КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атри­буции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление Представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства явившиеся результатом стресса). Важнейшими детерминанта­ми каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что ло-кус контроля может сдерживать травмирующий эффект собы­тия. Что касается каузальной атрибуции, то она заметно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Дан­ные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более интенсивные проявления ПТСР соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоцио­нально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными(недостаточность социальной поддержки) фак­торами.

Традиционно считается, что поведенческая психотерапия наиболее эффективна при коррекции ПТСР. Согласно прин­ципу, на котором основывается этот вид терапии, для изме-¹ нения поведения необязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее, главным образом, — формировать и. укреплять способность к адекватным действи­ям, к приобретению навыков, позволяющих улучшить само­контроль.

Методы поведенческой психотерапии включают положи­тельное и отрицательное подкрепление, наказание, система­тическую десенсибилизацию, градуированное представление и самоконтроль.

Поведенческая психотерапия стремится заменить непри­емлемые действия приемлемыми и использует некоторые ме­тоды, ведущие к уменьшению или прекращению нежелатель­ного поведения."Например, при одной из техник клиента обучают диафрагмальному дыханию для снятия беспокойства. Терапия может проводиться с использованием систематиче­ской десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугаюшей ситуации) либо методом нагнетания вызывающих тревогу факторов; или «наводнения» (клиентов ставят в пугаю­щую ситуацию и помогают с ней справиться). Метод нагнета­ния считается более действенным.

Систематическая десенсибилизация — метод, направлен­ный на то, чтобы клиент с ПТСР, склонный к избегающему поведению, создал в своем воображении иерархию тревож­ных образов (от наименее до наиболее пугающих). Он должен оставаться на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тре-вога не исчезнет. Когда процедура проводится в условиях ре­альной, а не воображаемой жизни, такой метод называется градуированной экспозицией. Эта техника, в сочетании с поло-

Психотерапия посттравматического стрессового расстройства

-кительным подкреплением, воздействует на вызывающие тпевогу факторы и ликвидирует дезадаптивное поведение, ис­ключая негативные последствия. Иерархическая конструкция часто используется в сочетании с методиками релаксации, поскольку установлено, что тревога и релаксация исключают друг друга: так образ отделяется от ощущения тревоги (взаим­ное торможение).

Метод нагнетания вызывающих тревогу факторов счита­ется наиболее эффективным методом поведенческой психо­терапии, при условии, что клиент может выдержать связан­ную с терапевтическим воздействием тревогу. В случае', если данный метод основывается на противопоставлении вообра­жаемой и реальной жизни, он называется имплозией.

Терапевты когнитивно-поведенческого направления пред­полагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и следовательно, из­менение оценки этих событий должно вести к изменению эмоционального состояния клиента. Подобно поведенческой терапии, когнитивно-поведенческая терапия учит клиентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают при­ступы паники и другие признаки беспокойства. В этом случае устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее.

Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипами, которые могут привести к когнитивным искажениям, или ошибками в мыш­лении. Соответствующая терапия ориентирована на коррек­цию подобных когнитивных искажений и их следствия в виде поведенческих установок. Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчи­танный на 15—20 сеансов, проводящихся в течение 12 недель. В этот период клиенты должны осознать свои собственные искаженные представления и установки. Домашние задания заключаются в следующем: клиентов просят написать, что они чувствуют в определенных стрессовых ситуациях, и опре­делить частично неосознаваемые предпосылки, лежащие в их основе, которые провоцируют появление негативных устано­вок (таких, как: «я несовершенен» или «никому до меня нет Дела»), Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии вклю­чает когнитивную триаду — описание искажений мышления, которые характерны при депрессии. Эта триада включает: отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпр_е„ тацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессими­стичный взгляд на будущее.

Суицидальная склонность также может быть мишенью те­рапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить клиента: а) думать об иных спо­собах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными клиента­ми. Клиент должен:

1. Представить себя в безвыходной ситуации.

2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы.

3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.

После этого клиенту дается задание опробовать эту техни­ку в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругой или супругом) и затем попытаться найти реали­стические способы решения возникших проблем. Терапевт представляет клиенту гипотетическую, но абсолютно реали­стическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, си­туацию, схожую с теми, в которых клиент оказывался в про­шлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведе­ния следует избрать в данной ситуации.

В тех случаях, когда ядром суицидального желания явля­ется чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать клиенту: а) что его текущая жизнен­ная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкова­ния и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом.

Терапевтическая.стратегия при работе с чувством безыс­ходности основана на предпосылке, что мышление и воспри­ятие депрессивного клиента скованы рамками предвзятых умозаключений. Клиенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у клиента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терапевт указывает клиенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая та­ким образом «когнитивный диссонанс», побуждает клиента пересмотреть свою позицию.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружива­ется ряд общих черт (Doyle, 1987):

1. И те, и другие не интересуются причинами расстройств ^_и прошлым клиентов, а имеют дело с настоящим: поведен­ческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведе­нии, а когнитивные — на том. что думает человек о себе и о _мире ^в настоящем.

2. И те, и другие смотрят на терапию как на процесс нау­чения, а на терапевта — как на учителя. Поведенческие тера­певты учат новым способам поведения, а когнитивные — но­вым способам мышления.

3. И те, и другие дают свои клиентам домашние задания, с тем чтобы последние практиковали за пределами кабинета психотерапевта то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те, и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (каковой грешит, с их точки зрения, психоанализ) подходу, не обремененному сложными теория­ми личности.

Более подробно с теорией когнитивно-поведенческой те­рапии можно ознакомиться в следующих работах: Александ­ров, 2000; Бурлачук и др., 1999; Лазарус, 2000 а, б; МакМал-лин, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe, 1969.