ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОТЕРАПИИ ПТСР

В настоящее время не существует устоявшейся точки зре­ния на результаты лечения ПТСР. Одни исследователи счита­ют, что ПТСР — излечимое расстройство, другие — что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важ­ных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР — процесс длительный и может продолжаться не­сколько лет.

В целом, психотерапия работает на подкрепление защит­ных факторов, поскольку она ведет именно к переосмысле­нию происшедших событий и усилению механизмов адапта­ции. Целью психотерапевтического лечения клиентов с] ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний отравме, а _также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно вклю­читься в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произо­шедшему травматическому событию надлежащее место в об­щей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасногои непо­стижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ Я) (van der Kolk, Ducey, 1993).

В связи с этим существует четыре стратегии терапии, по­зволяющие достичь этой цели (Ениколопов, 1998):

• поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного от­ношения к терапии);

• формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы нау­чить клиента воспринимать свои расстройства как нор­мальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизаиию самим фактом существования этих расстройств);

• снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, ме­шает ему переработать ее опыт);

• наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стра­тегии — изменить смысл, который клиент придает пе­ренесенной психической травме, и таким образом соз­дать у клиента ощущение«контроля над травмой»).

Психотерапия должна обращаться к двум фундаменталь­ным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с клиентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные ком­поненты травматического опыта: недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию прояв­ляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные Реакции и у психотерапевта, следовательно, предьявляет вы­сокие требования к его профессионализму.

В работе Горовица (Horowitz, 1998) рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его реакции на травматическое событие):

1. Длительное стрессовое состояние в результате травма­тического события.

2. Проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов; парализующее избегание и оглушен­ность.

3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.

4. Способность воспринимать и выдерживать воспомина­ния и переживания.

5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.

Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют последовательные цели психотерапии:

1. Завершить событие или вывести клиента из стрессоген-ного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения).

2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.

3. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над вос­поминаниями и в осуществлении произвольного при­поминания. В-ходе припоминания, оказывать помощь клиенту в структурировании и выражении пережива­ния; при возрастающей доверительности отношений с клиентом обеспечить дальнейшую проработку травмы.

4. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связан­ные с ними когниции и эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттер­ном межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее.

5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.

Психотерапия посттравматического расстройства, незави­симо от конкретно избранного метода лечения, характеризу­ется рядом особенностей. Прежде всего, следует иметь в виду высокие показатели прерывания терапии с жертвами ДТП, разбойных и других нападений (50% случаев). В отличие от других расстройств, клиенты с ПТСР после 2—3 встреч не приходят в терапию. Для клиентов, прервавших терапию, ха­рактерны интенсивные проявления флэшбэков; по отноше­нию к другим симптомам значимых различий не обнаружено.

Такая динамика объясняется тяжелой травматизацией, потрясшей основы доверия клиента. Он чувствует себя не в состоянии вновь довериться кому-либо, боясь повторной хравмы (Janoff-Bulman, 1985). Это особенно справедливо в отношении тех, кто был травмирован другими людьми. Недо­верие может выражаться в явно скептическом отношении к лечению; чувство отчуждения от людей, не переживших по­добной травмы, часто выходит на передний план и затрудняет доступ терапевта к клиенту. Клиенты с ПТСР неспособны поверить в свое излечение, а малейшее недопонимание со стороны психотерапевта укрепляет их чувство отчуждения.

Для клиентов с ПТСР характерны также определенные труд­ности, связанные с принятием роли реципиента психотера­певтической помощи. Причины, обусловливающие эти труд­ности, заключаются в следующем:

1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремле­ние влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны, наконец, перестать ду­мать о происшедшем. Однако подобные ожидания, ес­тественно, не оправдываются.

2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернали-зируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т.д.) и что последовавшие за этим психические нару­шения также лежат вне сферы их контроля.

3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фо­бии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину бо­лезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).

4. Некоторые клиенты борются за получение юридиче­ской и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого их права.

