Цель: лечебная и диагностическая. Показания:заболевания ЖКТ. Противопоказания: определяет врач.
| Этапы | Обоснование |
| Подготовка к процедуре (накануне вечером): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес. | Установление контакта с пациентом. |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить его согласие на исследование. | Обеспечение психологической подготовки к манипуляции. |
| 3. Объяснить пациенту особенности подготовки к процедуре: последний прием пиши не позднее 21ч; исследование проводится утром натощак; во время исследования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну. | Обеспечение достоверности результата исследования. Обеспечение возможности осмотра слизистой оболочки. В связи с введением эндоскопа и проведением анестезии нарушен акт глотания. |
| 4. Предупредить пациента: о месте и времени проведения исследования; о необходимости снять съемные зубные протезы перед исследованием; | Обеспечение возможности своевременного проведения процедуры. Предупреждение повреждения слизистой |
| о необходимости иметь с собой полотенце (впитывающую салфетку) о необходимости воздержаться от приема пищи после исследования в течение 2 часов | рта протезами. Исключение дискомфорта, связанного с саливацией. |
| 5. Проводить пациента в эндоскопический кабинет. | Обеспечение своевременного проведения исследования. |
| После проведения исследования: 6. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
| 7. Подклеить полученные результаты исследования в документацию. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
ЗОНДОВЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ТОЛСТЫМ ЗОНДОМ
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: острые отравления, подготовка к исследованиям, операциям. Противопоказания:язвы, опухоли, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
Оснащение: система для промывания желудка: 2 толстых, стерильных желудочных зонда, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец одного зонда срезан), стеклянная воронка на 0,5- 1 литр, полотенце, салфетки, стерильная емкость для сбора промывных вод на исследование, емкость с водой комнатной температуры (Юл), кувшин, емкость для слива промывных вод, перчатки, непромокаемый фартук-2 шт, жидкое вазелиновое масло или глицерин (физиологический раствор).
| Этапы выполнения | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить, как к нему обращаться. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать, Получить согласие на проведение процедуры. Измерить АД, подсчитать пульс, если состояние пациента позволяет это сделать. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента на информацию. |
| 2. Подготовить оснащение. | Необходимое условие эффективности выполнения процедуры. |
| П. Выполнение процедуры: 3. Помочь пациенту занять необходимое для процедуры положение: сидя , прижавшись к спинке и слегка наклонив голову вперед или уложить на кушетку в положение на бок. | Обеспечение свободного прохождения зонда. |
| 4. Снять зубные протезы у пациента, если таковые имеются. | Профилактика осложнений. |
| 5. Отгородить пациента ширмой, если возникнет необходимость. | Обеспечение психологического комфорта. |
| 6. Надеть непромокаемый фартук на себя и пациента. | Защита одежды от промокания и загрязнения. |
| 7. Вымыть руки, надеть чистые перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 8. Поставить таз к ногам пациента или к головному концу кушетки или кровати, если процедура выполняется в положении лежа. | |
| 9. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд: измерить расстояние от резцов до пупка плюс ширина ладони пациента или из роста пациента вычесть 100 см. | Необходимое условие для ведения зонда в желудок. |
| 10. Перенести метку на зонд, начиная от слепого конца. | Обеспечение продвижения зонда по пищеводу. |
| 11. Смочить зонд водой или глицерином. | |
| 12. Встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, слегка опустить голову вниз. Положить слепой конец зонда на корень языка. | Подготовка к введению зонда. |
| 13. Попросить пациента сделать глотательное движение, одновременно продвигая зонд в пищевод. | Во время глотания надгортанник закрывает вход в трахею, одновременно открывается вход в пищевод. |
| 14. Предложить пациенту обхватить зонд губами и глубоко дышать носом. Продвигать зонд медленно и равномерно до нанесенной отметки, наклонив голову пациента вперед и вниз. Если встретится сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Затем повторить попытку снова. | Такое положение облегчает продвижение зонда по пищеводу и снимает позывы на рвоту. Сопротивление при введении зонда, кашель, цианоз, рвота, изменение голоса свидетельствуют о введении зонда в трахею. |
| 15. Убедиться, что зонд в желудке: набрать в шприц Жане воздух 50 мл и присоединить к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа ( выслушиваются характерные звуки). | Профилактика осложнений. |
