Эталон ответа к задаче №7.
1. Неревматический кардит, приобретенный, бактериальной этиологии (дифтерийный), острое течение, тяжелый, НК IIБ ст.
2. ВПС (коарктация аорты, AВ-коммуникация, ДМЖП, врожденная митральная недостаточность), синдром Бланда-Уайта-Гарлянда (АОЛКА), ревматизм, функциональные кардиопатии, миокардиодистрофия (инфекционное сердце), кардиомиопатии.
3. Коринебактерия дифтерии.
4. Течение кардита осложняется тотальной недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, AV-блокада).
5. Мазок из зева и носа на коринебактерии дифтерии, кровь на ЛДГ, КФК, миоглобин, антимиокардиальные антитела, эхокардиография с оценкой внутрисердечной гемодинамики, динамическая ЭКГ, суточное мониторирование сердечного ритма.
6. Строгий постельный режим. Противодифтерийная сыворотка. Антибиотики (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины). Дигоксин под строгим контролем ЭКГ. Диуретики (лазикс, урегит в дозе 2-3 мг/кг). Преднизолон 1,5 мг/кг/сут в течении 10-14 дней с последующей отменой до 0,5 мг/кг/сут, на этой дозе подкючить вольтарен в дозе 3 мг/кг. Кардиотрофная терапия (цитомак в/в 4 мл/сут, солкосерил в/м, рибоксин в/в). Препараты К (панангин, 10% раствор калия ацетата). Поляризующая смесь в/в капельно в объеме не более 100 мл/сут. Дезагреганты (трентал, курантил, микродозы аспирина – 1-2 мг/кг). Витаминотерапия.
7. При своевременной комплексной терапии прогноз благоприятный.
8. Принцип медицинской этики и деонтологии «врач-врач» не нарушен. Но участковый врач согласно приказу №60, должен был сразу госпитализировать ребенка, а нелечить на дому (при любом диагнозе).
Задача №8
Мальчику 11 лет. Мать ребенка страдает экземой, отец здоров. Ребенок от I беременности, которая протекала с токсикозом, угрозой невынашивания. С 5 месяцев – искусственное вскармливание. С 6 месяцев у мальчика наблюдаются высыпания на коже щек в виде разлитой эритемы, микровезикуляции, мокнутия, серозных корок, на волосистой части головы –гнейс. В возрасте 4-5 лет высыпания распространились не кожу туловища и конечностей, рецидивировали весной и осенью. За последние 2 года отмечается уменьшение высыпаний и зуда, однако, 2-3 раза в месяц стали беспокоить затрудненное дыхание и чувство нехватки воздуха. В течение последнего года болел ОРВИ 5 раз. Мальчик страдает хроническим тонзиллитом и холециститом. Осмотрен педиатром, дерматологом, ЛОР-врачом 2 раза за год.
При осмотре выявлено различие окраски кожи туловища и конечностей с буровато-коричневым оттенком в области подмышечных складок, линейно от пупка до лобка, вокруг сосков, периорбитально, на нижнем веке дополнительная грубая кожная складка. Симптом «грязной» шеи. «мраморная» белизна кожи носа. Кожа живота сухая, шероховатая на ощупь. Отмечается иктеричность слизистых оболочек и склер, а также «кирпичная» окраска ладоней и подошв. Красная кайма губ инфильтрирована. с серовато-бЕлым шелушением и радиальной исчерченностью.На коже локтевых сгибов, тыла кистей – участки лихенизации, инфильтративной эритемы с трещинами. Расчесами, геморрагическими корками.
Грудная клетка обычной формы. Над легкими перкуторно легочный звук. Аускультативно – на фоне везикулярного дыхания единичные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в 1 минуту, ЧСС – 98 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, край ровный, гладкий. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Диурез в норме.
Больной осмотрен заведующим отделением, которая в присутствии матери обвинила лечащего врача в неполном обследовании больного (отсутствие консультации пульмонолога).
Задания:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Назначьте лабораторные исследования и назовите вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
3. О чем могут свидетельствовать участки гиперпигментации кожи?
4. Назначьте лечение.
5. Оцените критерии здоровья.
