушений и характер динамики расстройств, а также особенности сопутствующих нарушений.

Для реализации этих принципов могут быть использованы любые организационные и методические решения и подходы, ведущие к наиболее полному решению проблем ребенка. (Здесь не ставится задачи перечислить все возможные типы учреждений, где с той или иной полнотой может осуществляться (ре)абилитация, тем более что практически всегда это целый комплекс учреждений, последовательно или одновременно вовлекаемых в (ре)абилитацинный процесс.) То же относится и к методам воздействия: они могут быть любыми (от психотерапии до хирургического вмешательства), но должны обеспечивать наиболее эффективное решение поставленной задачи.

В случае отклонений в развитии вряд ли целесообразно говорить об этапности реабилитационного процесса (стационарное лечение — реадаптация — собственно реабилитация), потому что при многих нарушениях (это зависит от различных моментов — модальности отклонения в развитии, времени первичного нарушения, его тяжести и т.д.) стационарное лечение может не применяться, а иногда и быть нежелательным (особенно при некоторых видах психического дизонтогенеза).

Представляется, что структура медицинских реабилитационных мероприятий должна рассматриваться в тесной связи со структурой самого отклонения в развитии.

Первичное нарушение по своей природе биологическое и уже ^в силу этого должно привлекать внимание врача. В то же время отклонение в развитии потому и считается таковым, что медицинским воздействиям оно (на данном историческом этапе) поддается недостаточно или не поддается совсем. Тем не менее во Многих случаях попытки воздействия на первичное нарушение Необходимы. Во-первых, очень часто (особенно в раннем возрасте) сохраняются определенный функциональный резерв и резерв развития и с помощью соответствующего лечения (витаминотерапия, заместительная терапия, применение ноотропов, стимулирующих средств и др.) иногда его можно мобилизовать.

Примеры.

Центральным звеном патогенеза уже упоминавшейся фенилкетонурии является наследственно обусловленное отсутствие (или резкое снижение) активности фермента, обеспечивающего переход одной из аминокислот — фенилаланина, в другую аминокислоту тирозин. Содержание фенилаланина в крови существенно (иногда в несколько десятков раз) повышается, и он — чего не бывает в норме — превращается в токсичную для развивающегося мозга фенилпировиноградную кислоту; следствием становится умственная отсталость (почти всегда тяжелая или глубокая). Если с первых дней после рождения ребенок получает диету, не содержащую фенилаланина, в 90% случаев умственная отсталость не развивается. С возрастом, по мере формирования мозга, требования к диете смягчаются.

Некоторые формы умственной отсталости обусловлены врожденным дефицитом гормона щитовидной железы — тироксина. Ранняя заместительная терапия соответствующими препаратами позволяет сделать отклонения в психике и в физическом развитии менее выраженными.

В о-в т о р ы х, первичное нарушение иногда представляет собой текущий процесс и без лечения уже сформированное отклонение в развитии может прогрессировать.

Пример. Неврит слухового нерва часто за короткий срок приводит к нейросенсорной тугоухости, однако заболевание нередко переходит в хроническую форму и, если не проводить лечебных мероприятий (иногда на протяжении очень длительного времени), степень нарушений слуха может нарастать.

Необходимо отметить, что попытки воздействия уже на первичное нарушение должны быть комплексными: например, попытки вызвать речь при задержке речевого развития с помощью использования фармакологических стимулирующих средств будет успешна с несравнимо большей вероятностью, если одновременно активизируется и соответствующая психолого-педагогическая работа.

Вторичные и третичные расстройства требуют медицинского вмешательства в большинстве случаев. Если лечение проводится адекватно и своевременно (практически всегда правило «чем раньше, тем лучше» оказывается верным), то значительно чаще, чем в отношении первичных расстройств, достигается положительный результат. Например, при сенсорных нарушениях, легкой интеллектуальной недостаточности, детском церебральном параличе и некоторых других нарушениях психотерапия и психофармакотерапия практически всегда снимают невротические расстройства, связанные с осознанием своего отклонения и переживанием несостоятельности (что, как правило, лежит в основе третичного дефекта), при условии раннего начала лечения. Если лечение запаздывает, психотравма становится хронической, вызванные ею изменения психики как бы спаиваются с личностью, становятся стойкими.