| 16. Продвинуть зонд еще на 7-10 см. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 17. Присоединить воронку к зонду и опустить ее ниже уровня желудка пациента. Заполнить воронку полностью водой, держа ее наклонно. | Предупреждение попадания воздуха в желудок. |
| 18. Медленно поднять воронку вверх на 1 м. | В таком положении вода поступит в желудок. |
| 19. Следить за убыванием жидкости. Опустить воронку до уровня колен, как только вода достигнет устья воронки. Держать воронку в таком положении пока воронка не заполнится полностью промывными водами. | По закону сообщающихся сосудов вода поступает в желудок, а затем вновь в воронку. |
| 20. Слить промывные воды в таз. При необходимости первые воды слить в емкости для исследования. Повторить пункт 19 и 20, если необходимо собрать промывные воды на исследование в стерильную емкость | При экзогенном отравлении — в чистые емкости собирают первую и последнюю порцию промывных вод. Первую - для определения неизвестного яда, вторую - для оценки качества промывания. Забор промывных вод в стерильную емкость проводится при пищевой ток-сикоинфекции. |
| 21. Повторить промывание несколько раз до чистых промывных вод. Следить, чтобы количество введенной порции жидкости соответствовало количеству выделенных промывных вод. Собирать промывные воды в таз. | Обеспечение качества выполнения манипуляции. |
| III. Окончание процедуры: 22. Снять воронку, извлечь зонд, пропуская его через салфетку. | Защита одежды от загрязнения. |
| 23. Поместить использованный инструментарий в контейнер с дезинфицирующим раствором. 24. Промывные воды слить в канализацию. Предварительно подвергнуть их дезинфекции в случае отравления. 25. Снять фартуки с себя и пациента и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором. 26. Снять перчатки. Поместить их в дезинфицирующий раствор. Вымыть руки. | Профилактика ВБИ. |
| 27. Дать пациенту возможность прополоскать рот и сопроводить (доставить) в палату. Тепло укрыть, наблюдать за состоянием. | Обеспечение безопасности пациента. |
| 28. Сделать отметку о выполнении процедуры | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
| IV. Критерии оценки выполнения процедуры Своевременность выполнения. Наличие записи о выполнении. Отсутствие осложнений во время и после процедуры. Удовлетворенность пациента качеством оказания услуги. Своевременность доставки промывных вод в лабораторию. |
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ТОНКИМ ЗОНДОМ
Цель: лечебная и диагностическая.
Показания: послеоперационная атония желудка; задержка пищи, вызванная стенозом привратника; отравления.
Противопоказания: язвы, опухоли, кровотечения желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечна патология.
Оснащение: тонкий желудочный зонд (d=0,3-0,5 см); глицерин; шприц Жане; полотенце; салфетки; емкость с водой комнатной температуры (10 л) емкость для слива промывных вод; чистые перчатки; непромокаемый фартук - 2 шт.; контейнеры с дезинфицирующим раствором.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры. Пояснить, что при введении возможны неприятные ощущения, тошнота и позывы на рвоту, которые подавляются с помощью глубокого дыхания. Получить согласие на проведение процедуры, если пациент в сознании. Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводится после предварительной интубации трахеи с использованием шприца Жане. | Физическая и психологическая мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию • |
| 2. Подготовить оснащение. | Необходимое условие для эффективного проведения процедуры. |
| II. Выполнение процедуры: 3. Помочь пациенту занять необходимое для проведения процедуры положение: лежа на боку или сидя на стуле, прислонившись к спинке и слегка наклонив голову вперед. Если пациент не может занять такое положение, процедура выполняется в положении лежа на боку. | Обеспечение свободного прохождения зонда. |
| 4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости). | Обеспечение психологического комфорта. |
| 5. Надеть непромокаемый фартук на себя, грудь пациента прикрыть полотенцем или пеленкой. | Защита одежды от промокания и загрязнения. |
| 6. Вымыть руки. Надеть перчатки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 7. Определить глубину, на которую должен быть введен зонд и сделать метку. | Необходимое условие для введения зонда в желудок. |
| 8. Обработать зонд глицерином. | Обеспечение продвижения зонда в желудок. |
| 9. Встать сбоку или впереди от пациента. Взять в руку зонд, и ввести через носовой ход на глубину 15-18см., избегая насильственного введения. Примечание: при отсутствии возможности проведения зонда через нос, можно ввести через рот. | Создание условий безопасной среды для пациента. |
