ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ТРАВМ С ПОМОЩЬЮ ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ (ДПДГ)

Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний с помощью движения глаз (ДПДГ) — это метод, предложенный Ф. Шапиро в 1987 г. (Шапиро, 1998). В на­стоящее время данный метод вызывает достаточно большое число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы два­дцатилетней давности улучшение состояния достигалось в те­чение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основ­ном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастро­фы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии, панических симптомов. Сама же Шапиро предостерегает от того, чтобы приписывать этому методу слишком высокую эффективность.

Тем не менее существуют данные о том, что ДПДГ с успе­хом применяется для лечения посттравматического стрессо­вого расстройства у участников боевых действий, жертв наси­лия, катастроф и стихийных бедствий, а также при фобиях, панических и диссоциативных расстройствах. С первых лет своего использования ДПДТ показал высокую эффектив­ность у ветеранов военных конфликтов, которые в ходе тера­пии смогли освободиться от тягостных навязчивых мыслей И воспоминаний, кошмарных сновидений и других проявлении ПТСР (Ромек и др., 2004).

В основе метода лежит представление о существовании у • £Х людей особого психофизиологического механизма — лаптивной информационно-перерабатывающей системы. При ее активизации происходит спонтанная переработка и нейтрализация любой травмирующей информации, причем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и сТрессы могут блокировать деятельность системы. В этих слу­чаях воспоминания о травме и связанные с ними представле­ния, аффективные, соматовегетативные и поведенческие ре­акции не получают своего адаптивного разрешения, продол­жая храниться в центральной нервной системе в изолирован­ном состоянии. Негативная информация как бы «заморажи­вается» и длительное время сохраняется в своем первоначаль­ном, не переработанном виде за счет изоляции нейронных се­тей мозга, обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтиче­ская информация не связывается с изолированной информа­цией о травмирующем событии (Шапиро, 1998). В результате негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого клиента проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполага­ется, что движения глаз или другие стимулы, используемые при ДПДГ, запускают процессы, которые активизируют уско­ренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми дви­жениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд исследователей счи­тает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессоз­нательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для. адаптивной переработки (Winson, 1993). По­вторные ночные кошмары с пробуждениями, характерные Для больных, страдающих ПТСР, прерывают и искажают БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфункцио­нальный материал остается непереработанным.

Использование в ходе проведения процедуры ДПДГ по­вторяющихся серий движений глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицатель-ньш эмоциональный заряд, переходят в более нейтральную Форму, а соответствующие им представления и убеждения клиентов приобретают конструктивный характер.

ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятель­ный метод психотерапии либо как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение у клиен­тов наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами. В за­висимости от поставленных целей и задач количество сеансов ДПДГ может варьировать от 1—2 до 6—16 при продолжитель­ности каждого сеанса от 60 до 90 минут. Средняя частота се­ансов 1—2 раза в неделю. Стандартная процедура ДПДГ включает восемь стадий:

1. Оценка факторов безопасности клиента, изучение его ис­тории болезни и планирование психотерапии.Основной крите­рий отбора клиентов для ДПДГ — их способность справлять­ся с высоким уровнем беспокойства, которое может возни­кать во время сеанса при переработке воспоминаний отравме, а иногда и между психотерапевтическими сессиями. Поэтому важно правильно оценить личностную устойчивость клиента и уровень возможного эмоционального дискомфор­та, который могут привнести неблагоприятные жизненные обстоятельства (семейный кризис, финансовые проблемы, потеря работы и т.п.). В большинстве случаев следует вначале оказать человеку психотерапевтическую поддержку в разре­шении текущих проблем и лишь затем переходить к перера­ботке прошлых психических травм. Для обеспечения макси­мальной безопасности клиента на стадии подготовки целесо­образно обучить его приемам нейтрализации эмоционального стресса: упражнению по созданию безопасного воображаемо­го места; технике светового потока; самостоятельному ис­пользованию движений глаз или нервно-мышечной релакса­ции.

Если психотерапевт принимает решение об использова­нии метода ДПДГ у конкретного клиента, необходимо про­вести анализ всей клинической картины расстройства и вы­делить специфические цели, требующие переработки. В не­которых случаях клиенты, страдающие ПТСР, могут быть излечены с помощью ДПДГ при переработке конкретных, связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно ча­ще целью воздействия становятся как травмирующие собы­тия прошлого, так и нынешняя ситуация, стимулируюшая болезненные симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап психотерапии — работа с будущим, которая предполага­ет создание в воображении клиента «положительного примера и закрепление новых адаптивных форм поведения и эмо­ционального реагирования.

' тут можно выделить четыре основные цели воздействия дня ДПДГ:

1) воспоминания о действительно произошедшем травми­рующем событии;

2) любые другие тягостные навязчивые воспоминания, да­же если они отличаются от реально произошедших со­бытий;

3) кошмарные сновидения;

4) различные внешние или внутренние раздражители, ко­торые напоминают о травме и вызывают связанные с ней эмоции, чувства, мысли и поведенческие реакции (например, звуки, похожие на выстрел, и т.п.).

Для полноценного разрешения травматических пережива­ний и достижения стабильногоклинического эффекта в каче­стве цели поочередно избирается каждый из четырех вышепе­речисленных элементов.

2. Подготовка.Стадия подготовки предполагает установ­ление продуктивных терапевтических отношений с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия. Необходимо кратко разъяснить клиенту смысл ДПДГ-терапии.

