СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедра общей хирургии

Заседание

Хирургического общества Пирогова,

Апреля 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

Н.Ю. Коханенко, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, А.В. Глебова, А.Р. Рзаева

Трудности диагностики и лечения синдрома Мириззи I типа при бескаменном хроническом холецистите

Кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова ГБОУ ВПО СПбГПМУ (заведующий кафедрой - проф. Н.Ю. Коханенко).

Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии ГБОУ ВПО СПБГПМУ (заведующий кафедрой - проф.М.П. Королев).

Городская Мариинская больница (главный врач – проф. О.В. Емельянов)

Больной Г., 56 лет, в 2013г. поступил в клинику по поводу механической желтухи. В другом лечебном учреждении по данным МРХПГ у пациента было выявлено подозрение на холангиокарциному общего печеночного протока ниже конфлюенса. В Мариинской больнице при МРХПГ диагноз был подтвержден. Из сопутствующей патологии у больного имелся хронический вирусный гепатит «С», выраженная портальная гипертензия. Была выполнена пункционная холангиостомия, затем – эндоскопическое стентирование холедоха. В 2015 году пациенту проводилась терапия вирусного гепатита «С», после которой соответствующий антиген в крови перестал определяться. В мае 2015 года стент сместился и был удален.

10.02.2016 г. больной заметил пожелтение кожных покровов и склер. Госпитализирован в 6 хирургическое отделение для обследования и лечения. Обследован (УЗИ, эндосонография, МРХПГ). 16.02.2016 г. выполнено чрескожное чреспеченочное наружное дренирование левого долевого протока, пункционная холецистостомия под УЗ- и Rg-контролем. Желтуха не уменьшалась, состояние больного ухудшилось. По данным УЗИ выявлен тромбоз воротной вены. Впервые появилась гипергликемия. Проводилось консервативное лечение (антибактериальная, антикоагулянтная, инфузионная терапия, вводились гепатопротекторы. Наступила реканализация воротной вены. Состояние больного улучшилось. Желтуха значительно уменьшилась. Дренаж желчных протоков после контрольной фистулохолангиографии перекрыты. 12.03.2016г. больной выписан с дренажами на амбулаторное лечение.

21.03.2016г. поступил в плановом порядке для холецистэктомии. 23.03.2016 г. -холецистэктомия. Чрескожный чреспеченочный наружный дренаж оставлен для контроля. Послеоперационный диагноз: Хронический бескаменный холецистит. Синдром Мириззи I типа. Механическая желтуха. Состояние после наружного дренирования желчных протоков и желчного пузыря от 16.02.2016. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 11-е сутки был выписан на амбулаторное лечение. Дренаж удален через месяц после операции после контрольной фистулографии. Патологии желчных протоков не выявлено. В настоящее время пациент чувствует себя удовлетворительно. По данным контрольного обследования (УЗИ бр. пол., МРХПГ) желчной гипертензии не выявлено.

Цель демонстрации: показать трудности диагностики и лечения бескаменного холецистита, осложненного механической желтухой (синдром Мириззи 1 типа).

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.Е. Демко, В.Р. Гольцов, В.И.Кулагин, М.И.Андреев, М.И.Сафоев

ПЕРФОРАЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

ГБУ НИИ СП им.И.И.Джанелидзе (дир.-проф.Парфенов В.Е.)

СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедра общей хирургии

(зав.каф.-проф.Н.И.Глушков)

 

Больной Ф., 69 лет, поступил в НИИ СП 25.02.16 для лечения желчно-каменной болезни, холедохолитиаза. В течение последних трех месяцев беспокоили приступы болей в правом подреберье. При УЗИ и МРТ в желчном пузыре выявлены мелкие камни диаметром 0,2 см, холедох- 1.0 см, в дистальном отделе камень 0,5 см и стриктура протяженностью 1,4 см. 29.02.16 проведена попытка ЭПСТ. Канюлировать нормально расположенный БДС с первой попытки и после предрассечения ампулы не удалось. Линия разреза расширена от области предрассечения в левую сторону в направлении 9-10 часов. При этом получен ложный ход и активное кровотечение из краев разреза. Кровотечение остановлено монополярной коагуляцией. В вирсунгов проток поставлен пластиковый стент. Появилась обширная эфмизема на шее, на груди, в средостении. Прогрессивно стала нарастать одышка. Манипуляция прекращена. Через 3 часа произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости выпота и свободного газа нет. Забрюшинная клетчатка вокруг двенадцатиперстной кишки и печеночно-двенадцатиперстная связка имбибированы пузырьками воздуха. Желчного и геморрагического пропитывания нет. Дефект в кишке не определяется. Желчный пузырь напряжен, размерами 10х4х3 см, с мелкими камнями. Холедох напряжен, расширен до 1,2 см, пальпаторно без камней. Поджелудочная железа обычных размеров, уплотнена. Стеатонекрозов нет. Выполнена типичная холецистэктомия. Над двенадцатиперстной кишкой произведена холедохотомия. При ревизии камней в протоке не выявлено. Буж №1 в кишку не проходит из-за стриктуры в дистальном отделе. В нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки произведена дуоденотомия. Вокруг области ЭПСТ имеется участок коагуляционного некроза 1,5х1,0 см, по нижнему краю которого в стенке кишки обнаружен сквозной дефект 0,2х0,1 см. Дефект ушит изнутри. Герметизм кишки восстановлен. Стент из вирсунгова протока удален. На буже №4 произведено рассечение стриктуры дистального отдела холедоха на протяжении 1 см. Проходимость холедоха восстановлена. Атравматическими нитями выполнена папиллосфинктеропластика с включением в нее шва, которым ушит дефект в двенадцатиперстной кишке. Холедох дренирован через культю пузырного протока. Восстановлены целостность двенадцатиперстной кишки и холедоха. Контрольные дренажи к печени и в малый таз. В послеоперационном периоде развился среднетяжелый панкреатит и ограниченный парапанкреатит (увеличение размеров железы до 3,25х2,0х2,9 см, повышение амилазы до 475 г/л, парапанкреатическая инфильтрация и жидкостные скопления вокруг головки и части тела, серозное с переходом в гнойное отделяемое по дренажам), который разрешился консервативно. При контрольной Rg-графии желудка и фистулографии затеков за пределы двенадцатиперстной кишки и холедоха не выявлено.На 52-е сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Находится под наблюдением. Жалоб не предъявляет.

Цель демонстрации: обсудить тактику лечения подобных осложнений

ДОКЛАД