Метод девитальной экстирпации.

Воспаленную пульпу можно удалить из полости зуба после ее предварительной девитализации (некротизации). Для этих целей используются препараты мышьяка, и в частности, мышьяковистый ангидрид; его стали при­менять в зубоврачевании с 40-х годов XIXвека. Установлено, что гибель клеточных элементов пульпы, а также сосудов и нервов происходит в результате нарушения тканевого дыхания, так как мышьяковистый ангидрид влияет на окислительные ферменты со­единительной ткани. Для некротизации пульпы зуба применяют небольшие дозы — 0,0006—0,0008 г. В объемном отношении коли­чество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаро­видного бора № 1.

Наиболее распространенная пропись мышьяковистой пасты:

Rp.: Ac. arsenicosi 3,0

Thymoli _

Cocaini hydrochloridi aa 0,5

M. f. pasta

D. S. Паста для некротизации пульпы

(Паста для стоматологического кабинета)

Введение в пасту кокаина преследует цель уменьшить боль в период активного некротизирующего действия ласты на воспален­ную пульпу. Отсутствие антисептического действия у мышьяковис­того ангидрида компенсируется добавлением тимола. Кроме того, его кристаллы содержат воду, необходимую для получения пасты соответствующей консистенции. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок (чаще рог коронковой пуль­пы) на 24 ч в однокорневых зубах (резцы, клыки, премоляры) и на 48ч в многокорневых зубах (моляры верхней и нижней челю­стей). Во избежание осложнений больной должен выдерживать указанный срок. Более длительные сроки ведут к интоксикации верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы, в результате чего может возникнуть токсический верхушечный периодонтит. Нередко больной предупреждает врача, что не сможет явиться в установленный срок. В этих случаях ре­комендуется применять пасту на основе параформальдегида или мышьяковистую пасту замедленного действия. Обе пасты можно накладывать на 7—15 дней.

Rp.: Ac. arsenicosi 5,0

Ac. tannici 2,5

Ot. caryophyllori q. s.

M. f. pasta

D. 5. Паста для замедленной некротизации пульпы Rp.: Parafonnaldexidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q. s.

M. f. pasta

D. S. Паста для замедленной некротизации пульпы

Техника наложения девитализирующей пасты. Небольшим шаровидным или фиссурным бором предельно широко раскрывают кариозную полость, которую затем 'экскавато­ром освобождают от размягченного дентина и опилок. При острой болевой реакции в первое посещение проводят лишь частичное

препарирование кариозной полости. Зуб изолируют от слюны ватными валиками, кариозную полость высушивают тампона­ми и в случае сильной боли на дно по­лости на 3—5 мин кладут тампон с обез­боливающей жидкостью После устранения боли стерильным шаровидным бором соответствующего диа­метра, а при выраженном размягчении дентина стоматологическим зондом об­нажают пульпу. Необходимость вскрытия полости зуба перед наложением мышья­ковистой пасты продиктована стремлени­ем, с одной стороны, создать оптимальные условия для проник­новения мышьяковистого ангидрида в пульпу, а с другой — для оттока экссудата из воспаленной ткани, что само по себе уже является лечебным мероприятием. Следует помнить, что в период действия мышьяковистых препаратов происходит усиление отека ткани, что способствует увеличению болевой реакции.

Мышьяковистую пасту наносят на кончике зонда в указанной дозе, а затем сверху накладывают рыхлый ватный тампон, пропи­танный обезболивающим веществом. Кариозную полость закрыва­ют герметически без сильного давления жидко замешенным вод­ным искусственным дентином. Давление на обнаженную пульпу густо замешенным дентином может быть причиной усиления боле­вой реакции.

Через 24—48 ч после наложения мышьяковистой пасты или че­рез 7—10 дней после наложения пасты замедленного действия приступают к окончательному препарированию кариозной полости, если это не было осуществлено в пер­вое посещение. Границы препарирования должны быть расширены настолько, чтобы в дальнейшем был обеспечен хороший доступ ко всем участкам коронковой пульпы и устьям корневых каналов.