На этой же стадии определяется способность клиента вы­полнять движения глаз. В ДПДГ используют несколько раз­личных видов движений глаз. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы определить наиболее комфортны&лвижения для конкретного клиента. Следует учесть, что боль в глазах при выполнении движений требует немедленного прекращения процедуры с последующей консультацией окулиста для выяв­ления возможных противопоказаний к нагрузкам на глазо­двигательные мышцы.

Задача психотерапевта — вызывать у клиента движения глаз от одного края визуального поля до другого. Такие пол­ные двухсторонние движения выполняются с максимально возможной скоростью, но при этом следует избегать чувства Дискомфорта. Обычно два пальца руки психотерапевта ис­пользуются как точка фокусировки взгляда клиента. При этом психотерапевт держит пальцы вертикально, с ладонью, обращенной к клиенту, на расстоянии 30—35 см от его лица. Далее пальцы начинают медленно, а затем все быстрее дви­гаться горизонтально от правого края визуального поля до ле­вого, указывая клиенту напраатение движений глаз. Таким рбразомподбирают оптимальную скорость движения, расстояние до пальцев, высоту, на которой держится рука, и т.п. Если при выполнении тестирования обнаруживается, что клиенту трудно следить за пальцами (происходит сбой движе­ний, остановка или появляется непроизвольная моторика) достаточно попросить его просто надавить пальцами на глаз-! ные яблоки. В большинстве случаев это помогает восстано­вить контроль за движением глаз. Затем можно проверить эффективность других вариантов движений глаз: диагональ­ных, круговых или в форме восьмерки. Вертикальные движе­ния оказывают успокаивающее действие и особенно полезны для снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при головокружении.

Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, со­стоящие из 24 циклов движений глаз (туда и обратно -J I цикл); в зависимости от конкретной реакции клиента щ скорости переработки травматического материала серии мо-..S гут быть увеличены до 36 циклов, а при возникновении эмо­ционального отреагирования — еще больше.

Для клиентов с повреждением зрения или ощущающих дискомфорт при движениях глаз используются достаточно.^ эффективные альтернативные формы стимуляции (постуки­вание по рукам или звуки). Психотерапевт ритмически и с •• такой же скоростью, как при проведении серии движений. глаз, постукивает поочередно по лежащим на коленях и обра-Щеннымкверху ладоням клиента. При звуковой стимуляцию психотерапевт поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха клиента.

Для снижения уровня беспокойства перед началом пере­работки, во время и между сеансами полезно обучить клиентатехнике «Безопасное место». Ему предлагают вспомнить си­туацию, где он чувствовал себя спокойно, в полной безопас­ности. При этом важно сосредоточиться на образе безопасно­го места, почувствовать возникающие при этом позитивные эмоции и приятные физические ощущения. Психотерапевт суггестивными техниками способствует усилению воображае­мых образов, чувства комфорта и душевного покоя. Кроме того, положительная реакция клиента усиливается, если на-фоне погружения в приятные воспоминания он совершит от 4 до 6 серий движений глаз. Можно предложить клиенту на-!; звать ключевые слова, подходящие к образу безопасного мес­та (деревья, озеро, запах леса, покой и т.п.), и повторять их про себя, соединяя с соответствующими картинами, звуками и ощущениями. При этом он ощущает чувство полной безо­пасности, которое психотерапевт подкрепляет дополнительными суггестиями и серией движений глаз (4—6 циклов). „ последующем, при необходимости снизить эмоциональное напряжение, клиент может самостоятельно вернуться в вооб-оажении в это безопасное место.

Сильные отрицательные эмоции, которые иногда возни­кают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для кли­ента передышки и усиления чувства безопасности, что дости­гается его обращением к приятным и успокаивающим собы­тиям прошлого.

На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать все происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, приподняв руку или подав другой условный сигнал психотерапевту. Установление сигнала «стой» служит дополнительным фактором безопасно­сти клиента. Фактически две первые стадии относятся лишь к первому сеансу ДПДГ. В дальнейшем психотерапевт начи­нает каждый сеанс с оценки состояния клиента и анализа достигнутых результатов, а затем переходит сразу к третьей стадии.

3. Определение предмета воздействия. Наэтой стадии пси­хотерапевт определяет цель воздействия. Как указывалось вы­ше, при лечении больных с ПТСР вначале это будут реальные травмирующие события (боевые действия, катастрофы и т.д.), затем переработке подвергаются навязчивые мысли и другие негативные воспоминания, кошмарные сновидения и любые факторы, оживляющие болезненные переживания прошлого.

После идентификации связанного с травмой конкретного воспоминания клиенту предлагают избрать образ, который лучше всего соответствует этому образу (отражает наиболее неприятную часть произошедшего события). Затем выявля­ются снижающие самооценку убеждения клиента по поводу травмирующего инцидента. Его просят выразить словами те неприятные, болезненные представления о себе, которые в настоящее время соответствуют хранящейся в памяти инфор­мации о психической травме. Высказывать это негативное убеждение о себе (отрицательное самопредставление) клиент должен в настоящем времени, с использованием местоимения «я». Примеры отрицательных сам о представлений: «Я плохой человек»; «Я не заслуживаю уважения»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то плохое»; «Я заслуживаю смер­ти»; «Я ничтожество» и т.п.

