Эталоны ответов к задаче 1
Задача №1
Ира Т., 5 лет, жительница сельской местности, поступила в стационар с жалобами на снижение аппетита, однократную рвоту, редкий малопродуктивный кашель, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.
Из анамнеза известно, что девочка от II беременности, 2-х срочных родов. Мать во время беременности дважды перенесла ОРВИ в 1,5 и 3 мес. Родилась массой 3500 г. Часто болеет респираторными заболеваниями. Рост 96 см, масса тела 16,5 кг. Кожа бледная, с легким мраморным рисунком, цианоз носогубного треугольника. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. В легких выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы паравертебрально, слева и под углом левой лопатки. Отмечается слабо выраженный парастернальный сердечный горб. Пальпаторно определяется сердечный толчок и систолическое дрожание. Правая граница сердца определяется на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая – по передней подмышечной линии слева. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум с р. max. в III-IV межреберьях, связанный с I тоном, проводится в левую подмышечную и межлопаточную области. Во II-ом межреберье справа от грудины определяется акцент и расщепление II тона. ЧСС = 140 уд. в 1 мин., ЧДД = 35 в 1 мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируется край селезенки. Отмечается пастозность голеней.
При разговоре с родителями врач выразил свое недоумение в том, что они поздно обратились за медицинской помощью.
Задания:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Чем осложнилось данное заболевания и какова при этом терапевтическая тактика?
4. Каков прогноз при данном заболевании?
5. В чем ошибка врача?
6. К какой группе здоровья относится данный ребенок?
7. Определите план диспансерного наблюдения за ребенком после выписки из стационара.
Эталоны ответов к задаче 1
1. Врожденный порок сердца. Дефект межжелудочковой перегородки перемембранозный. НКIIБ.
2. ВПС (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, недостаточность митрального клапана), неревматический кардит, перикардит, дилатационная кардиомиопатия.
3. Осложнением ДМЖП в данном случае является сочетанная недостаточность кровообращения. Терапевтическая тактика: строгий постельный режим, гипохлоридная диета без ограничения жидкости. Медикаментозно: дигоксин назначается с поддерживающей дозы 0,1 мг/сут в два приема через 12 часов с обязательным контролем ЧСС; мочегонные; капотен; панангин; поляризующая смесь в/в капельно (10% глюкоза, инсулин, 25% новокаин, кокарбоксилаза, вит С) объемом не более 180 мл через день в течение 10 дней.
4. Возможно развитие синдрома Эйзенменгера. При развитии легочной гипертензии, рефрактерной сердечной недостаточности показана радикальная хирургическая коррекция порока. При невозможности проведения радикальной коррекции делают операцию Мюллера-Альберта – сужение легочной артерии с последующим ушиванием дефекта через 2-3 года.
5. Врач не должен был высказывать свое недоумение родителям ребенка. Нарушение медицинской деонтологии в системе врач-врач, позиция – доверие, укрепление согласия между родителями (взаимные претензии).
6. IV группа здоровья.
7. Осмотр кардиолога с ЭКГ, ДоЭхоКГ-контролем 1 раз в 6 месяцев, ежемесячное наблюдение участковым педиатром, кардиологом и детским кардиохирургом до операции. Подготовка к операции.
Рисунок к задаче 1.
|
| ||||
ЭКГ к задаче 1.
Задача 2
Коля В., 7 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, одышку, чувство страха. Из анамнеза известно, что за 1 неделю до поступления в стационар отмечались боли в области сердца давящего характера, усиливающаяся при глубоком вдохе и движениях, которая появилась после перенесенного ОРЗ и практически исчезла к моменту поступления в стационар. При осмотре отмечается бледность кожи, акроцианоз. Одутловатость лица, набухание и пульсация шейных вен. ЧСС – 110 уд. в 1 мин., ЧДД – 25 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Верхушечный толчок ослаблен, определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой грудино-ключично-сосцевидной линии. Границы сердечной тупости: правая – по правой грудино-ключично-сосцевидной линии, левая – на 2 см влево от левой грудино-ключично-сосцевидной линии, верхняя – во 2 межреберье. Тоны сердца ослаблены. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Отмечается пастозность голеней и стоп.
ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, ритм синусовый с ЧСС 140 уд. в мин. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, aVL, V5, V6 отведениях.
За 2 недели до заболевания проведена проба Манту. Размер папулы составил 4 мм.
Задания:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какова терапевтическая тактика при данном заболевании?
4. Что является показанием к назначению глюкокортикоидов при данном заболевании?
5. Оцените пробу Манту.
6. Возможно ли проведение ревакцинации БЦЖ у данного ребенка?
7. Проведите беседу с родителями ребенка.