Общемозговой симптоматики не выявлено.
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Имени И. М. Сеченова
Кафедра психиатрии
История болезни.
Москва
весна, 2003 год
Ф.И.О.
Пол женский
Возраст25 лет (14.08.77 г/р)
Место жительстваМО, Люберецкий р-он,
Место работы, должностьстудентка 3 курса
Кем направлен больной
Дата поступления27.01.03 г.
Дата курации18.02.03 г.
Жалобы.
На момент поступления предъявляет жалобы на ощущение преследования, возникновение голосов посторонних людей в голове, возникающие в вечернее время; чувство пустоты в голове; бессонницу; плохое настроение.
На момент курации жалобы те же, за исключением бессонницы.
Анамнез жизни
Наследственность не отягощена. Никто из известных самому больному родственников к психиатру не обращался. Мать 53 лет по характеру веселая, общительная открытая; из хронических заболеваний отмечает бронхиальную астму и порок сердца (какой не знает). Отношения с матерью испортились, и теперь носят характер формальности. Отца не помнит. Росла и развивалась в соответствии возрасту. По характеру была замкнутым, стеснительным, малообщительным ребенком. В школе училась на 2 и 3. Закончила 10 классов, после чего поступила в бухгалтерский техникум. Училась удовлетворительно, учеба не представляла для пациентки интереса. Учеба дается с трудом, нарушена концентрация внимания, нет усидчивости, плохое запоминание текста (прочитав начало книги к трети уже его не помнит). В школе любимым предметом была музыка (пение), нелюбимым физика. По окончании техникума с 20 летнего возраста работала по специальности, но места работ меняла часто из-за того что считала, что к ней там плохо относятся. Сейчас работает инспектором в УМНС МО. Друзей нет. В свободное время читаем художественную литературу, телевизор не смотрит, говорит, что он ее раздражает. Семейное положение – не замужем.
Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, установились сразу, по 6-7 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, нерегулярные.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ветряная оспа в 5 лет.
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит с частыми рецидивами в весенне-осенний период с 7 летнего возраста; с 12 лет – псориаз и остеохондроз. Травмы и оперативные вмешательства отрицает.
Вредные привычки: курит с 17 лет в среднем по 10 сигарет в день, употребление алкоголя и наркотических веществ отрицает.
История заболевания
Примерно полтора года назад начала слышать голоса, принадлежащие незнакомым мужчинам и женщинам, исходящие и звучащие извне. Эти голоса разговаривают с ней на различные бытовые темы. Появление голосов происходит ежедневно по вечерам, количество голосов каждый вечер разное, их бывает то больше, то меньше. Происхождение голосов объяснить не пытается, а говорит что ето все бред и его надо лечить. С прошлого года считает, что все люди на улице, в общественных местах следят за ней, постоянно на нее смотрят и обсуждают ее. По совету матери принимала амитриптилин по 1 таблетке в день без видимого эффекта. Больная считает, что мать назначила амитриптилин, потому что: «Это самые распространенные таблетки и многие их принимают», а так же больная вспомнила, что 10 лет назад психиатр назначал ей лечение против псориаза именно этим препаратом. По настоянию матери была госпитализированна в клинику психиатрии.
История жизни и заболевания (из истории болезни)
Родственники у психиатра не наблюдались. Росла и развивалась в соответствии возрасту. По характеру была замкнутым, стеснительным, малообщительным ребенком. В детстве ходила в детский сад, затем в школу. Школу меняла один раз, после избиения одноклассниками по поводу псориаза. Училась на 2 и 3, при помощи матери закончила школу, поступила и закончила техникум на бухгалтера. По окончании техникума пошла на работу по специальности, но уволилась оттуда в связи с тем, что к ней там якобы придираются. После этого нигде не работает. В прошлом году через знакомых матери была зачислена на 3 курс заочного отделения налоговой академии. Полтора года назад появились жалобы на бессонницу, шум и гул в ушах, псориаз, плохое настроение, раздражительность, тремор рук, гул в голове, ощущение инородного тела в голове. Нарушение аппетита в течении 6 месяцев (похудела на 10 кг). Принимала амитриптилин и этапиразин без эффекта.
Соматический статус
Кожные покровы и видимые слизистые бледные; патологических высыпаний, расчесов, рубцов не наблюдается. Тургор кожи снижен.
Дыхательная система: без особых патологий. Границы легких соответствуют норме. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Частота дыхания – 18.
Сердечно сосудистая система: ЧСС= 75 ударов в минуту; ритм правильный; полный; напряженный. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме
Аускультативно тоны сердца приглушены. Другие патологии отсутствуют.
Пищеварительная система: жалоб нет. Живот округлой формы, симметричен; его поверхность (в положении больной лежа) располагается чуть ниже уровня грудной клетки. Патологической перистальтики, рубцов нет.
При перкуссии живота отмечается диффузный тимпанит различной степени выраженности.
При пальпации области живота никаких патологий не выявлено.
Мочеполовая система: жалоб нет. В остальном система без патологий.
Эндокринная система: без патологий.
Неврологический статус
Общее состояние больной – удовлетворительное; положение больного активное; тип конституции – нормостенический. Сознание ясное; головная боль, тошнота, рвота отсутствуют.
Общемозговой симптоматики не выявлено.