Следующий шаг — определение желаемого положительно­го самопредставления, т.е. более уместного, конструктивного представления, которое хотел бы иметь клиент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмирующей ситуации. На­пример: «Я хорош такой, как я есть»; «Я заслуживаю уваже­ния»; «Я могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»-«Я сделал лучшее, что мог»; «Я могу справиться с этим» и т.п.'-

Позитивное представление позднее используется для за­мены отрицательного представления на пятой стадии — ин­сталляции. Введение положительного само пред ста влета стимулирует когнитивное переструктурирование (переоцен­ку) клиентом травмирующих событий и облегчает формиро­вание более адекватного к ним отношения. На третьей стадии положительное сам о представление оценивается по семибалль­ной Шкапе соответствия представлений (ШСП), где 1 балл — пол­ное несоответствие, а 7 баллов — полное соответствие пози­тивному представлению о себе. Клиент дает оценку, не опи­раясь на логические построения, а исходя из интуитивного ощущения того, насколько далеко положительное самопред­ставление от его сегодняшнего взгляда на пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по ШСП, психотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны пожелания клиента, и вме­сте с ним уточнить или изменить положительное самопред­ставление.

На следующем этапе клиент определяет негативные эмо­ции, которые вызывает у него картина травмирующего собы­тия и повторение слов, соответствующих отрицательному представлению. После того как эти эмоции названы, психо­терапевт предлагает клиенту оценить уровень беспокойства, причиняемого воспоминаниями, по Шкале субъективного бес­покойства (ШСБ), где 0 — состояние полного спокойствия, а 10 — максимальное беспокойство (наихудшее из того, что можно представить). На этом же этапе определяются локали­зация и интенсивность дискомфортных телесных ощущений, сопутствующих погружению клиента в травмирующее воспо­минание. В дальнейшем изменение ощущений в теле будет одним из важных индикаторов переработки травматического материала.

4. Десенсибилизация. На данной стадии ведется работа над снижением негативных эмоций клиента при воспоминании о травме до 0 или 1 балла по ШСБ. При проведении десенси­билизации клиенту предлагают вспомнить картину события. Далее психотерапевт просит его следить глазами за движе­ниями пальцев и одновременно удерживать образ, отражаю­щий самую неприятную часть воспоминания, произнося про себя отрицательное само представление («Я плохой человек» Щ

тП_) и отмечая ощущения, которые возникают в теле. Если клиент испытывает трудности с визуализацией травмирующе­го эпизода, он может просто о нем думать в ходе выполнения движений глаз. После каждой серии клиенту говорят: «А те­перь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как мцет (забудьте об этом)». Затем его спрашивают: «Что проис­ходит сейчас?» или: «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голову?» Важно, чтобы клиент сообщал об- изменениях зри­тельных образов, звуков, мыслей, эмоций и телесных ощуще­ний, которые являются индикатором происходящей перера­ботки дисфункционального материала.

В ряде случаев сосредоточение клиента на травмирующем событии на фоне серии движения глаз, что чередуется с от­дыхом, приводит к уменьшению эмоционального и физиче­ского дискомфорта, а воспоминания постепенно утрачивают болезненный характер. Психотерапевт контролирует эффекты переработки травмирующего материала, время от времени за­давая клиенту вопрос: «На сколько баллов Шкалы беспокой­ства вы оцениваете свое состояние сейчас?» Необходимо до­биваться снижения уровня беспокойства по ШСБ до 0—1 балла.

Нередко в процессе работы наблюдается кратковременное усиление негативных эмоций и ощущений или наступает от-реагирование. В случае отреагирования клиент как бы заново переживает ситуацию психической травмы, испытывая при этом прежние мысли, эмоции и ощущения. При ДПДГ, в от­личие от гипноза, не происходит полного погружения в вос­поминание, поскольку клиент сохраняет двойную фокусиров­ку — как на осознавании прошлого, так и на чувстве безопас­ности в настоящем. Начало отреагирования предполагает увеличение количества непрерывных движений глаз до 36 циклов и более, психотерапевт стремится завершить его в хо­де одной серии. Часто это удается, поскольку отреагирование в ходе сеанса ДПДГ происходит в 4 — 5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом перескакивает от одного ключево­го момента события к другому. После завершения отреагиро­вания дальнейшая работа продолжается в обычном порядке.

Возможен другой вариант, когда после двух идущих под­ряд серий движений глаз клиент не отмечает никаких изме­нений в своем эмоциональном состоянии, образах, мыслях и ощущениях. Первое, что необходимо делать в таком слу­чае, — сменить направление движений глаз. Отсутствие но­вых изменений после попыток использования двух или трех различных направлений движений свидетельствует о заблокированной переработке, что требует применения дополнитель­ных стратегий, описанных ниже.

В случаях, когда при обращении к травмирующему эпизо­ду у клиента возникают новые отрицательные идеи и пред­ставления, перед началом очередной серии ему предлагают сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных с ними телесных ощущениях, после чего серии движений глаз следует повторяют до их нейтрализации. Если клиент начи­нает высказывать более адаптивные суждения о пережитом, их следует закрепить в сознании, предложив сосредоточиться на позитивных1 мыслях во время последующих серий, а затем снова обратиться к первоначальной цели (воспоминание о травме, отрицательное самопредставление, дискомфортные ощущения и эмоции).

В ходе переработки основного травматического материала на фоне очередной серии движений глаз в сознании клиента могут всплывать дополнительные воспоминания, ассоциатив­но связанные с психической травмой. Такие воспоминания являются фокусом для проведения следующей серии. Если одновременно возникает несколько воспоминаний, клиенту предлагаютсосредоточиться на сильнее всего беспокоящем из них. Ветераны войны, страдающие ПТСР, нередко предъ­являют все новые и новые воспоминания, которые последо­вательно возникают у них во время каждой серии движений глаз. Для того чтобы десенсибилизация происходила успеш­но, необходимо подвергать переработке весь ассоциативный материал (эпизоды боевых действий; негативные воспомина­ния, непосредственно не связанные с войной; отдельные зву­ки или ощущения в теле и т.п.), который может стать доступ­ным осознанию при работе с конкретным травмирующим со­бытием, избранным в качестве цели.

