Эталон ответа к задаче №13
1. а) проведение начальных мероприятий.
- ребенка перенести под источник лучистого тепла;
- придать правильное положение с приподнятым головным концом,
- провести санацию верхних дыхательных путей.
- осушить кожные покровы, убрать мокрую пеленку;
- при необходимости провести тактильную стимуляцию
б) оценка состояния (дыхание неадекватное);
в) ИВЛ маской «Penlon» – 15-30 секунд, далее повторная оценка и при неадекватном дыхании интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку еще 30 секунд.
г) после появления регулярного дыхания – подача кислорода.
2. а) асфиксия новорожденного средней степени;
б) гемолитическая болезнь по Rh-фактору;
в) внутриутробная инфекция плода (герпес, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В,С).
3.а) асфиксия – оценка по шкале Апгар, КЩС, газы крови.
б) подозрение на гемолитическую болезнь новорожденного по Rh-фактору предполагает комплекс исследований:
- группа крови у матери и ребенка;
- при Rh-отрицательной крови у матери и Rh-положительной крови у ребенка необходимо в крови матери определить титр естественных и иммунных антител, у новорожденного – уровень непрямого билирубина, почасовой прирост билирубина, реакцию Кумбса, анализ крови на эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты;
в) для исключения внутриутробной инфекции необходимо исследовать кровь на специфические IgG, IgM, HBs-Ag, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc; РСК на токсоплазму, анализ мочи и слюны на цитомегалию, фракции билирубина, АЛТ, АСТ; УЗИ мозга, органов брюшной полости; клинический анализ крови + тромбоциты, анализ мочи на желчные пигменты.
4. а) При подтверждении гемолитической болезни по Rh-фактору проводится заменное переливание крови.
б) При выявлении внутриутробной инфекции назначается антибактериальная, противовирусная терапия, иммуноглобулины внутривенно, симптоматическая терапия, инфузионная терапия.
5. К вакцинации БЦЖ – мед. отвод. После исключения гепатита В у ребенка показана вакцинация его против гепатиата В.
6. Лучше беседовать с родителями ребенка опытному врачу, заведующему отделением. Маме необходимо рассказать о состоянии ребенка. Показать младенца. Объяснить, что вскармливание грудью нежелательно и опасно, так как возможно постнатальное заражение гепатитом В.
7. 2-Б?
ЗАДАЧА №15
Ребенок Г. , 1 сутки жизни. Находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что родился от матери 25лет, которая имеет А(11) Rh-отрицательную группу крови. Беременность 2-ая, протекала с токсикозом в первом триместре, гипертензией беременных в третьем триместре. Первая беременность три года назад закончилась медицинским абортом в сроке 9 недель, без осложнений. Роды срочные, продолжительность 1 период- 6 часов 30 мин., 2- период – 25 мин., безводный промежуток – 3 часа. Масса тела 3300г, длина 51см., оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов.
При рождении отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек и околоплодных вод.
Педиатр отметил снижение двигательной активности, крик громкий. Снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлекса «опоры» и «автоматической» ходьбы. ЧД 42 в мин.. ЧСС 144 в мин. Дыхание –ослабленное везикулярное, тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, печень +3.5 см, селезенка +1,5 см. Меконий отошел в родильном зале.
К груди матери ребенка не прикладывали. Мать спросила об этом медицинскую сестру, та ответила, что ребенка готовят к срочной операции.
ЗАДАНИЕ
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Каков патогенез настоящего заболевания?
3. Назовите особенности обмена билирубина у новорожденных
4. Назначьте лечение.
5. Перечислите возможные осложнения.
6. Проведите дифференциальный диагноз с врожденным гепатитом.
7. Как должен наблюдаться участковым педиатром ребенок после выписки?
8. Какую деонтологическую ошибку допустили в родильном доме?
Эталон ответа №15
1.Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, желтушная форма, тяжелая степень.
2. Обоснование: повторная беременность у резус-отрицательной женщины, желтуха с момента рождения, повышение билирубина в пуповиной крови, почасовой прирост более 15мкмоль/л, анемия.
Сенсибилизация матери резус- положительными Аг плода, выработка Ат антирезусных, которые проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода с выходом непрямого билирубина.
3. снижение билирубинсвязывающей способности печени
. влияние различных факторов(гипоксия,гипотермия. Ацидоз, лекарственные препараты), уменьшающие связывание билирубина с альбумином.
4. Операция заменного переливания крови. Заказываем кровь: группа ребенка, резус-отр. В объеме 170мл/кг или 2 ОЦК. Назначение фототерапии. Внутрь – фенобарбитал 0,005 мг/кг. Сорбенты, очистительные клизмы. Инфузионная терапия.
5. Анемия, билирубиновая энцефалопатия, синдром сгущения желчи.