| 10. Попросить пациента делать глотательные движения, во время которых продвигать зонд в пищевод. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 11. Продвигать зонд медленно и равномерно до нужной отметки. При наличии сопротивление, следует остановиться и извлечь зонд. Повторить введение зонда после непродолжительного отдыха. | Сопротивление при введении, кашель, изменение голоса, рвота, цианоз и т.д. свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею. |
| 12. Проверить местонахождение зонда. Набрать в шприц Жане воздух 30 - 40 мл и присоединить его к зонду. Ввести воздух в желудок под контролем фонендоскопа (выслушиваются характерные булькающие звуки). | Профилактика попадания жидкости в трахею. |
| 13. Убедиться, что зонд в желудке. Потянуть поршень шприца Жане на себя, получить желудочное содержимое. Отсоединить шприц, наружный конец зонда положить в лоток. Вытеснить со- | Наличие желудочного содержимого в шприце подтверждает факт, что зонд в желудке. |
| держимое шприца в емкость для сбора промывных вод. Примечание: при отсутствии желудочного содержимого продвинуть зонд еще на 7-1Осм.. | |
| 14. Набрать в шприц 250 мл воды, присоединить шприц к зонду и ввести воду в желудок. | Такое количество воды не вызывает неприятных ощущений и достаточно для сбора промывных вод. |
| 15. Аспирировать промывные воды: потянуть поршень шприца на себя. Отсоединить полный шприц от зонда и вытеснить содержимое в емкость для сбора промывных вод. | Удаление содержимого желудка. |
| 16. Ввести полученную первую порцию промывных вод обратно в желудок, получить содержимое и собрать для исследования, если необходимо (по назначению врача). Примечание: при подозрении на отравление прижигающими ядами этот этап не проводится. | Для лучшего перемешивания содержимого желудка с водой и получения материала для исследования. |
| 17. Набрать в шприц новую порцию чистой воды и повторить введение и отсасывание содержимого. Оценивать каждую полученную порцию. Примечание: при наличии крови вызвать врача. | Обеспечение эффективности процедуры. |
| 18. Продолжать промывание до чистых промывных вод. Примечание: в зависимости от показания требуется от 2 до 10 л воды. | Важно удалить не только содержимое желудка, но и токсины, выделяемые слизистой желудка. |
| 19. Состав раствора для промывания определяется врачом. | При уремии промывание проводится 2-4% раствором натрия гидрокарбоната. |
| 20. Следить, чтобы количество введенной жидкости соответствовало количеству промывных вод. Примечание: при внезапно развившейся рвоте после промывания возможна аспирация оставшейся жидкостью. | Обеспечение безопасности пациента. |
| III. Окончание процедуры: 21. Отсоединить шприц и извлечь зонд из желудка, пропуская его через салфетку. | Предупреждение загрязнения одежды. Обеспечение инфекционной безопасности |
| 22. Погрузить использованные инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором. 23. Снять фартук и полотенце с груди пациента, погрузить их в емкость с дезинфектантом или в непромокаемую емкость. Промывные воды вылить в канализацию, дезинфицировать по показаниям. 24. Снять перчатки. Вымыть руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 25. Спросить пациента о самочувствии, помочь пациенту умыться занять удобное положение и следить за состоянием. | Обеспечение физического и психологического комфорта. |
| 26. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. Оформить направление и отправить емкость с промывными водами в лабораторию (при необходимости). | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Цель: реанимировать взрослого пострадавшего; реанимирующий (спасатель) - один человек.
| Этапы | Обоснование |
| 1.Коснуться пострадавшего, похлопать его по плечу, спросить, все ли у него в порядке | Выявление наличия сознания. |
| 2.Позвать на помощь, криком и размахиванием рук, поднятых вверх, если ответа нет. | Посильную помощь может оказать каждый. Физическая и эмоциональная нагрузка меньше, когда спасатель не один. |
| 3.Повернуть пострадавшего на спину , если он лежит не на спине, единым движением "на себя", предварительно вытянуть вверх вдоль тела его руку, находящуюся ближе к спасателю. Поддерживать голову при необходимости. 4. Вытянуть руки пострадавшего вдоль тела вниз после поворота. | СЛР проводится в положении на спине. При таком повороте равномерно распределяется вес пострадавшего; затрачивается минимум времени, «перекатывание» на руке защищает шейные позвонки и мягкие ткани. |
| 5.Поднять шею сзади одной рукой, а другой - нажать вниз на лоб, запрокидывая голову. Подложить под лопатки валик из свернутой одежды, если есть возможность. После запрокидывания головы пострадавшего назад освободить руку, ранее находившуюся под шеей пациента, расположить ее на передней поверхности шеи таким образом, чтобы указательный и большой пальцы находились на уровне углов нижней челюсти, и вывести нижнюю челюсть кпереди. б.Открыть рот пострадавшего, пальцами удалить инородные тела, иное содержимое, если таковые имеются. | Обеспечение проходимости дыхательных путей. Восстановление проходимости дыхательных путей. |
