Особенности амбулаторного лечения наркозависимых

Лекция 4. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение.

Диагностика алкоголизма

Этапность личностно-эмоциональных изменений у больных зависимостью в процессе психотерапии

Общие вопросы организации интенсивной психотерапевтической и реабилитационной программы

Особенности амбулаторного лечения наркозависимых

Существенным недостатком современной стационарной наркологической помощи является, в большинстве своем, отсутствие системы реконструкции личности, исправления негативных и создания новых позитивных отношений с окружением у больных, страдающих алкоголизмом или наркоманиями. Часто терапия больных алкоголизмом и другими зависимостями ограничивается краткосрочным медикаментозным лечением клинических проявлений абстинентного синдрома (дезинтоксикационная терапия, фармакотерапия влечения, терапия внутренних органов, пораженных длительной интоксикацией, и пр.) и назначением препаратов, корригирующих те или иные психофизиологические и поведенческие нарушения у пациентов в период становления ремиссии.

Для полноценного воздействия на всю совокупность патологических личностных и поведенческих проявлений зависимости от ПАВ во многих странах сегодня используются комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себя обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы «12 Шагов» сообществ Анонимные Алкоголики (АА), Анонимные Наркоманы (НА).

Анонимные алкоголики – добровольное «содружество мужчин и женщин, которых объеденяют опыт, воля и общее желание излечиться от алкоголизма самим и помочь в этом другим». АА – уникальные непрофессиональные, нефрмальные психотерапевтические группы само- и взаимопоощи. АА возникли в США в 1935 г. Инициатором выступил алкоголик-бизнесмен, который пытался бросить пить и на своем опыте понял, что гораздо легче переносить абстинентный синдром, помогая другим сделать то же самое.

Успех деятельности АА определяется следующими факторами:

1. Хорошо известно, что в лечении алкоголизма одна из наиболее трудных проблем – преодолеть психологическую защиту больного и убедить его в необходимости лечения. В АА неофит начинает именно с осознания себя как алкоголика. Человек может быть либо алкоголиком, либо неалкоголиком; «умеренный алкоголик» - это иллюзия. Понимание этого первый шаг к освобождению от алкогольной зависимости. Поэтому первая из 12 заповедей гласит: «Мы признали, что алкоголизм подчинил нас себе и что он, а не мы, распоряжается нашими судьбами».

2. Принцип анонимности является важным фактором для испытывающих стыд или страх перед тем, что соседи, коллеги, начальство узнают об их алкоголизме. Естественно, члены группы не встречаются в масках и знают друг друга, но они не должны раскрывать имени других без их согласия.

3. АА не требуют невозможного, например клятвы не пить до конца дней или даже завтра. Они ставят сложную, но выполнимую «программу на сутки» - не пить «сегодня». АА знают, что практически всегда существует опасность рецедива («срыва»).

4. Психотерапевтический эффект группы является следствием того, что каждый АА, борясь с собственной тягой к алкоголю, стремится помочь другим. Общность проблем и интересов приводит к обмену опытом, взаимной поддержке. Кроме того, собираясь вместе, развлекаясь, знакомясь семьями. АА тем самым образует «безалкогольный микросоциум» в «алкогольном мире».

Единственным решением проблемы улучшения наркологической помощи является применение психотерапевтических программ, использующих принципы системного подхода к психотерапии больных зависимостью.

В связи с этим, наиболее эффективной формой работы является комплекс мероприятий, в который входят:

1. информирование пациентов о проявлениях болезни,

2. психотерапия малых групп,

3. обучение методам послелечебного восстановления (реабилитации)

4. формирование терапевтического сообщества в условиях стационарного лечения.

Для формирования психотерапевтической программы в стационаре необходимо использование сочетания различных форм групповой работы под руководством психотерапевтов (психологов) и с ориентацией пациентов на последующую реабилитацию в группах само- и взаимопомощи - Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы, работающие по программе "12 шагов".

Два исследования роли послелечебной поддержки больных с зависимостью от ПАВ показали ее большую важность для становления трезвого образа жизни и личностного восстановления у пациентов, чем результаты примененного метода лечения. Gilbert наблюдая в течение одного года больных, после стационарного лечения посещавших собрания АА, обнаружил корреляцию фактов сохранения трезвости участниками группы не с частотой посещения ими собраний АА, а с соблюдением ими рекомендаций АА по использованию ресурсов этого сообщества для поддержания трезвости и использования философии АА в повседневной жизни. Напротив, Cross нашел, что посещение групп АА было единственным существенным показателем длительности трезвого образа жизни для лиц, посещающих АА в течение 10 лет и более. Кроме того, он выявил, что «спонсорство» (опека) над другим членом АА значимо коррелирует с воздержанием от потребления алкоголя: 91% от числа тех, кто осуществлял спонсорство, сообщил о стабильной и устойчивой ремиссии в течении алкоголизма. Эти результаты говорят о том, что вера во взаимную поддержку и принятие философии программы «12 Шагов» могут иметь большое значение для процесса восстановления в целом и что эта программа гарантирует достаточно хорошие результаты.

