ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ 1, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ 2
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
" | " | г. | Место | |||||||||||||||||
Начальник | для | |||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: | ||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние | ||||||||||||||||||||||
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) | ||||||||||||||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | 3. Пол: | |||||||||||||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||||||||||||||
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее | ||||||||||||||||||||||
время (имел прежде) | ||||||||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан, | ||||||||||||||||||||||
если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа) | ||||||||||||||||||||||
7. Национальность | 8. Вероисповедание | |||||||||||||||||||||
(указывается по желанию) | (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо | ||||||||||||||||||||||
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания дату отбытия наказания), | ||||||||||||||||||||||
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением: | |||||||||||||||||||||
11. Фамилия, имя , отчество | |||||||||||||||||||||
(в случае изменения указать прежние | |||||||||||||||||||||
фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения) | |||||||||||||||||||||
12. Число, месяц и год рождения | 13. Пол | ||||||||||||||||||||
14. Место рождения | |||||||||||||||||||||
15. Место жительства (пребывания) | |||||||||||||||||||||
(индекс, республика, край, область, | |||||||||||||||||||||
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, | |||||||||||||||||||||
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) | |||||||||||||||||||||
16. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||
(номер и серия документа, | |||||||||||||||||||||
кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) | |||||||||||||||||||||
(серия, номер и дата выдачи) | |||||||||||||||||||||
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) | |||||||||||||||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||
(подпись законного представителя) | |||||||||||||||||||||
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||
(подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||
Заявление принято к рассмотрению | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||