6. Определите группу здоровья.
7. Какие методы исследования и в какие сроки рекомендуются при проведении диспансеризации?
8. Как должен поступить врач в подобной ситуации с точки зрения этики и деонтологии?
Эталон ответа к задаче №8
1. Атопический дерматит, подростковая форма, ограниченный. стадия выраженных изменений. Респираторный аллергоз. Необходимо исключить бронхиальную астму. У мальчика выявлены нарушения функции печени (белковосинтетической и липидной): гипоальбуминемия, диспротеинемия (повышенное количество a- и b-глобулинов), гиперхолестеринемия; глюкокортикоидная недостаточность.
2. Необходимо провести обследование: гемограмма (возможна эозинофилия), иммунограмма (общий IgЕ повышен); спирограмма: явления обструкции на уровне мелких и средних бронхов (ОФВ1 – 73%; индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) – 68%; МОС25 – 54%; МОС50 – 47%; МОС75 – 48%).
3. Признаки глюкокортикоидной недостаточности: коричневая полоска от пупка до лобка, вокруг сосков, в области шеи и подмышечных складок.
4. Лечение:
1) индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов;
2) элиминационный режим;
3) медикаментозная терапия: антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты, ферменты, эубиотики, витаминотерапия, иммуномодуляторы. Препараты, регулирующие состояние нервной системы и функции печени.
5. Социальный анамнез не отягощен, отягощен генеалогический (экзема у матери) и биологический (токсикоз, угроза невынашивания). Резистентность низкая.
6. Группа здоровья 3.
7. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие:
- анализ крови клинический, анализ мочи общий, копрограмма, анализ кала на яйца глистов – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз;
- иммунограмма 2 раза в год;
- показано полное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара, консультативного центра (аллергопульмонологического), в том числе УЗИ органов брюшной полости, спирография, рентгенографическое исследование придаточных пазух носа, далее по показаниям.
8. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».
Задача №9
Ребенок родился от матери в возрасте 23 лет, на учете женщина не состояла. Роды в 39 недель, масса ребенка 2500 г., длина 50 см. Роды I, быстрые – 5 часов 40 минут. Безводный период 6 часов. Закричал сразу, к груди не прикладывался.
На 7 сутки жизни на коже лица, сгибательных поверхностях верхних конечностей, ладонях и подошвах появились пузыри с серозным содержимым на инфильтрированном основании, в течении суток содержимое помутнело, затем пузыри вскрылись, образовав поверхностные эрозии. У ребенка появилось затрудненное носовое дыхание, в носовых ходах – гнойно-геморрагические корочки. ЧД – 54 в 1 минуту, ЧСС – 164 в 1 минуту. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, печень +2,5 см., край мягкий.
Ребенок из роддома был переведен в отделение патологии новорожденных в тяжелом состоянии с проявлениями инфекционного токсикоза. Врач-интерн в приемном отделении обратил внимание на ограничение движений правой ножки, отек коленного сустава, болезненность при пассивных движениях и, с подозрением на хирургическую патологию, решил отправить ребенка в хирургический стационар.
Задания:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какую хирургическую патологию мог заподозрить врач приемного отделения? Оцените его действия. Что необходимо сделать для исключения (подтверждения) хирургического заболевания?
4. Назовите рентгенологические признаки предполагаемой патологии.
5. Наметьте план обследования ребенка.
6. Назначьте лечение больного.
Эталон ответа к задаче №9
1. Ранний врожденный сифилис (грудного возраста). Пузырчатка сифилитическая, сифилитический ринит. Остеохондрит, псевдопаралич Парро. Задержка внутриутробного развития, гипотрофический вариант, II степень.
2. Эпидемическая пузырчатка новорожденного (пемфигус).
3. Эпифизарный остеомиелит. Врач приемного отделения должен был вызвать более опытного врача (зав. отделением) для осмотра ребенка и с ним решить вопрос о переводе в детскую хирургическую больницу или вызвать детского хирурга на себя. Для исключения остеомиелита необходимо провести рентгенографическое исследование правой ножки и провести пункцию коленного сустава.