| 7.Проверить, есть ли дыхание, приблизив свою голову так, чтобы одновременно: - посмотреть, поднимается ли грудная клетка; - послушать, есть ли дыхание; - почувствовать щекой выдыхаемый воздух. | Участие одновременно трех анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). |
| 8.Вентилировать дыхательные пути, если дыхание отсутствует (зубные протезы оставить во рту). Для этого: - положить на область рта пострадавшего носовой платок, салфетку и т.п. или ввести в рот «УДР-Р-01»; - продвинуть одну руку спасателя под шею пострадавшего: - уложить на лоб кисть второй руки, указательным и большим пальцем зажимая нос и создавая максимальное разгибание головы; - открыть широко свой рот, сделать глубокий вдох, и герметично охватив своими губами губы пострадавшего — произвести выдох в рот пострадавшего (~ 800 1000 мл.); - сделать два глубоких вдувания с интервалом 5с и продолжительностью 1-2с каждый; - следить, чтобы голова пациента находилась в правильном положении; - почувствовать выдох воздуха изо рта пострадавшего. Если дыхательные пути непроходимы, необходимо восстановить их проходимость. | Проверка проходимости дыхательных путей. Зубные протезы способствуют более тесному контакту со ртом спасателя. Обеспечение инфекционной безопасности. При неправильном выполнении этого пункта спасатель может ошибочно диагностировать закупорку дыхательных путей. При вентилировании воздух не должен выходить через нос. При вентилировании воздух не должен выходить через щели между ртом пострадавшего и ртом спасателя. Пауза служит для пассивного выхода пострадавшего и возможности сделать вдох спасателю. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Подтверждение, что дыхательные пути свободны. |
| 9.Пальпировать пульс на сонной артерии на стороне спасателя, если дыхательные пути проходимы. | Определение наличия сердечной деятельности. Определение пульса на противоположной стороне может привести к пережатию дыхательных путей рукой спасателя. |
| 10 Приготовиться к компрессиям грудной клетки, если пульс отсутствует. Для чего необходимо: а) правильно встать - колени спасателя должны находиться рядом с плечом пострадавшего; б) правильно расположить свои руки для непрямого массажа сердца: - поместить основание левой ладони на нижнюю треть гру -дины , на 2см выше мечевидного отростка; | В таком положении один спасатель может поочередно делать вдувания и компрессии. Сердце должно сжиматься между рукояткой грудины и позвоночником. |
 - поместить основание правой ладони поверх левой , подняв пальцы, чтобы они не касались ребер (пальцы "верхней" руки придерживают пальцы "нижней"), в) наклониться вперед: - плечи спасателя должны быть над грудиной пострадавшего; - разогнуть руки в локтях (руки прямые от кистей до плеча).
| При нажатии на ребра возможна их трав-матизация. Угол между основанием ладони спасателя и грудиной пострадавшего должен составлять 90 градусов. В противном случае компрессии будут неэффективны, и возможна травма ребер и внутренних органов. |
| 11 .Сделать 30 (15) компрессий на грудину (с частотой по возможности 100 компрессий в минуту) на глубину 4-5 см при счете "раз и, два и"... (нажимать на грудную клетку при счете «раз» и отпускать, когда произносится "и"). Сжимать и отжимать грудную клетку плавно, постоянно держать руки в контакте с грудной клеткой. | Счет помогает выбрать правильный ритм. Предупреждение травмы грудной клетки и внутренних органов. |
| 12.Сделать 3 больших цикла (один цикл: 2 вдувания и 30 компрессий). | |
| 13.Пальпировать пульс на сонной артерии через каждые 1-2 мин. | Оценка эффективности непрямого массажа сердца. |
| 14.Вентилировать дыхательные пути 2 раза и повторить п. 9-10, если пульс отсутствует | Продолжение реанимации. |
| 15.Проверить, есть ли самостоятельное дыхание, если пульс определяется. Если дыхание отсутствует, выполнять вентиляцию 12 раз в мин, следить за пульсом ежеминутно. | Возможна повторная остановка работы сердца. ; |
| 15. Просить его вызвать "скорую помощь", если кто-то откликнулся на зов о помощи. | Даже если пострадавший будет реанимирован, ему необходима медицинская помощь. |
| 17.Прекратить реанимационные мероприятия в случае, если: - появились самостоятельное дыхание и пульс; - приехала бригада "скорой помощи"; - спасатель устал, и не может больше реанимировать пострадавшего; - на смену пришел человек (люди), умеющий проводить СЛР. |
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Цель: реанимировать взрослого пострадавшего; реанимирующие (спасатели) - два человека. Условия: спасатели располагаются с обеих сторон пациента. Первый проводит вентиляцию легких, второй—массаж сердца. По мере утомляемости - подается команда «смена», и спасатели меняются местами: первый на мас-саж сердца, второй - на ИВЛ..