Каждое из вновь приходящих воспоминаний становится фокусом для воздействия во время очередной серии движе­ний глаз. Когда цепь ассоциаций истощается и ничего нового не приходит в голову, клиента просят возвратиться к перво­начальной цели для выполнения дополнительных серий дви­жений глаз. Если при обращении к травмирующему событию (цели сеанса) в ходе выполнения 2—3 серий движений глаз другие воспоминания, новые переживания и идеи не появля­ются, а уровень беспокойства клиента не превышает 1 балла (оптимальный вариант — 0 баллов) по ШСБ, можно перехо­дить к следующей стадии — инсталляции.

Следует отметить, что всплывшее в сознании дополни­тельное воспоминание иногда бывает чрезвычайно беспокоящим и дискомфортным. В таком случае оно может быть из­брано новой целью для следующего сеанса ДПДГ. Однако по wo мае штабная работа с новой целью должна начинаться лишь после завершения переработки предыдущего воспоми­нания, связанного с травмой.

5. Инсталляция. Цель этой стадии — связать желаемое по­ложительное самопредставление с избранной в качестве цели информацией, связанной с травмой, что ведет к повышению самооценки клиента.

Сначала следует попросить клиента заново, после прове­дения десенсибилизации, оценить первоначальное положи­тельное представление о себе с точки зрения его привлека­тельности: «Остаются ли уместными слова (повторить поло­жительное самопредставление), или вы чувствуете, что более подходящим сейчас является другое положительное высказы­вание?» На этом этапе клиентынередко уточняют или полно­стью изменяют значимое для них представление. Далее кли­енту предлагают подумать о первоначальном травмирующем событии и об этих словах, а затем ответить на вопрос: «На­сколько истинными вам кажутся сейчас эти слова, от I — полностью не соответствуют до 7 — полностью соответствуют (истинны)?». После этого клиенту следует направить внима­ние одновременно на картину события (думать о нем) и на положительное представление. После серии движений глаз психотерапевт спрашивает: «А теперь — насколько истинны­ми, в баллах от 1 до 7, кажутся вам эти слова, если вы думае­те о травмирующем событии?» Цель психотерапевта состоит в проведении такого количества серий движений глаз, которое необходимо для усиления положительного само представле­ния до 7 баллов. Когда это удается, серии движений повторя­ют до тех пор, пока уместность и истинность представления не достигнут максимума, а затем переходят к стадии сканиро­вания тела.

Нередко из-за неполной переработки других воспомина­ний и негативных убеждений, ассоциативно связанных с из­бранным в качестве цели травмирующим событием, уровень соответствия положительного представления не превышает 4—5 баллов. С учетом временных рамок сеанса работу с до­полнительными воспоминаниями переносят на другую сес­сию, а процедуру ДПДГ ведут к завершению, минуя стадию сканирования.

6. Сканирование тела.Стадия посвящена устранению воз­можного остаточного напряжения или дискомфортных ощу-Щений в теле.

Когда положительное представление достигает на стадии инсталляции 7 баллов по ШСП (или 6 баллов, если это эко­логично для конкретного клиента), начинают сканирование Клиенту предлагают закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное воспоминание и положительное представле­ние, мысленно пройтись по различным частям своего тела начиная с головы и постепенно опускаясь вниз. Клиент сооб­щает вслух обо всех местах, в которых он обнаружит ка­кое-либо напряжение, зажатость или другие неприятные ощущения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят се­рию движений глаз. При возникновении комфортных ощу­щений выполняют дополнительную серию для усиления по­зитивных чувств. В случае, когда клиент сообщает о неприят­ных ощущениях или мышечном напряжении, их перерабаты­вают с помощью очередных серий движений глаз, пока дис­комфорт не снизится. Иногда телеснос напряжение, вскры­тое при сканировании тела, может повлечь за собой новую цепь негативных ассоциаций, для переработки которых по­требуется время.

7. Завершение.Стадия направлена на возвращение клиен­та в состояние эмоционального равновесия в конце каждого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завершена пе­реработка дисфункционального материала. Если в конце пси­хотерапевтического сеанса клиент проявляет признаки беспо­койства или продолжает отреагирование, психотерапевту сле­дует применить гипноз или управляемую визуализацию (техника «Безопасное место» и т.п.), чтобы вернуть его в ком­фортное состояние.

Если травматический материал переработан не полно­стью, велика вероятность продолжения переработки после окончания сеанса. При этом клиент может испытывать тре­вогу, о чем следует его предупредить. Целесообразно предло­жить клиенту запомнить (записать) беспокоящие его воспо­минания, сновидения, мысли и ситуации, которые возникают между сеансами. Впоследствии они могут стать новыми целя­ми воздействия ДПДГ-терапии.

8. Переоценка.Переоценка проводится перед началом ка­ждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь возвращает клиента к ранее переработанным целям и оценивает реакцию клиента для определения того, сохраняется ли эффект лече­ния. Новый дисфункциональный материал можно подверг­нуть переработке только после того, как произойдет полная интеграция психических травм, подвергшихся лечению ранее

СТРАТЕГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ

rjpM ЗАБЛОКИРОВАННОЙ ПЕРЕРАБОТКЕ

Примерно в половине случаев применение стандартной процедуры ДПДГ приводит к завершению процесса перера­ботки и излечению даже наиболее тяжелых психических травм. Однако если переработка соответствующего материала Тормозится, ее можно стимулировать с помощью ряда допол­нительных приемов:

1. Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз, постепенное смещение их траектории то вверх, то вниз в горизонтальнойплос­кости. Больший успех дает сочетание этих приемов.

