ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
УМВ ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||||
| выдан “ | ” | г. | ||||||||||||||||||||||
| Начальник | ||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||||
| М.П.2 | ||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением брак с гражданином РФ
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Педякшова Татьяна Витальевна
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
PEDYAKSHOVA TATYANA (фамилия была изменена на Жуляева в 2011 году в связи с
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
вступлением в брак)
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 06.10.1986г. Украина, Луганская область, г.Кировск
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина (по рождению и проживанию), ранее состояла в гражданстве СССР,
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность национальный паспорт ЕН 983167 выдан Кировским
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
ГС УГМС Украины в Луганской области 13.06.2014г.
6. Национальность не желаю
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, свидетельство о браке III-ИК 811315 Истринское управление
(женат (замужем), холост (незамужняя),
ЗАГС Главного Управления ЗАГС Московской области от 07 февраля 2015г.
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Суров Борис | 29.07.1982г.р. | Россия | Россия, г.Москва | ООО Хайджин |
| Владимирович | г.Москва | Университетский | Кинетикс продактс | ||
| пр-к, д.4, кв.344 | |||||
| отец | Педякшов Виталий | 09.12.1963г.р. | Украина | Украина, Луганская | пенсионер |
| Дмитриевич | Украина,Луганс- | область,г.Кировск, | |||
| кая обл., | кв.Центральный, | ||||
| г.Кировск | д.6, кв.129 | ||||
| мать | Педякшова Елена | 30.10.1966г.р. | Украина | Украина, Луганская | Не работает |
| Викторовна | Украина,Луганс- | область,г.Кировск, | |||
| кая обл., | кв.Центральный, | ||||
| г.Кировск | д.6, кв.129 | ||||
| дочь | Жуляева Екатерина | 31.10.2012г.р. | Украина | Россия, г.Москва | Не работает |
| Владимировна | Украина,Донец- | Университетский | |||
| кая обл., | пр-к, д.4, кв.344 | ||||
| г.Димитров |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Временно не работаю | Россия, г.Москва, | ||
| Университетский пр-т, | |||
| д.4, кв.344 | |||
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | |
| 2. Доход от иной деятельности | |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Вклад 9000 долларов США в АО «СМП Банк» |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | |
| 6. Иные |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 773614933833 от 19.04.2016
Инспекция Федеральной налоговой службы № 36 по г. Москве
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 119333, Россия, г.Москва,
Университетский пр-т, д.4, кв.344 тел.8-985-612-41-51
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариальный перевод паспорта, справка из банка, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции,
Заключение врача психиатра-нарколога, медицинское заключение, свидетельство о браке, ИНН
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.