Если на одной из контактных поверхностей резца или клыка имеется большая с истонченной язычной стенкой кариозная по­лость, ее следует перевести на язычную поверхность, после чего вскрывают полость зуба. В тех случаях, когда кариозная полость невелика, ее пломбируют, а зуб трепанируют с язычной поверх­ности. В молярах и премолярах, если кариозная полость располо­жена на одной из контактных поверхностей, ее по аналогии с зу­бами фронтальной группы обязательно переводят на окклюзионную (жевательную) поверхность. Чтобы полностью раскрыть по­лость премоляра или моляра, твердые ткани иссекают не менее чем до середины этой поверхности. Полость зуба вскрывают, нависаюшие края свода полости устраняют движениями (изнутри кнаружи) шаровидного или фиссурного бора. Во всех случаях ре­комендуется достаточно полное раскрытие полости с удалением всех нависающих над ней краев вплоть до боковых стенок полости. При локализации кариозной полости на шейке зуба ее обрабатыва­ют и пломбируют, а для полного удаления пульпы полость зуба вскрывают (трепанируют) с жевательной поверхности.

Раскрытие полости зуба каждой группы временных и постоянных зубов имеет свои особенности. Полость зуба во вре­менных зубах у детей и подростков отличается от таковой в посто­янных большим размером. Коронковая полость во временных зу­бах велика, каналы широкие и сообщаются с периодонтом расши­ренными верхушечными отверстиями.

В постоянных зубах у пожилых людей, как и в зубах со значи­тельно стертой жевательной поверхностью, зубная полость в ко­ронковой ее части иногда совсем исчезает, а устья каналов корня и сами каналы сужены или даже полностью облитерированы. Таким образом, помимо знания анатомии группы зубов человека, необхо­димо учитывать возрастные особенности строения коронковой час­ти полости зуба.

Раскрытие полости зуба чаще всего производят через кариоз­ную полость. Однако иногда возникает необходимость в трепана­ции коронок интактных зубов: при кариозной полости в пришеечной области, травме зуба» необходимости депульпирования по ор­топедическим показаниям. В этих случаях полость в рез­цах и клыках вскрывают с язычной поверхности. Недопустимо производить трепанацию зуба с режущего края. Это, во-первых, грозит опасностью отлома вестибулярной или язычной стенки зуба при малейшей вибрации бора; во-вторых, трепанационное отвер­стие, проходящее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее прочности. Такой метод вскрытия полости зуба недопустим и в эстетическом отношении. Трепанацию коронки зуба удобнее всего начинать с помощью турбинной бормашины, используя твердосп­лавный или алмазный бор. После удаления слоя эмали работу можно продолжить обычными шаровидными борами. При этом не­обходимо следить, чтобы бор был направлен параллельно продоль­ной оси зуба. Проникнув в полость зуба, расширяют трепанацион­ное отверстие, создавая свободный подход к устью (устьям) кана­ла. Недостаточное раскрытие полости зуба в дальнейшем затруд­няет введение в канал пульпэкстрактора, корневой иглы и других инструментов, что может привести к поломке их в канале. Через небольшое трепанационное отверстие трудно произвести полное удаление коронковой пульпы, что в дальнейшем может явиться причиной потемнения коронки зуба.

При раскрытии полости зуба и последующей экстирпации пуль­пы из каналов резцов нижней челюсти, как центральных, так и бо­ковых, возникают известные трудности вследствие того, что корень сплюснут с боков и представляет собой узкую щель, стенки кото­рой иногда соединяются между собой, образуя как бы островки

дентина внутри пульпы. Менее сложно раскрытие коронковой по­лости клыков, имеющих полость веретенообразной формы, нередко значительных размеров, с наибольшим диаметром на уровне шейки зуба.

Технически более сложную задачу представляет собой раскры­тие полости зуба у премоляров и моляров. Первым условием, ис­ключающим угрозу перфорации и облегчающим выполнение дан­ного этапа лечения, является соблюдение следующего правила:

коронковая полость должна быть только раскрыта, но не расшире­на и не углублена с помощью бора. Чтобы сохранить анатомиче­ские очертания узких коронковых полостей премоляров верхней челюсти, нужно пользоваться небольшими борами и производить препарирование в щечно-язычном, а не в переднезаднем направ­лении. Кратчайший путь к пульпе лежит из наиболее глубокого места фиссуры в направлении к щечному бугру. При препарирова­нии премоляров нижней челюсти нельзя забывать о возможности наклона коронки зуба в язычном направлении. Игнорирование это­го может способствовать перфорации одной из стенок (чаще языч­ной). Подобные осложнения возможны и при раскрытии полости зуба у моляров нижней челюсти, поэтому особое внимание следует уделять положению (наклону) бора, а также направлению его дви­жения в самой полости.