2. Сосредоточение клиента на всех телесных ощущениях сразу или только на наиболее дискомфортных из них (отбросив образ и представление), в то время как ха­рактер движений глаз подвергается систематическим изменениям.

3. Стимуляция открытого выражения подавленных эмо­ций, невысказанных слов или свободного проявления всех движений, ассоциирующихся у клиента с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом вы­полняются серии движений глаз.

4. С началом очередной серии движений клиенту предла­гают надавить пальцем или всей рукой на то место те­ла, где локализуются дискомфортные ощущения. Уве­личение давления может привести к уменьшению нега­тивных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Появившийся ассоциативный матери­ал затем избирают в качестве предмета воздействия.

5. Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Клиента просят сосре­доточиться на другой части образа травмирующего со­бытия либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в черно-белый и т.д. Можно предложить клиенту припомнить звуковой стимул, вы­зывающий наибольшее беспокойство, и сконцентриро­ваться на нем.

6. В сложных случаях применяется когнитивное взаимопе­реплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапев­та, с материалом, появляющимся в процессе психоте­рапии.

Существует несколько вариантов взаимопереплетения:

• Психотерапевт сообщает клиенту новую информацию которая способствует лучшему пониманию драматиче­ских событий прошлого, роли, которую клиент в них играл. Затем клиенту предлагают думать о сказанном и проводят серию движений глаз.

• Переопределение травмирующей ситуации через обра­щение к значимым для клиента лицам.

• Использование метафор (аналогий) в форме притч, вы­мышленных историй или примеров из жизни, контек­стуально соответствующих проблеме клиента. С помо­щью аллегорических историй могут быть проведены па­раллели с реальной ситуацией клиента, даны скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как на фоне движений глаз, так и без них. После чего клиенту предлагают поразмышлять обо всем услышанном на фоне следующей серии движений глаз.

• Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, клиент постепенно приходит к определенному логиче­скому умозаключению. После чего ему предлагают по­думать об этом и проводят серию движений глаз.

Применение указанных приемов даже в трудных случаях способствует полной переработке и нейтрализации травмати­ческого материала и устранению основных клинических про­явлений ПТСР.

Для успешной работы с ветеранами войны, страдающими ПТСР, следует учесть еще несколько важных моментов.

Многие ветераны страдают от мучительного чувства само­обвинения в связи со своими поступками во время боевых действий. В этом случае, во-первых, необходимо помочь ве­терану понять, что если он действительно настолько плохой человек, как он думает, то не стал бы страдать от этого — плохих людей не мучает совесть, да еще многие годы. Во-вто­рых, его страдания сейчас уже ничем не помогут тем, кто по­гиб во время войны, но они мешают полноценно жить и ра­ботать. Ветерану объясняют, что все его болезненные симпто­мы, в том числе раздражительность или вспышки гнева, нарушения сна и кошмарные сновидения, являются результа­том фиксации пережитого на войне в нейронных структура* мозга, а лечение поможет освободиться от «застрявшей» неганой информации, вследствие чего улучшится его душев­ное и физическое состояние. При этом ветераны могут испы­тывать страх, что забудут приобретенный на войне опыт, ко­торый представляется им важным и значимым. Психотера­певт разъясняет, что избавление от страданий и отрицатель­ных образов не означает потери памяти на пережитые собы­тия. Более того, когда он обретет способность жить более здоровой и полноценной жизнью, у него будет больше воз­можностей чтить память погибших товарищей или помочь бывшим сослуживцам в трудную минуту.

Приступы неконтролируемого гнева, возникающие по не­значительным поводам, также являются острой проблемой для многих ветеранов боевых действий. Они часто приводят к ухудшению отношений в семье и даже к ее распаду, к серьез­ным конфликтам с окружающими. В большинстве случаев переработка связанных с травмой воспоминаний и соответст­вующих сегодняшних раздражителей помогает клиентам луч­ше контролировать свое поведение. Полезно обучать ветера­нов дополнительным приемам, позволяющим справиться с проявлениями гнева: технике «Безопасное место», релаксаци­онным упражнениям или самостоятельному использованию движений глаз при малейших признаках нервного возбужде­ния.

 

ДПДГ В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОГЕННЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Как показывают исследования, не менее 10,5% мужчин, принимавших участие в боевых действиях, нуждаются в спе­циализированной сексологической помощи. Еще выше этот показатель у ветеранов, обнаруживающих признаки ПТСР: 12,5% из них активно просят о терапии сексуальных дис­функций, а около 13% признают натичие проблем в интим­ной жизни, но в силу различных причин считают обращение к сексологу преждевременным (Доморацкий, 1998). Среди сексуальных нарушений у данного контингента преобладают синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи, соответ­ствующий по МКБ-10 диагностическим критериям отсутствия генитальной реакции (психогенные эректильные дисфунк­ции), и, в меньшей степени, последствия злоупотребления алкоголем, приводящие к декомпенсации соответствующих неЙрогуморальных механизмов. Известно, что сексуальные проблемы сильно отражаются на супружеских отношениях и крайне негативно влияют на самоуважение. Особенно разрушительны случаи, когда симптомы ПТСР сочетаются с агрес­сивной реакцией на партнершу при повторяющихся неудач­ных попытках вступить в близость. В этом случае на фоне сексуальных проблем легко возникает и усиливается ревность а вспышки гнева приобретают все более непредсказуемый и] деструктивный характер. Поэтому эффективная коррекция сексуальных дисфункций является важной составной частью лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с ПТСР, а также важна для реабилитации всех ветеранов, поскольку по-' вышает самооценку, увеличивает психологический и физиче­ский комфорт и гармонизирует супружеские отношения.