Исходя из этого, психотерапевту следует стремиться к

Реализации определенных конкретных целей уже при самом

^ПеРвом контакте с клиентом, страдающим ПТСР. Такими це-

^ЛяМи являются: создание доверительного и надежного кон-

^аКта; информирование клиента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка клиента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частно­сти — к необходимости вновь вернуться к болезненным трав­матическим переживаниям.

Разработан подход психотерапевтического обучения, ко­торый включает в себя шесть компонентов (Юрьева, 2002):

• коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции;

• обеспечение доступа к информации об общей природе стрессовой реакции;

• фокусировка на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания;

• приведение клиента к самостоятельному осознанию проявлений стрессовой реакции и характерных симпто­мов ПТСР;

• развитие у клиента способности к самоанализу для идентификации характерных для него стрессоров;

• объяснение позиции: клиент активный участник тера­пии чрезмерного стресса.

Основные предпосылки успешной работы с клиентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим об­разом. Способность клиента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслу­шивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесце­нивания воспринимается клиентом как неспособность тера­певта оказать ему помощь и может привести к прекращению борьбы клиента за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет клиента рассказывать об ужасных событиях, не де­монстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значение спонтанно возникших тем и не пере­водит разговор на «нейтральные» темы, которые непосредст­венно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у клиента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и клиент бу­дет чувствовать себя непонятым. Травматический перенос от­ражает не только опыт ужаса, но также и опыт беспомощно­сти. Ветераны войны не смогут доверять терапевту до тех пор, пока они не убедятся, что он способен выслушать подробно­сти военных историй.

Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии. Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы. Основная задача второй стадии — это работа вспоминаниями и переживаниями. Основная задача треть­ей стадии — включение в обыденную жизнь. В процессе ус­пешного восстановления можно распознать постепенный пе­реход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированное™ к интеграции травматических воспоми­наний, от выраженной изоляции к выстраиванию социаль­ных контактов.

Наиболее распространенными терапевтическими ошибка­ми являются:

— избегание травматического материала;

— несвоевременная и стремительная проработка травма­тического опыта, пока еще не создана достаточная ат­мосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.

Избегание травматических воспоминаний ведет к преры­ванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к наруше­нию процесса исцеления.

На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы. Он рассказывает ее полностью, в деталях. Herman (1997) описывает «нормальную память» как активную, кото­рая «рассказывает истории». «Травматическая память», в про­тивоположность этому, бессловесная и застывшая — «молча­ливая».

Восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме, и обстоя­тельств, которые определили «травматическую ситуацию».

Некоторые исследователи говорят о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем чтобы восстановить «чувство течения и непрерывности» жизни и связи ее с про­шлым. Терапевт должен помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматиче­ского опыта в жизни данного человека (Danieli, 1988).

Повествование должно включать в себя не только описа­ние события, но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает обра­зы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Истории записываются клиентом. Записи историй читаются вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.

Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повество­вания, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу.

Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконст­рукции травматической истории направлен на трансформа­цию, а для этого необходима актуализация элементов травма­тического опыта «здесь и сейчас» (Molica, 1988).

Две наиболее детально разработанные техники, направ­ленные на трансформацию травматической (молчаливой) па­мяти, это:

— прямой рассказ или свободное изложение;

— «формализованная исповедь».

«Свободное изложение» является бихевиоральной техни­кой, разработанной для того, чтобы помочь клиенту преодо­леть ужас, связанный с травматическим событием. Подготав­ливая клиента к сессиям, его учат, как справляться с трево­гой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и клиент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического собы­тия. Эта история включает четыре основных элемента: кон­текст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколь­ко событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, клиент выбирает последователь­ность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии клиент громко расска­зывает терапевту свою историю в настоящем времени, а тера­певт поощряет клиента выражать свои переживания как мож­но полнее.