4. Сифилитический остеохондрит – на границе между эпифизом и метафизом обнаруживается темная полоса разрежения шириной 2-4 мм.
Остеомиелит – расширение суставной щели.
5. Анализ крови клинический, анализ мочи общий, анализ кала на копрологию. Комплекс серологических реакций: анализ крови на ТПГА, РИФ, RPR, реакция Вассермана экспресс-методом.
Консультация невропатолога, ЛОР-врача, офтальмолога. УЗИ органов брюшной полости, нейросонография.
6. Назначения:
- натриевая соль бензилпенициллина внутримышечно 100мг/кг в 6 приемов на 14 дней, либо прокаин-пенициллин 50 мг/кг 2 раза в сутки 14 дней.
- Внутрь эубиотики
- Вскармливание адаптированными смесями с высоким содержанием белка.
- Наружно пузыри обрабатываются водным раствором метиленового синего, пермарганатом калия 5%, присыпкой «ксероформом».
- После лечения ребенок находится на клинико-серологическом контроле до негативации комплекса серологических реакций, затем в течение не менее 6 месяцев проводятся исследования серологических реакций. Снятие с учета проводится комиссионно( педиатр, дерматовенеролог, офтальмолог, ЛОР- врач).
7.2-Б
Задача 10.
Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологии новорожденных.
Из анамнеза известно, что мать ребенка 24 лет, страдает генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель гестации.
Роды срочные, в головном предлежании, продолжительностью: 1 приод – 7 часов, 2 период – 25 минут, безводный промежуток – 12 часов. околоплодные воды светлые.
Масса тела при рождении 2900,0; длина – 51 см, окружность головы – 36 см, окружность грудной клетки – 32 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена в родильном зале, сосание отмечалось активное.
В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагитального шва на 0,3 см, большой родничок 2 х 2 см, малый 0,5 х 0,5 см. На 3ий день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
На 13 день жизни на туловище, конечностях, слизистой рта, конъюнктиве появились диссеменированые пузырьковые высыпания, расположенные сгруппированно с серозным прозрачным содержимым. Наблюдается блефроспазм. На слизистой полости рта –эрозии с «фестончатыми» очертаниями. В течение 2-х дней содержимое везикул приобрело геморрагический характер, часть пузырьков вскрылось. Образовав полициклические эрозии, покрытые геморрагическими корками.
Через 3 дня состояние ребенка ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3, крик стал раздражительным, гиперестезия, клонико-тонические судороги.
Мать ребенка считает, что девочка заразилась в стационаре.
Задания.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?
3. Правильной ли была тактика ведения родов?
4. Оцените результаты исследования крови и ликвора. Чем могут быть обусловлены выявленные изменения?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Оцените результат биохимического анализа крови. Чем могут быть вызваны изменения?
7. Назначьте лечение и кормление ребенка.
8. Что включает специфическая терапия при данном заболевании? Каков механизм действия этих препаратов?
9. Проведите беседу с матерью о заболевании ребенка.
Эталон ответа 10.
1. Врожденная инфекция герпетической этиологии. Острый гнойный менингоэнцефалит. Судорожный синдром. Церебральная ишемия 11 ст., гипертензионный синдром.
Обоснование: 1) анамнез – герпес генитальный у матери, роды через естественные родовые пути;
2) клинические данные – появление типичных высыпаний на коже, ухудшение состояния, связанное с менингоэнцефалитом (t, гиперестезия, судороги, нарастание гипертензионного синдрома);
3) дополнительные методы – данные исследования ликвора.
2. Дополнительные методы:
1) иммуноферментный (серологический)
- специфический Ig G в титре большем, чем в крови матери
- специфических Ig (косвенный признак)
2). Исследование соскоба с эрозий и содержимого везикул
- полимеразная цепная реакция – наличие вируса или его ДНК;
- РИФ ( реакция иммунофлюоресценции)
- культуральный метод – как наиболее точный, применяется редко;
3) посев ликвора на флору и чувствительность к антибиотикам.
3. Нет. Более правильная тактика – кесарево сечение.
4. Анализ крови клинический без патологии. Ликвор: мутный, повышение белка, цитоза, наличие нейтрофилов говорит о гнойном воспалении.
