Сестринского ухода и наблюдения за пациентом

Карта

 

Паспортные данные:

1. Фамилия: Аскаров

2. Имя: Иван

3. Отчество: Владимирович

4. Возраст: 29 лет (09.04.1984)

5. Место работы: ООО Торговый дом «Урал Стар-Трейт»

6. Дата поступления: 17.06.13

7. Дата заполнения истории болезни: 21.06.13

8. Причина госпитализации: направление областной больницей №1

9. Ожидание пациента: выздоровление

10. Информация получена от: пациента

 

Субъективные данные:

1. Жалобы в настоящее время: тянущие боли в области левой ключицы

2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется каждая жалоба): тянущие боли в области левой ключицы

3. История заболевания:

¨ Когда, в связи с чем заболел; 01.06.13, в связи с ДТП (ехал на мотоцикле)

¨ Как проявилось заболевание в начале; свисание левого плеча и руки в целом

¨ Куда обращался больной; обратился в ССМП, направлен в ХО ГБ г.Камышлов (вывих вставили, наложили гипсовую лангету), направлен к травматологу в г.Екатеринбург, направлен в г.Асбест

¨ Что принимал для облегчения состояния; Кетанов+Анальгин

4. Сведения из истории жизни больного:

¨ Наследственность не отягощена, перенесенные заболевания ОРВИ, ветрянанка, грипп, травмы - , операции - ;

¨ Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные

¨ Вредные привычки: курение, 10 сигарет в день

¨ Питание 3 р в день, удовлетворительное;

¨ Аллергия: отсутствует

 

Психологические данные:

1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность.

2. Настроение на момент осмотра – хорошее.

3. Отношение к болезни – настроен на выздоровление.

 

Социологические данные:

1. Профессиональная деятельность в настоящее время – корщик (грузчик), безразличное отношение к работе.

2. Общественная работа: ---

3. Семейное положение: женат, 2-е детей.

4. Материальное обеспечение: 3-х комнатная квартира

 

Культурные данные:

1. Национальность: русский,

соблюдение пациентом этических особенностей в питании, одежде, быту: ---

2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания: владеет

3. Образование: полное среднее, отношение к физической культуре: безразлична

4. Увлечения: нет

Духовные данные:

1. Вера в Бога(православный). Соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы:--

Объективные данные:

1. Рост, вес: 178см/66, 5 кг

ИМТ: 21,1(норма)

2. Осмотр:

- Сознание ясное

- положение в постели активное

- выражение лица доброжелательное

- температура тела 36,6 норма

- телосложение астеникое

- упитанность умеренная

- цвет кожи и слизистых физиологической окраски, эластичность и тургор сохраненны, умеренной влажности

- высыпания в виде родимых пятен по всему телу

- отеки отсутствуют

- сила симметрична, достаточная,

- суставы без видимых изменений,

- Полость рта не гипперемированна,

- Лимфатические узлы (затылочные, подзатылочные, подушные, заднешейные, переднешейные, срединношейные, подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, безболезненные.

3. Органы дыхания:

- ЧДД 18 в’, форма грудной клетки: астеническая, тип дыхания смеш9анныый, преобладает брюшной, одышка отсутствует, голосовое дрожание умеренное.

4. Сердечно-сосудистая система: пульс – частота 87 уд в мин, ритмичный, наполнение умеренное, напряжение умеренное, симметричный, артериальное давление на обеих верхних конечностях 135/90 мм.рт.ст; осмотр крупных сосудов без изменений; определение верхушечного толчка в V межреберье, сосудистый пучок 4,7 см.

5. Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, обложен белым налетом, живот симметричен, участие в акте дыхания брюшной стенки, пупок втянут, расположен между лоном и мечевидным отростком, послеоперационные рубцы отсутствуют, поверхностная и глубокая пальпация безболезненная, стул сфорированный 1 р в денно со слов пациента.

6. Мочевыделительная система: мочеиспускание 5 р в день. Олигоурия.; поколачивание поясничных областей – безболезненна.

STATUS LOCALIS

1. Оценка состояния раны:

· Вид - преднамеренная , резанная.

· Локализация - на ключице.

· Размеры – площадь 5 квадратных см, длина 10 см, 0,5 см (см)

· Состояние послеоперационного шва –отсутствие признаков воспаления, окраска кожи физиологический, отсутствие болезненности при пальпации.

· Признаки воспаления – отек (место распространения отека), гиперемия, местная гипертермия, боль, нарушение функции (отсутствие движений конечности) - отсутствуют

· Наличие дренажа в ране (марлевый, резиновый, трубчатый) отсутствует

· Наличие отделяемого – характер (серозное, серозно-гнойное, гнойное, сукровичное), запах, количество (мл при наличии приемника) отсутствует

· Вид повязки –лейкопластырная характер повязки (сухая, чистая)

 

.

Трансфузионный анамнез

· Переливание крови и ее компонентов отрицает

Сестринский диагноз: боль

 

 

Нарушение потребности (по Маслоу)…движение, работать,

 

Сестринская динамическая оценка пациента

 

Дата
Дни в стационаре
Сознание (+, S, -) ясное, спутанное, отсутствует	+	+	+
Сон (+) нормальный, нарушен	n	n	N
Настроение (+, N, -) приподнятое, нормальное, плохое	n	n	n
Температура	n	n	n
Кожные покровы (без изменений, сыпь, дефекты, влажность, цвет)	б\и	б\и	б\и
Отеки (+, -) (часть тела)	-	-	-
Дыхание (ЧДД)
Мокрота (+, -) (характер, количество, цвет, запах, прочее)	-	-	-
Одышка	-	-	-
Пульс (ЧСС) дефицит пульса
АД	135/	120/	120/
Боль (в баллах)	выраженная	умеренная	умеренная
Вес	66,5	66,5
Водный баланс (выпито/выделено)	3 /2,1	3 /2,1	3 /2,1
Уровень сахара (в крови/в моче)	5,5/ 2,8 моль	5,5/ 2,8 моль	5,5/ 2,8 моль
Прием пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью)	+	+	+
Двигательная активность (самостоятельно, с помощью, костыли, каталка, сопровождение)	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Личная гигиена (+, -) (самостоятельно, с помощью)	+	+	+
Купание (душ, ванна, частично в постели)	душ	душ	душ
Стул	+сформированный	+сформированный	+сформированный
Мочеиспускание	+	+	+
Полная зависимость	-	-	-
Посетители	-	-	-