Метод исповеди был впервые описан • илийскими психо­логами Cienfuegos и МопеШ (1983), которые опубликовали свои работы под псевдонимами, в целях собственной безо­пасности. Центральной идеей этой терапии является созда­ние детального и глубокого описания травматического опыта клиента. Во-первых, записываются сессии, и таким образом готовится описание. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет воз­можность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское признание. Датчане Agger and Jensen^WO) усовершенствовали эту технику. Они предложили, чтобы клиент читал исповедь вслух и чтобы терапия завершалась формальным ритуалом, во время которого документ подпи­сывается клиентом как истцом, а терапевтом как свидетелем. Необходимо 12—20 еженедельных сессий, чтобы завершить эту работу.

Не только гипноз, но и другие техники могут быть ис­пользованы для создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный травматический опыт более дос­тупен. Но какие бы техники ни применялись, базовыми оста­ется следующие правила:

— локус контроля остается за клиентом;

— время, скорость и структура сессии должны быть тако­выми, чтобы «открывающие» (те, которые обращены к травматическому опыту) техники интегрировались в процесс психотерапии.

Kluft (I989), занимавшийся терапией «множественной личности», сформулировал правило «трети». Если «тяжелая работа» должна быть сделана, то она должна быть сделана в первой трети сессии — или отложена. Интенсивное исследо­вание происходит во второй трети сессии, в то время как по­следняя треть предназначена для того, чтобы клиент обрел внутреннее равновесие.

Терапевтические отношения ,с клиентом, страдающим ПТСР, обладают характерными "особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

1. Постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.

2. Повышенная чувствительность по отношению к «фор­мальностям» проведения терапии (отказ от стандарт­ных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).

3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.

4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способству­ют удовлетворению потребности в безопасности клиен­та.

5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психо­терапевтического воздействия.

6. Обсуждение возможных источников опасности в реаль­ной жизни клиента и их нейтрализация.

Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспро­изведению травматического опыта, поскольку домашние под­держивают у клиента избегающие стратегии поведения.

Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасило­вание, пытки). Эти клиенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно те­рапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказы­вания терапевта, в которых признаются трудности, пережи­тые клиентом; терапевт в любом случае должен сначала за­служить доверие клиента. Сильно травматизированные кли­енты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны всегда быть открыты); терапевт должен peai ировать на это с уважением и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение, ос­нованное на новом понимании происшедшего и на новых возможностях совладания с травматическими переживаниями.

Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевти­ческой работы с клиентами, страдающими ПТСР, — это пси­хологические трудности, которые испытывает сам психотера­певт в процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов — избегание (обесце­нивание) и сверхидентификация..

Первая крайняя реакция со стороны терапевта — избега­ние или обесценивание: «Нет, такого клиента я не вынесу!» Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) наруша­ют его способность воспринимать рассказ клиента; возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Терапевт си­дит с отсутствующим выражением лица, демонстрируя неже­лание или неспособность воспринять рассказ о травме, пове­рить и переработать его. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно дета­лей и конкретных переживаний, как бы дистанцируясь от проблем клиента. Подобное защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированнья клиентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов клиента все более отдаляет их друг от друга, тем самым усиливая «заговор молчания», что в итоге может привес­ти к развитию хронической формы ПТСР.

С верх идентификация — другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за рамки профессионального общения. Принимая на себя роль товарища по несчастью или по борь­бе, он существенно ограничивает возможность предложить клиенту коррективный эмоциональный опыт. Опасность та­кой позиции состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влия­ние на терапевтические отношения.

Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его сму­щением или опасением усилить травматизацию, боязнью вы­звать декомпенсацию у клиента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. При сексуальных травмах подоб­ная реакция терапевта объясняется его стыдливостью, поэто­му, когда клиент сообщает, что ему трудно говорить на эту тему, терапевт склонен пойти у него на поводу. Рассказ кли­ента о травме может вызвать у терапевта нарушения контро­ля: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У клиента появляются со­мнения в действиях терапевта, поскольку последний не спо­собен вынести его рассказа. Однако большинство клиентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей про­фессиональной роли. Таким образом, слишком сильная эмо­циональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травматизированными клиентами требует боль­шого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до разви­тия у него подобного расстройства — вторичного ПТСР или вторичной травмы (Danieli 1994), что подробно рассматрива­ется в главе 9 настоящего справочника.

Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:

1. Рациональная психотерапия — когда клиенту разъясня­ют причины и механизмы ПТСР.

2. Методы психической саморегуляции для снятия сим­птомов напряжения и тревоги — аутотренинг, прогрес­сивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.

3. Когнитивная психотерапия — используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негатив­ных установок.

4. Личностно-ориентированная терапия — позволяет из­менить отношение пострадавшего к психотравмирую-шей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.

5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления присущие каждому человеку.

Конкретная форма психотерапии остается предметом вы­бора для большинства больных, переживших психотравму. В ко­нечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схе­мы жертвы и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотера­певтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.

Иногда эффективно применение поддерживающих техник и симптоматического облегчения в рамках психотерапии, описанной van de Veer (1993), где учитывается культура по­страдавших. Попытка преодолеть, например, чувство вины, утраты контроля и бессилия — с чем работают западные пси­хотерапевты, может оказаться бесплодной. Однако такие по­нятия, как стыд, потеря репутации, вера, судьба, порицание, могут оказаться более значимыми в странах Третьего мира. Например, утрата контроля (для западных психологов — ос­новное последствие травматизации) может основываться на культуральной уверенности в контроле над тем. чем, как счи­тается, человек владеет. Отсюда акцент на личной ответст­венности индивида и чувство вины. В противоположность этому, на Востоке вера в карму, судьбу, связь с семьей и предками определяет совсем другой взгляд на мир. Поэтому психотерапевт, получивший образование на Западе, обнару­жит, что ему сложно понять иную социально-кул ьтуральную среду и систему верований, что заметно снижает эффектив­ность его работы с клиентом иного происхождения.

Существует и более серьезный подход — «логотерапия» (Frankl, 1959), — который заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает. Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение. Следует пытаться при­влекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов или союз­ников традиционные ресурсы, например священнослужите­лей, монахов, целителей.

Групповая терапия — наиболее часто применяемый фор­мат терапии для клиентов, переживших травматический опыт. Она нередко используется в сочетании с разными вида­ми индивидуальной терапии. Не существует каких-либо спе­циальных рекомендаций, позволяющих выбрать оптималь­ный вид групповой терапии, тут можно использовать группы различных направлений: (а) группы открытого типа, ориен­тированные на решение образовательных задач или на струк­турирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»); (б) группы, имеющие заданную структуру, нацелен­ные на выполнение конкретной задачи, на выработку навы­ков совладания с травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когни-тивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психо­аналитические и психодраматические группы, группы само­помощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество дру­гих, представлен в работе (Allen, Bloom, 1994).

Какие бы методы групповой терапии ни использовались при работе с клиентами с ПТСР, эта работа всегда направле­на на достижение определенных терапевтических целей, ко­торые кратко можно определить следующим образом:

1. Повторное эмоциональное переживание травмы в безо­пасном пространстве поддерживающей группы, разде­ление этого переживания с терапевтом и группой (при этом терапевту не следует форсировать процесс);

2. Общение в группе с людьми, имеющими похожий трав­матический опыт, что дает возможность уменьшить чувства изоляции, отчужденности, стыда и усилить чув­ства принадлежности, уместности, общности, несмотря на уникальность травматического переживания каждо­го участникагруппы;

3. Возможность наблюдать за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов на фоне социальной поддержки от терапевта и членов группы;

4. Совместное обучение методам совладания с последст­виями личной травмы;

5. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществ­ляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства), что позволяет пре­одолеть ошушение собственной неценности («мне не­чего предложить другому»), смещение фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуни­чижительных мыслей;

6. Приобретение опыта новых взаимоотношений, помо­гающих участникам группы воспринять стрессовое со­бытие иным, более адаптивным образом.

Принципы и методы групповой терапии описаны во мно­гих работах, например Рудестам (1998); Ялом (2000). Здесь мы хотим привести лишь те правила, которые универсальны как для групп психотерапии, так и для тренинговых групп.