В малярах раскрытие полости производят по тем же основным правилам, что и в премолярах, хотя здесь имеются свои особенности. Так как моляры имеют три канала, к ним необходимо создать свободный доступ. К раскрытию полости в этих зубах нужно от­нестись с особым вниманием. Часто врачи, трепанируя полость у моляров, ограничиваются небольшим или даже точечным отвер­стием на жевательной поверхности. Результатом этого являются различного рода осложнения: неполное удаление коронковой и корневой пульпы, поломки инструментов в каналах в момент их механической и медикаментозной обработки. Часто отмечаются также случаи пломбирования каналов не до верхушечного отвер­стия корня, что в дальнейшем приводит к возникновению острого или хронического периодонтита. Хороший доступ к корневым ка­налам обеспечивает такое раскрытие, при котором видны дно и все стенки коронковой поверхности.

Коронковая полость моляров верхней челюсти обширна. Высо­та ее свода подвержена значительным индивидуальным колебани­ям. Более развиты щечные рога пульпы, поэтому кратчайшим пу­тем при трепанации коронки будет направление именно к этому щечному рогу. Вход в переднещечный канал имеет вид щели, он более округлый у дистально-щечного канала. Оба канала располо­жены в углах основания треугольника, вершиной которого являет­ся воронкообразное отверстие, ведущее в наиболее доступный и широкий небный канал. Наибольшие трудности возникают при раскрытии устья каналов второго и третьего моляров верхней че­люсти не только из-за сложного к ним доступа, но и вследствие различий в их строении. При работе бором в 7 ±7 нужно помнить о четырех вариантах строения их коронок, в связи с чем меняется и топографическая анатомия коронковой полости; последняя иногда вытягивается в переднезаднем направлении так же, как и бугры их коронок. Строение коронковой полости и каналов 8J-8 имеет еще больше отклонений от обычного строения 76-L67.

Моляры нижней челюсти имеют коронковую полость кубовид­ной формы с числом рогов, равным числу бугров. Лучше развиты и выше расположены передние рога. Вход в переднещечный канал находится непосредственно под одноименным бугром, т. е. ближе к щечной поверхности коронки, а переднеязычный и задний — примерно под продольной фиссурой, разделяющей щечные бугры от язычных. Раскрытие коронковой полости второго и третьего моляров нижней челюсти сходно с описанным выше препарировани­ем. Различие заключается лишь в меньших размерах их коронковых полостей и более тесном расположении устьев корневых каналов за счет сближения корней 7I7 и нередко полного сраста­ния корней в один корень у 8I8.

Сложная форма корневых каналов у моляров обеих челюстей — явление довольно частое и свойственно преимущественно среднему возрасту. Наиболее простую и удобную для инструментальной и антисептической обработки форму сохраняют корневые каналы резцов и клыков верхней челюсти, в меньшей степени — аналогич­ные зубы нижней челюсти, в определенном проценте случаев име­ющие раздвоенные корни. У лиц старше 45—50 лет корневые ка­налы постепенно все более и более сужаются вплоть до полной их облитерации в преклонном возрасте у долгожителей.

Выше рассмотрены детали раскрытия полости зуба главным образом путем трепанирования интактной коронки, не по­врежденной кариозным процессом. Однако при пульпите чаще приходится встречаться с кариозными зубами, коронки которых частично разрушены. В таком случае необходимо строго соблюдать простое правило: перед широким раскрытием полости зуба осуще­ствлять максимально полную обработку кариозной полости — уда­ление размягченного и пигментированного дентина. Формирование кариозной полости, т. е. придание ей формы, в которой бы наиболее надежно фиксировалась пломба, также по возможности долж­но быть закончено до раскрытия полости зуба.

Важным условием асептической работы является ограждение зуба от доступа слюны, для чего следует использовать ватные ва­лики, которые удерживают специальным прибором — валикодержателем и в исключительных случаях пальцами левой руки. Удоб­но пользоваться слюноотсосом.