Следует отметить, что не всегда просто квалифицировать место того или иного расстройства в иерархической системе первичное — вторичное — третичное нарушение. Например, при глухоте недостаточность пространственного анализатора и связанные с этим нарушения походки, позы, координации движений являются прямым следствием «первичного полома» и требуют лечения, но сказываются они на всех уровнях.

Можно поставить вопрос иначе, шире: лечение и профилактика сопутствующих заболевания. Например, синдром повышенного внутричерепного давления не является причинным фактором для аутизма, но его лечение, несомненно, положительно скажется на самочувствии ребенка с аутизмом, на его поведении, работоспособности, успехе коррекционной работы в целом. При синдроме Дауна нарушения сердечно-сосудистой системы прямо не влияют на интеллектуальное недоразвитие, но лечение пороков сердца — важнейшая сторона медицинской реабилитации, поскольку часто именно такие врожденные пороки сердца становятся фактором, лимитирующим продолжительность жизни. При многих отклонениях в психическом развитии страдает иммунная система, и исключительно важным моментом оказывается профилактика инфекционных заболеваний, аллергии.

Всегда следует помнить, что лечебные мероприятия — часть комплексной реабилитационной программы и необходимо учитывать возможности всех ее участников и интересы ребенка с отклонением в развитии как главнейший приоритет. Например, неправильный подбор нейролептика или завышение его дозы при попытке смягчить проявления психопатоподобного или неврозоподобного синдрома может снять многие из их клинических проявлений, но одновременно резко понизить потенциал обучения, что обезоруживает педагога и фактически оказывает негативное влияние на развитие ребенка. Нередки ситуации, когда побочный эффект лечебных мероприятий оказывается довольно серьезным и поиск оптимального решения является результатом мастерства каждого члена реабилитационной команды и его способности к эффективному взаимодействию.

Таким образом, спектр основных и сопутствующих заболеваний и патологических состояний очень широк, но в каждом случае требуется индивидуально разработанная комплексная реабилитационная программа. Особенности этих программ для отклонений в развитии различной модальности детально отражены в I частных клинических дисциплинах.

Контрольные вопросы и задания

1. С какими предметными отраслями медицины и биологии связана специальная педагогика?

2. Для чего необходимы знания клинических основ специальной педагогики?

3. Раскройте содержание понятий «медицинская профилактика», «медицинская диагностика». Какова их связь со специальной педагогикой?

4. Что такое медицинская абилитация? Медицинская реабилитация?

5. Опишите содержание и этапы реализации медицинских реабилитационных программ.

Литература для самостоятельной работы

Вернер Д. Реабилитация детей-инвалидов. — М., 1995.

Казанцева Л. 3. Медико-генетическое консультирование при болезнях и синдромах, сопровождающихся нарушением нервно-психического развития // Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: Руководство для врачей / под ред. П. А. Темина и Л. 3. Казанцевой. — М., 2001.

Козлова С. И., Семанова Е., Демикова И. С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М., 1996.

Лильин Е. Т., Доскин В. А. Детская реабилитология. — М., 1999.

Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности. — М., 1995.

Морозов С. А. Общая патология: Курс лекций. — Ч. 1. — М., 1993.

Турович Е.А., Скобля Е. С. Реабилитация // Большая медицинская энциклопедия. — Т. 22. — М., 1984.

Причины возникновения и пути профилактики аномалий развития у детей: сб. науч. тр. / под ред. Т.А.Власовой, М.Г.Блюминой, К.С.Лебединской. — М., 1985.

Камсюк Л. Г., Мартынов В.Л. Участие семьи в восстановительном лечении ребенка. — М., 1989.

Дети с нарушениями развития: хрестоматия / сост. В.М.Астапов. — М„ 1995.