Правила работы группы:

1. Доверительный стиль общения.Для того чтобы группа работала с наибольшей отдачей и участники как можно больше доверяли друг другу, в качестве первого шага к, созданию климата доверия предлагается принять еди­ную форму обращения на «ты». Это психологически уравнивает всех членов группы, независимо от возраста и роли (в том числе и терапевта).

2. Общение по принципу «здесь и сейчас».Многие люди стремятся не говорить о том, что они чувствуют или ду­мают, так как боятся показаться смешными. Стремле­ние уйти в сферу общих рассуждений, обсуждать собы­тия, случившиеся с другими людьми, — это действие механизма психологической защиты. Но основная за­дача работы — превратить группу в своеобразное зерка­ло, в котором каждый смог бы увидеть себя с разных сторон, лучше узнать себя и свои личностные особен­ности. Поэтому во время занятий все говорят только отом, что волнует каждого; то, что происходит с участ­никами в группе, обсуждается здесь и сейчас.

3. Персонификация высказываний.Для более откровенного общения во время занятий участники отказываются от безличной речи, помогающей скрывать собственную позицию и тем самым уходить от ответственности за свои слова. Поэтому участники заменят высказывание типа: «Большинство людей считает, что...» на: «Я счи­таю, что...»; «Некоторые из нас думают...» на: «Я ДУ~ маю...» и т. п. Принято избегать также и безадресных суждений о других. Фраза типа: «Многие меня не поняли» при этом заменяется конкретной репликой: «Оля иСаша не поняли меня».

4. Искренность в общении.Во время работы группы участ­ники говорят только то, что чувствуют и думают по по­воду происходящего, т. е. только правду. Если нет же­лания говорить искренне и откровенно, участники молчат. Это правило означает открытое выражение сво­их чувств по отношению к действиям других участни­ков и к самому себе. Естественно, что в группе не по­ощряются обиды на высказывания других членов группы.

5. Конфиденциальность всего происходящего в группе.Все, что происходит во время занятий, никогда, ни под ка­ким предлогом не выносится за пределы группы. Уча­стники должны быть уверены в том, что никто не рас­скажет о переживаниях человека, о том, чем он поде­лился с другими во время занятия. Это помогает членам группы быть искренними и способствует само­раскрытию.

6. Определение сильных сторон личности.Во время заня­тий каждый из участников стремится подчеркнуть по­ложительные качества человека, с которым вместе ра­ботает. Каждому члену группы — как минимум одно хорошее и доброе слово.

7. Недопустимость непосредственных оценок человека.При обсуждении происходящего в группе оценивается не уча­стник, а только его действия и поведение. Не использу­ются высказывания типа «Ты мне не нравишься», а гово­рится: «Мне не нравится твоя манера общения».

8. Как можно больше контактов и общенияс различными людьми. Разумеется, у каждого из участников есть оп­ределенные симпатии, кто-то кому-то нравится боль­ше, с кем-то приятнее общаться. Но во время занятий участники стремятся общаться со всеми членами груп­пы, и особенно с теми, кого меньше всего знают.

9. Активное участие в происходящем.Это норма поведе­ния, согласно которой каждый участник все время, ка­ждую минуту, активно участвует в работе группы: вни­мательно смотрит и слушает, наблюдает за собой, пы­тается почувствовать партнера и группу в целом. Участники не замыкаются внутри себя, даже если узна­ли о себе что-то не очень приятное. Получив много по­ложительных эмоций, члены группы не думают исклю­чительно о себе. В группе участники все время внимательны к другим, им должны быть интересны другие люди.

10. Уважениек говорящему.Когда высказывается кто-либо из членов группы, все его внимательно слушают, давая человеку возможность сказать то, что он хочет. Члены группы помогают говорящему, всем своим видом пока­зывая, что слушают его, что рады за него, что им инте­ресны его мнение, его внутренний мир. Участники не перебивают говорящего и молчат до тех пор, пока он не закончит говорить. И лишь после этого можно задать свои вопросы, поблагодарить его или с ним поспорить.

Далее мы приводим методы и техники некоторых направ­лений психотерапии, которые хорошо себя зарекомендовали при работе с клиентами с ПТСР.