5. Везикулопустулез. Сепсис.
6. Обязательная изоляция от других новорожденных.
1) Кормить 7 раз по 30,0 сцеженного грудного молока через зонд.
2) В/в клафоран 100 мг х 3 раза в сутки, в/в ацикловир 30 мг/кг/сут (30 мг х 3 раза в сутки) 10 дней.
3) Инфузионная терапия. Расчет:
140 мл х 3 = 420 мл + 30 мл на t = 450 мл
внутрь - 30,0 х 7 раз = 210 мл
внутривенно 450 – 210 = 240 мл
Растворы глюкоза 10%.
В инфузионную терапию: седуксен 1,0 мл. MgSO4 25% - 0,6 мл
КCl 7,15% - 3,0
5) Фенобарбитал 5 мг/кг (0,005 х 3 раза в сутки.)
6) Бифидум-бактерин 5 доз 1 раз в день утром.
7). Ацикловир – противовирусный препарат, подавляющий репродукцию ДНК- и РНК-содержащих вирусов.
2) Иммуноглобулины противогерпетические.
8. Рассказать матери о врожденной герпетической инфекции, путях заражения, клинических проявлениях.
9. Органическое поражение ЦНС, гидроцефалия, судорожный синдром.
Задача №11
Аня В., 7 лет (масса 28 кг). Отец страдает аллергическим ринитом, бабушка по линии матери – хронической патологией легких. Мать здорова. Девочка на искусственном вскармливании с 1 месяца. В 1 год 6 месяцев впервые перенесла острый обструктивный бронхит. С 2-х лет ОРВИ переносит 5-6 раз в год, которые протекают без повышения температуры тела, с кашлем в течение 3-4 недель, затрудненное носовое дыхание постоянно. Последний год кашель сухой, приступообразный, стал беспокоить 2-3 раза в неделю днем и 1-2 раза в месяц появились ночные приступы кашля. Девочка находится на “Д”-учете по поводу заболевания дыхательной системы. Она осмотрена аллергологом 2 раза за прошедший год. Проведен курс лечения кетотифеном 3 месяца, эуфиллином – 1 месяц: без выраженного эффекта. Начато лечение кромогликатом натрия (1 мг) 1 вдох х 3 раза в день, получает 2 недели. Два дня назад кашель усилился, повысилась температура тела до 38,50С, появилась головная боль, общая слабость, затрудненное носовое дыхание. Осмотрен участковым педиатром, ингаляции интала отменены. Назначено лечение (ампициллин 0,5 г. х 3 раза; эуфиллин 0,075 г. х 2 раза; супрастин 0,125 г. х 2 раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 г. при повышении температуры более 380С). После приема лекарств температура тела нормализовалась, но кашель усилился. Через 10-12 часов после приемы лекарств появились зуд и сформировались высыпания на коже живота, груди, спины и бедер. Доставлена СМП в стационар.
При осмотре в приемном покое у девочки выявлена уртикарная сыпь, элементы фестончатых очертаний, двухкомпонентной окраски с просветлением в центре, на туловище сливные, размером 2-3 см. Элементы самостоятельно разрешились в течение 40 минут, затем появились свежие высыпания на других участках кожи. Грудная клетка обычной формы. Над легкими перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, проводится по всем полям, сухие свистящие хрипы диффузные и единичные влажные средне- и крупнопузырчатые. ЧДД – 32 в 1 минуту. ЧСС – 108 в 1 минуту. АД – 95/55 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень не увеличена.
Врач приемного отделения сказал матери девочки, что участковый врач неправильно проводил лечение больной, что привело к ухудшению ее состояния и госпитализации.
Задания:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите данные клинико-лабораторных исследований, подтверждающие Ваш диагноз. Наметьте план дальнейшего обследования.
3. Оцените лечение на догоспитальном этапе.
4. Назначьте лечение в стационаре.
5. Определите группу здоровья ребенка.
6. Оцените критерии здоровья. Проведите оценку эффективности диспансеризации девочки.
7. Обоснуйте правильность поведения врача приемного покоя.