В процессе раскрытия коронок полости зуба после некротиза-ции пульпы мышьяковистой кислотой одновременно удаляется часть коронковой пульпы. Она, как правило, выводится вместе с бором из полости. Если этого не произошло и часть коронковой пульпы в многокорневом зубе сохранилась, ее удаляют экскавато­ром. Остатки пульпы, кровь и опилки дентина удаляют с помощью небольших ватных тампонов, смоченных раствором перекиси водо­рода и спирта. Затем шаровидным бором расширяют устье корне­вого канала и после этого приступают к удалению корне­вой пульпы с помощью пульлэкстрактора соответствующего размера.

Перед введением пульпэкстрактора в корневой канал це­лесообразно нанести на его устье 1—2 капли антисептического раствора, что уменьшает опасность дополнительного инфицирова-ния пульпы. В качестве антисептика наиболее часто применяют 2% раствор хлорамина и ферменты (трипсин и химопсин), кото­рые сочетают с антибиотиком. Антисептический раствор на устья каналов наносят с помощью стоматологического пинцета или там­поном из ваты, накрученным на корневую иглу, и удаляют пульпу с помощью пульпэкстрактора.

Пульпэкстрактор осторожно и без больших усилий вводят в канал по стенке до упора, после чего 1—2 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент плавно без рывков извлекают из канала вместе с пульпой. Чтобы освободить пульпэкстрактор от пульпы, его погружают в каплю 2% раствора хлорамина или химопсина, нанесенного на стеклянную пластинку» и кончиком зонда освобож­дают от пульпы. Показателем полного извлечения пульпы из кана­ла является отсутствие болезненности и кровотечения из канала после повторного введения в него лульпэкстрактора. В целях предупреждения травмы периодонта на этом этапе можно опреде­лить глубиномером длину корневого канала и в последующем не выводить инструмент за отверстие верхушки корня. При необхо­димости расширяют корневые каналы ручным или машинным дрильбором. После этого производят медикаментозную обработку корневого канала.

Для медикаментозной обработки проходи­мых корневых каналов применяют различные вещества. В последние годы наметилась четкая тенденция к применению препаратов, исключающих раздражение периодонта. Идеальное средство для обработки корневого канала должно отвечать сле­дующим требованиям — обладать бактерицидными свойствами, не раздражать ткани периодонта, глубоко проникать в дентинные трубочки, не обладать сенсибилизирующим свойством и не вызы­вать появление резистентных форм микроорганизмов.

С целью удаления органических компонентов со стенок корне­вого канала целесообразно обработать его 5% раствором гипо-хлорида натрия. Многие авторы рекомендуют сочетать использо­вание гипохлорида с 20% раствором ЭДТА. Корневые каналы можно обработать растворами антисептиков: 3% раствором пере­киси водорода с последующим высушиванием спиртом и эфиром, 1—2%раствором хлорамина, препаратами нитрофуранового ряда, 10—15% раствором димексида, 0,1% раствором декамина, 30% раствором лизоцима.

Для обработки труднодоступных каналов ис­пользуют импрегнационные методы обработки: резорцин-формали­новый, электрофорез препаратов йода и др.

Обработку канала заканчивают высушиванием, после чего при­ступают к пломбированию. Для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита предпочтение отдается пастам, не вызываю­щим раздражающего действия на периодонт (цинк-эвгеноловая, мефенаминовая, пасты на основе масла шиповника, облепихи, ка-ротолина).

Труднопроходимые каналы после импрегнации резорцин-фор­малиновой смесью следует запломбировать резорцин-формалино­вой пастой или парацином.

При заполнении корневых каналов одновременно можно ис­пользовать штифты.

Лечение заканчивают наложением постоянной пломбы (рис. 91).

Таким образом, лечение пульпита методом девитальной экстир­пации сводится к тому, что в первое посещение под обезболива­нием проводят частичное или полное препарирование кариозной полости и медикаментозную обработку, вскрывают полость зуба, накладывают на пульпу девитализирующую пасту и герметически изолируют его временной пломбой.

Во второе посещение окончательно препарируют кариозную полость, включая ее формирование, раскрывают полость зуба, удаляют коронковую пульпу, расширяют устья корневых каналов, удаляют корневую пульпу, проводят инструментальную и медика­ментозную обработку корневых каналов, их высушивание, пломби­рование и накладывают постоянную пломбу.

При лечении многокорневого зуба пломбирование каналов и наложение постоянной пломбы проводят в третье посещение, так как второе посещение используют для механического расширения каналов.