Адаптированный к сексологической проблематике метод ДПДГ показал свою высокую эффективность в коррекции психологических механизмов, порождающих половые дис-^ функции (травмирующих переживаний и воспоминании о сексуальных неудачах, неадекватных представлений, страхов и т.п.), он способствует быстрому восстановлению сексуаль­ной активности клиентов (Журавель, 1999; Доморацкий, 1999).

Рассмотрим основные этапы ДПДГ-терапии у мужчин с психогенными расстройствами половой сферы:

1. Подготовка. На этом этапе устанавливаются терапевти­ческие отношения с клиентом, разъясняется сущность ДПДГ-терапии, обосновываются ее эффективность Ц работе тревогой перед половым актом, формируется «лечебная перспектива».

2. Определение предмета (цели) воздействия. Основная цель воздействия: хранящаяся в памяти информация о психотравмирующих событиях сексуального содержа­ния: а) яркие воспоминания о сексуальных неудачах; б) столкновение с негативной информацией по поводу сексуальных возможностей клиента; в) неадекватные сведения о сексуальности, на основе которых формиру­ются ложные убеждения и установки в отношении по­ловой жизни; г) любые события, ведущие к появлению тревоги и страха перед проявлениями сексуальности Щ половым актом.

3. Определение типа и выраженности негативного эмо­ционального реагирования и телесного дискомфорта, возникающих в травмирующих ситуациях. Чаще всего соответствующими эмоциями являются тревожное бес­покойство и страх перед предстоящим половым актом, иногда — раздражение, растерянность. Выраженность отрицательных эмоций определяют по шкале субъек­тивного беспокойства (ШСБ).

4. Определение негативного самопредставления — т.е. представления клиента о себе в момент сексуальных неудач и других тревожащих ситуаций. Это убеждения типа: «У меня ничего не получится», «Я не могу спра­виться с этим» и т.п.

5. Определение положительного само представления, т.е. того убеждения, которое клиент хотел бы иметь в отно­шении себя в соответствующих ситуациях: «У меня все получается», «Я могу испытывать радость от близости» и т.п. Затем по шкале соответствия представлений (ШСП) определяют, насколько истинным на данный момент (на уровне чувств и интуиции) кажется клиенту как отрицательное, так и желаемое представление о себе.

6. Десенсибилизация и переработка. Клиент должен вна­чале сосредоточить внимание на мысленном образе психотравмирующей ситуации (особенно запомнив­шаяся сексуальная неудача и т.д.), отрицательном са­мопредставлении и ассоциативно связанных с воспо­минанием эмоциях и дискомфортных ощущениях. Да­лее он выполняет серию стимулирующих движений глаз, после каждой из которых клиенту предлагают на время отбросить травмирующий образ и сообщить об ощущениях в теле, эмоциях и мыслях, которые прихо­дят в голову. Психотерапевт повторяет серии стимуля­ций, периодически направляя внимание больного на самые неприятные ассоциации, спонтанно возникаю­щие во время процедуры, а затем снова возвращаясь к основной цели — первоначальному негативному воспо­минанию. Процедура повторяется до тех пор, пока уро­вень беспокойства в тот момент, когда припоминается исходная ситуация, не снижается до 0 — 1 балла по ШСБ. Добившись этого, клиенту предлагают снова об­ратиться к травмирующему инциденту, но используя при этом положительное самопредставление (позитив­ное убеждение в своих сексуальных возможностях), по­вторяя его про себя на фоне движений глаз. В результа­те степень соответствия положительного представления по ШСП постепенно достигает 6 — 7 баллов, т.е. кли­ент по-новому начинает оценивать предшествующий опыт и проникается убеждением, что он способен справиться со своей проблемой. При этом у клиента нередко возникают спонтанные представления об успе­хе при половом акте.

7. Сканирование тела. Это своего рода проверка результа­тов переработки, поскольку при полной нейтрализации связанного с травмой воспоминания оно не только те­ряет отрицательный эмоциональный заряд, но и пере­стает вызывать сопутствующие дискомфортные ощуще_ ния. Любое остаточное напряжение или телесный дис­комфорт перерабатываются на фоне движений глаз до устранения.

8. Завершающий этап — подстройка к будущему. Клиенту предлагают представить ситуацию половой близости в: ближайшем будущем. При возникновении дисфунк­циональных эмоций, мыслей, образов и ощущений проводится их дополнительная переработка. Позитив­ные образы и представления об успешном сексуальном, контакте, которые приходят им на смену, закрепляют на фоне нескольких серий движений глаз. Работа с бу­дущим проводится на заключительной стадии психоте­рапии, когда основные травмирующие воспоминания клиента, содержащие негативную информацию о его сексуальности и вызывающие внутренний дискомфорт, уже были переработаны.

ДПДГ-терапия психогенных сексуальных дисфункций осуществляется с частотой 1 — 2 раза в неделю при общем количестве сеансов от 2 до 6. Продолжительность 1 сеанса 1 — 1,5 часа.

 


 

 

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ

Гештальт-терапия (нем. Gestalt — форма, образ, структу­ра) традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств и в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов. Это дает возможность использовать гештальт-терапию при. работе с участниками военных действий и других экстремаль­ных ситуаций с ПТСР.