Наиболее часто встречаются следующие структурные формы организации лечебной и профилактической помощи на основе программы «12 Шагов» сообщества АА:

- Терапевтические сообщества длительного пребывания с использованием программы «12 шагов». Такие сообщества обеспечивают условия для восстановления пациентов с зависимостью от ПАВ, предлагая им курс специальной психотерапии на основе философии «12 Шагов» без применения медикаментозных средств в обстановке, обеспечивающей активное вовлечение больного в социальное обучение.

- Миннесотская модель лечения зависимости от ПАВ – социальная модель восстановления, основанная на методологии сообщества АА, применяемая в сочетании с психотерапевтическими и психокоррекционными воздействиями в условиях малых групп;

- Сочетание различных социальных и психотерапевтических моделей лечения с программой «12 Шагов»:

· стационарное лечение, сочетающее работу по программе «12 Шагов» и какую-либо другую методику психотерапии или комплекс психотерапевтических методик (курс - 28 дней);

· терапевтические общины с длительным сроком пребывания (от 30 дней и до нескольких лет);

· общины с интенсивным лечением по программе, идентичной программе «Миннесота» с длительным сроком пребывания в программе (90 дней и более);

· интенсивное лечение в амбулаторных условиях (по типу дневного стационара) – 28 дней;

· амбулаторное лечение с менее интенсивной программой (2-3 раза в неделю – 28 дней);

· семейные программы, как амбулаторные, так и стационарные;

· программы помощи служащим, страдающим алкоголизмом;

· профилактические программы для водителей, задержанных за управление автомобилем в нетрезвом виде;

· программы помощи детям из семей алкоголиков;

· «дома восстановления» (общежития для больных) – так называемые «дома на полпути»;

· организационная структура по оказанию реабилитационной помощи больным наркоманией – СинАнон, наиболее распространенная в Европе, и многие другие лечебно-реабилитационные структуры.

Как показывают исследования различных способов формирования лечебных программ в США и Европе, разноплановое сочетание всевозможных психотерапевтических методик и программы «12 Шагов» позволяет сделать неповторимыми сами лечебные программы и тем самым увеличить спектр возможного выбора форм лечения пациентами в соответствии с их личностными особенностями.

Диагностика алкоголизма.

Постановка правильного диагноза человеку с подозрением на наличие у него зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) на основании соответсвующих диагностических критериев, согласно которым этот диагноз ставится, может дать необходимую информацию о возможном объеме и направлениях лечебного воздействия на такого больного.

Согласно новой международной классификации болезней МКБ-10 диагноз Алкоголизм или Наркомания можно поставить при наличии 3-х и более признаков, которые должны проявляться у человека несколько раз в течение 12 месяцев или постоянно в течение месяца, независимо от дальнейших периодов воздержания:

1. Сильная потребность или переживание неодолимости потребности к употреблению алкоголя/наркотика (Влечение к алкоголю/наркотику, которое трудно перебороть).

2. Очевидное падение способности контролировать употребление алкоголя/наркотика. Это относится к трудности отказа от уже начатого приема алкоголя/наркотика, сложности отказа от начального (начала) приема и сложности в контролировании уровня приема.

3. Употребление алкоголя/наркотика, чтобы облегчить или устранить симптомы абстинентного синдрома и субъективная уверенность человека в эффективности такого действия («положительный опыт»).

4. Абстинентный синдром.

5. Рост толерантности к эффектам алкоголя/наркотика.

6. Сужение круга лиц, с которыми потребляется алкоголь/наркотик (потребление со случайными людьми, в одиночку и т.д.).

7. Прогрессирующее пренебрежение к другим интересам и действиям, реализация которых доставляет (доставляла) удовольствие, в пользу употребления алкоголя/наркотика («сужение» круга интересов, их преимущественная концентрация на алкоголизации/наркотизации).

8. Настойчивость в стремлении продолжать употреблять алкоголь/наркотик, несмотря на явные признаки отрицательных психологических и физических последствий.

Совершенно очевидно, что в данной классификации зависимость рассматривается как заболевание, имеющее несколько уровней поражения:

1. Биологические нарушения.

2. Психологические нарушения.

3. Социальные проблемы.

4. Снижение духовной жизни.

Соответственно для лечения больных, страдающих алкоголизмом и наркоманией, необходимо заниматься всеми видами нарушений, которые возникают при данных заболеваниях. При выявлении более глубоких поражений в той или иной сфере жизнедеятельности у конкретного больного можно более дифференцированно подходить к выбору для него наиболее индивидуализированных лечебных и реабилитационных мероприятий.