IV. ОБЬЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ (status praesens communis).
Общее состояние больного тяжелое – за счет болевого синдрома, интоксикации и явлений кишечной недостаточности. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Пациент гиперстенического телосложения, рост 168 см, вес 87 кг. Температура тела на момент поступления 37,4. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы бледно-розовые, суховатые. Склеры чистые, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Подкожно жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Органы дыхания:
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту, ритмичное. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.
Топографическая перкуссия легких:
1. Нижняя граница легких
| Линии перкуссии | справа | слева |
| L. parasternalis | Верхний край 6 ребра | - |
| L. medioclavicularis | Нижний край 6 ребра | - |
| L. axilaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L. axilaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| L. axilaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L. paravertebralis | Остистый отросток Th XI | Остистый отросток Тh XI |
2.Высота стояния верхушек легких
| справа | слева | |
| спереди | 4см | 4см |
| сзади | На уровне остистого отростка СУП | На уровне остистого отростка СУП |
3. Активная подвижность нижнего легочного края по 1.8саршап8: справа 9см, слева 9см.
Высота стояния верхушек легких, активная подвижность нижнего легочного края по 1.8сари1ап8 в пределах нормы.
Сравнительная перкуссия легких
| Точки сравнительной перкусси | справа | слева |
| Над ключицей | тише, короче, ясный легочный | ясный легочный |
| По ключице | ясный легочный | ясный легочный |
| 1-е межреберье по L.рагаsternalis | ясный легочный | ясный легочный |
| 2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis | ясный легочный | тише, короче, ясный легочный |
| 3-е межреберье по L. medioclavicularis | ясный легочный | тише, короче, ясный легочный |
| Моренгеймовская ямка | ясный легочный | ясный легочный |
| Вершина подмышечной впадины | ясный легочный | ясный легочный |
| 4-е межреберье по L. axilaris media рье по | тише, короче, ясный легочный | ясный легочный |
| 5-е межреберье по L. axilaris media | тише, короче, ясный легочный | ясный легочный |
| Над лопаткой | ясный легочный | ясный легочный |
| Верхняя . треть межлопаточного пространства | ясный легочный | ясный легочный |
| Нижняя треть межлопаточного пространства | ясный легочный | ясный легочный |
| Под лопаткой | ясный легочный | ясный легочный |
| По лопатке | ясный легочный | ясный легочный |
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Аускультация легких
Точки справа
Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
1-е межреберье по
L.рагаsternalis
3:1 «Ф» везикулярное
3:1 «Ф» везикулярное
| 2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis |
| 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное |
| 3-е межреберье по |
| 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное |
L. medioclavicularis
Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Вершина подмышечной
впадины 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
| 4-е межреберье по L. axilaris media |
| 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное |
| 5-е межреберье по L. axilaris media |
| 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное |
Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Верхняя треть межлопаточного пространства______ 3:1 «Ф» везикул
| Нижняя треть межлопаточного пространства |
| 3:1 «Ф» везикулярное 3:1«Ф» везикулярное |
Под лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
По лопатке 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно – сосудистая система: Область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульсация сонных артерий. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок — пульсация во 2-ом межреберье справа и слева от грудины не выявляется. При осмотре в 4-5-ом межреберье у левого края грудины не выявляется пульсация правого желудочка.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируетсяв 5-ом межреберье на 0,7см кнутри от L. Medioclavicularis sinistra, ограниченный, ослабленный, низкий, низкой резистентности. Толчок правого желудочка, сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание не определяется.
Перкуссия сердца: 1. Границы относительной тупости сердца: правая - располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - середина третьего ребра между L.sternalis и L.рагаsternalis sinistra; левая - располагается в 5-ом межреберье на 0,7см кнутри от L. M medioclavicularis sinistra
Аускультация сердца: 1.Митральный клапан (верхушка сердца) —I тонгромкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) -II тонгромкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.
3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины)- IIтон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет.
4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) - I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон громкий,
продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет.
Тоны сердца ритмичные, ясные, соотношение тонов сохранено, шумов нет.
АД 170/100 мм.рт.ст. , пульс 98 ударов в минуту. Частый, полный, твердый,
ритмичный, большой.
Система органов пищеварения
Язык влажный, густо обложен белым налетом. Слизистые полости рта бледно-розовые, 32 зуба, зубы санированы, кариозные имеются. Живот симметричный, вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, болезненный по всему животу. Перистальтика выслушивается вялая, временами с усилением. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Газы не отходят, стула не было в течении суток.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:
1 .Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра.
2.Слепая кишка — располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.
3.Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1см, безболезненный, есть урчание. 4.Червеобразный отросток - не пальпируется.
5. Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная,безурчания, поверхность гладкая.
6. Нисходящий отдел ободочной кишки - не пальпируется из-за болевого синдрома.
7. Поперечно - ободочная кишка - не пальпируется из-за болевого синдрома.
8. Желудок - не пальпируется из-за болевого синдрома.
9. Поджелудочная железа - пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 2см, неподвижная.
Печень - не пальпируется из-за болевого синдрома.
Селезенка - не пальпируется из-за болевого синдрома
Система органов мочевыделения:
· При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный справа, слева. Мочеиспускание отсутствует, хотя позывы к нему есть.
Нервная система:
Больной сдержан, ориентируетсявовремени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,навязчивых идей нет.Патологических рефлексов нет.Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.
V. STATUS LOCALIS
Живот симметричный, вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряженный, болезненный по всему животу. Перистальтика выслушивается вялая, временами с усилением. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Газы не отходят, стула не было в течении суток.