Целью терапевтической работы является снятие блоки­ровки и стимулирование процесса развития, реализация воз­можностей и устремлений личности за счет создания внут­реннего источника опоры и оптимизации процессов саморелЯции. Основным теоретическим принципом гештальт-раПии является убеждение, что способность к саморегуля­ции ничем невозможно заменить. Поэтому особое внимание уделяется готовности принимать решения и делать выбор. -Ключевым аспектом терапевтического процесса является осоз­нание контакта с самим собой и окружением. Много внима­ния уделяется осознаванию различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом, и раскрытию их значения и функции в настоящее время.

Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, при работе с лицами, страдающими ПТСР, более эффективна ин­дивидуальная терапия. В гештальт-терапии невротическое со­стояние индивида расценивается как неспособность полно­стью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и ок­ружающей средой, следствием чего является незавершенная ситуация. Один из симптомов ПТСР — неспособность ориен­тироваться в длительной жизненной перспективе, т.е. человек не планирует карьеру, вступление в брак, рождение детей. Таким образом, речь идет о неспособности выделять потреб­ности (фигуры) из фона. Прерывание контакта происходит уже на первой стадии. В случае, когда истинные потребности остаются за гранью осознания, они могут заменяться потреб­ностями других людей.

Гештальт-подход предлагает свой взгляд на человека; ак­цент тут ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, доведенным до автоматизма, а на переживании и на макси­мальном расширении жизненного пространства и свободы выбора.

Данный подход ориентирован на осознание (awareness) актуального жизненного опыта «здесь и теперь» клиента. Он охватывает одновременно сенсорный, аффективный, интел­лектуальный, социальный и духовный аспекты и стремится «не просто к объяснению причин наших трудностей, а к ис­пользованию новых путей их разрешения» (Перлз, 1996).

Гештальт-подход побуждает человека лучше узнать и при­нять себя — принять таким, какой он есть на самомделе, со своим негативным опытом и социально неприемлемыми ка­чествами, со своими психотравмами и вытесненными кон­фликтами. Психотерапевт тут выступает лишь в роли провод­ника, ориентирующегося на желания и возможности клиента, но, с другой стороны, является как бы другом и помощником в трудных, болезненных ситуациях.

Главной категорией гештальт-терапии служит не понятие «личность», как это принято в других подходах. Гештальт-те-рапия ориентирована на процесс, поэтому для понимания че­ловека не нуждается в «застывших» структурах. Основной за­дачей тут является исследование всей совокупности событий происходящих на той границе, где организм контактирует со средой. Причем сторонники гештальт-подхода подчеркивают, что эти события не сводятся к исключительно социальным.

Выделяют пять основных механизмов нарушения контак­та, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития, рассеяна или направлена не ту­да, куда нужно. Это проекция, конфлюенция, ретрофлексия, дефлексия и интроекция. Целью терапии является восстанов­ление естественного протекания контакта и, следовательно, работа с механизмами его прерывания.

При конфлюенции (или слиянии) границы между челове­ком и миром стираются, чувство различия исчезает. В таком состоянии находится младенец, еще не способный отделить себя от мира. В момент экстаза, медитации человек также может ощущать себя слитым с миром воедино. Однако если такое слияние и стирание границ между собой и окружением происходит постоянно, человек перестает понимать, кто же он есть, существует ли он вообще, и утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой. Так, для уча­стников военных действий характерна конфлюенция с теми, кто также участвовал в боевых действиях. Об этом свидетель­ствует употребление местоимения «мы», когда речь идет об их личных переживаниях. Они часто неспособны отличать свои переживания от переживаний сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифферен­циации человека от окружающего мира.

Ретрофлексия (удержание в себе) наблюдается в тех случа­ях, когда потребности блокируются социальной средой и не могут быть удовлетворены (непосредственно или опосредо­ванно). Тогда энергия," предназначенная для манипулирова­ния внешней средой, направляется вовнутрь. Чаще всего та­кой потребностью является агрессия. То есть суть ретрофлек­сии заключается в том, что человек удерживает в себе что-то, что адресовано другим людям.

Человек, для которого характерна дефлексия, пытается из­бежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время терапии де­флексия, или уклонение от реального контакта, может прояв­ляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, неспособности смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и ус­ловности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так к индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцен­трировать таким образом, чтобы предпринять направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выражен­ного при ПТСР, который проявляется в уходе от обсуждения травматических событий и работы с ней, поскольку это серь­езная психологическая нагрузка. Клиент убегает в пустые рассуждения, не касающиеся тяжелых переживаний, и в этом случае можно применить импрессивную технику, которая со­стоит в том, что когда клиент избегает контакта, его действия прерывают. Существует противоположная, экспрессивная, техника, которая заключается в усилении эмоций, жестов, позы, которую принимает клиент, т.е. следя в процессе сеан­са за невербальным поведением и отметив какую-либо позу, жест, выражение лица, терапевт предлагает это усилить. Та­ким образом клиент может выйти на новый уровень понима­ния своего состояния и осознать свои скрытые эмоции.

Как уже отмечалось ранее, у лиц с ПТСР присутствует выраженная агрессия, которая может не только ретрофлекси-роваться, но и проецироваться, т.е. тут уже будет задейство­ван механизм проекции. С этим механизмом связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, кото­рые приписываются окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, клиент с ПТСР бу­дет считать другого человека очень агрессивным, потому что не может принять свои агрессию и тревоги. В данном случае можно применить супрессивную технику; просто прервать проецирование клиента, предложив ему переадресовать вы­сказывание. Если клиент говорит, что кто-то агрессивен, — предложить ему повторить: «Я сам агрессивен» — несколько раз. Эта переадресация помогает клиенту осознать свои на­стоящие чувства.

Для участников военных действий типична позиция жерт­вы с характерным снятием ответственности за то, что проис­ходит с ними сейчас, и передача этой ответственности окру­жающим. Так, ответственность за свое нынешнее состояние возлагается на государство, армию, непонимание окружаю­щих, а действия по улучшению своего состояния сводятся к Минимуму. Таким образом, можно говорить об интроектив-ности позиции жертвы у участников военных действий. Ин-Щоекция (или «проглатывание без переваривания») — механизм усвоения стандартов, норм, способов мышления, отно­шений к действиям, которые не ассимилируются — Не становятся собственными. Для работы с интроектом «жертва» предлагается ассимилятивно-аккомодационная модель, в ос­нове которой лежит активация ассимилятивного механизма а поведении клиента и включение механизма адаптации.

На определенном этапе работы, когда терапевт, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатываемых тем, готовность клиента к работе с глубокими переживания­ми, сочтет это возможным, клиенту предлагается обсудить ситуации, в которых он чувствовал себя несправедливо оби­женным. Таким образом могут, быть выявлены ннтроекты, которые можно соотнести с позицией или ролью жертвы.

Одним из основных симптомов ПТСР являются кошмар­ные сновидения, повторяюшиеся воспоминания о психотрав-мирующих ситуациях. Хотя большинство авторов придержи­вается мнения, что ночные кошмары на темы травмы не не­сут глубинного личностного смысла, данные последних зарубежных работ позволяют говорить о том. что кошмарные сновидения являются выражением скрытого конфликта. В та­ком случае возможна работа с подобными сновидениями в рамках гештальт-терапии. Различные элементы сна рассмат­риваются как проекция отдельных частей личности клиента; Сон при таком подходе есть экзистенциальное послание, с$ которым спящий обращается к самому себе. Для этого клиен­ту предлагается последовательно идентифицировать себя с разными элементами сна таким образом, чтобы вернуть и ус­воить свои проекции. Важно воспроизвести сон со всех точек зрения, т.е. побыть в роли каждого элемента сна, включая и; неодушевленные предметы. Клиент должен прожить, осоз­нать и интегрировать отвергаемые им части личности.

Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах, характерных для ПТСР:

• психосоматические расстройства;

• фобии и страхи;

• невротические расстройства;

• сексуальные расстройства психогенного характера;

• депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары);

• дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность).

Весьма эффективна гештальт-терапия при работе с суици­дальными клиентами (Моховиков, 2001). При использование методов гештальт-терапии в работе с суицидальными клиен­тами особое внимание обращают на работу с защитными ме­ханизмами в виде интроекции, проекции, ретрофлексии и коНфлюэнции, которые вносят свой вклад в происхождение саморазрушающею поведения.

Методы гештальт-терапии весьма эффективны при кон­сультировании жертв изнасилования. Они позволяют:

а) помочь установить контакт с окружающим и восприни­мать настоящее. «Что вы видите или чувствуете сейчас, в данный момент?», «Что происходит с вами и вокруг вас?»; слова «сейчас», «в данный момент» являются ключевыми и понемногу возвращают собеседника к ре­альности;

б) работать над сосредоточением внимания. «Всмотритесь (вслушайтесь, вчувствуйтесь) в то, что происходит именно сейчас с вами, вокруг вас»; фиксация на акту­альных переживаниях отстраняет прошлое и позволяет сосредоточиться не только на окружающей реальности, но и на переменах в состоянии клиента;

в) работать с воспоминаниями. Человек обладает фунда­ментальной способностью — завершать любую ситуа­цию или взаимодействие (контакт), которые не являют­ся законченными. Работа с воспоминаниями помогает завершить гештальт и приблизиться к возможности из­менений;

г) работать с телесными ощущениями. Дезинтеграция приводит к тому, что чувства притупляются. Осознава-ние того, что происходит с телом, способствует жизни в настоящем и интеграции частей личности;

д) работать с вербализацией мыслей и чувств. Высказыва­ние способствует отстранению переживаний и сниже­нию их интенсивности, что позволяет затем перейти к реконструкции, переменам и новому синтезу;

е) работать с непрерывностью эмоций. Отрицательные эмоциональные переживания являются значимыми, их можно контролировать; введение элементов осознан­ного контроля избавляет от бесчувственности и страха переживать свои эмоции, при этом важна спонтан­ность, а не самопринуждение.

Гештальт-терапия также успешно применяется при работе с Утратой (Кондратенко, 2003). Ситуация утраты характеризу­йся тем, что исчезает объект среды. В связи с этим возникает сильная фрустрация, так как целый ряд потребностей, удовлетворение которых связывалось с ушедшим, не находит сво­его адресата.

К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигу, ра и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, поляр­ности, защитные функции и зрелость.

В основе всех нарушений лежит ограничение способности к поддержанию оптимального равновесия со средой, наруще,. ние процесса саморегуляции организма. Описанные выще нарушения контакта: интроекция, проекция, ретрофлексия дефлексия и слияние — часто называются сопротивлениями или защитными механизмами.

К основным процедурам гештальт-терапии относятся:

• расширение осознания;

• интеграция противоположностей;

• усиление внимания к чувствам;

• работа с мечтами (фантазией);

• принятие ответственности;

• преодоление сопротивления.

Подробнее с теорией гештальт-терапии можно ознако­миться в следующих работах: Александрова, 2000; Перлз, 1996, 2000, 2001; Перлз и др., 2001; Наранхо, 1995; Польстер и Польстер, 1999.