6. При врожденном гепатите более выраженный гепатолиенальный синдром, нет прямой гипербилирубиемии, повышения трансаминаз. Нет специфического анамнеза.
7. До 1месяца – активно3 раза. В 1 мес – клинический анализ крови, далее по показаниям. Наблюдение невролога. Мед отвод от прививок до 1 года.
8. Нарушен принцип: мед. персонал-родители. Мама должна иметь полную информацию о ребенке от неонатолога.
1.
1.
ЗАДАЧА№16
1.
1.Однояйцовые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды в 36 недель беременности двойней. 1-ый период родов 8 часов, 2-ой период – 30 минут, безводный промежуток – 4 часа. Масса первого плода 1950 г., длина 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго близнеца 2600 г, длина – 46см, и 7/7 баллов соответственно.
1.При осмотре в детском отделении у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожа была ярко красного цвета, подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, со стороны нервной системы – синдром угнетения.
1.Дежурный неонатолог после осмотра детей сообщил матери, что состояние детей средней тяжести и не приложил их к груди в родильном зале.
1.
1.ЗАДАНИЕ
1.
1.1. О какой патологии близнецов можно думать в данном случае? Обоснуйте Ваш ответ.
2. Какие осложнения могут возникнуть у близнецов и чем они обусловлены?
3. Какие типы гемоглобина Вы знаете? Каковы особенности гемоглобина новорожденного?
4. Назначьте лечение детям.
5. Оцените действия дежурного неонатолога.
6. К какой группе здоровья следует отнести детей после выписки?
7. Можно и вакцинировать детей в родильном доме?
7.
7.
ЭТАЛОН ОТВЕТА №16
1. Хроническая фето-фетальная трансфузия у монозиготных близнецов. ЗВУР по гипопластическому типу у 1-го ребенка, перинатальное поражение ЦНС 11 степени обоих детей, синдром угнетения. Анемия 1-го ребенка. Фето-фетальная трансфузия развивается при пороках развития сосудов плаценты.
2. У 1-го плода донора возможно развитие сосудистой недостаточности, судорог, БГМ из-за снижения ОЦК. У 2-го плода реципиента развивается сердечная недостаточность, отек легких, гипербилирубинемия, отеки, обусловленные полицитемией, синдромом сгущения желчи.
3. Гемоглобин плода – F фетальный , имеющий большое сродство к кислороду и гемоглобин взрослого –А . У недоношенных новорожденных Hb F до 70%
4. Ребенку-донору следует перелить эритромассу, реципиенту – показана инфузионная терапия, борьба с отечным синдромом, гипербилирубинемией.
5. Действия врача правильные.
6. Детей следует отнести к группе здоровья 2Б.
7. Детей следует вакцинировать против гепатита В , ВЦЖ-М первому ребенку, ВЦЖ второму ребенку на 4-7 день.
ЗАДАЧА №17
Девочка Р. 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома. Родилась от матери 34 лет. Беременность вторая (1-ая выкидыш) протекала с гестозом во второй половине со второго семестра выявлено повышение сахара в крови. Роды на 36 неделе, со стимуляцией. Масса тела 4500г., длина 56 см, Ог-37,5 см, Огр- 36,5 см. Оценена по Апгар 5/6/7 баллов. Проводились реанимационные мероприятия.
После рождения состояние тяжелое. Стонущий крик. Выражены стигмы дисэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо. Широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки, лануго, низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Выражен отечный синдром. Тоны сердца ослаблены ЧСС-180 в мин, в легких жестковатое дыхание. Живот увеличен в объеме, печень + 3см, селезенка у края реберной дуги. В неврологическом статусе – синдром угнетения. На 3-и сутки состояние практически не изменилось, но появился желтушный синдром. При плаче появился тремор нижней челюсти и подбородка.
ЗАДАНИЕ
1. Какой предварительный диагноз Вы можете поставить? Обоснуйте его.
2. Какой механизм развития данного состояния у новорожденного?
3. Назовите возможные осложнения в течение этого заболевания.
4. Проведите дифференциальную диагностику желтушного синдрома.
5. Назначьте лечение.
6. Наметьте план беседы с матерью о состоянии здоровья и прогнозе у ребенка.
7. Наметьте план диспансерного наблюдения за ребенком в поликлинике.
ЭТАЛОН ОТВЕТА №17
1. Диабетическая эмбриофетопатия. Негемолитическая гипербилирубинемия. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-метаболического генеза 11 степени, синдром угнетения. Кардиопатия. Недоношенность 36 недель. Отечный синдром.
2. У мамы – гестационный сахарный диабет. Гипергликемия матери способствует развитию у плода макросомии и увеличению внутренних органов. Отмечается эффект соматомединов, проникающих к плоду. Функциональная незрелость органов.
3. Осложнения: ДВС синдром, РДС, билирубиновая энцефалопатия, метаболические нарушения ( гипогликемия, гипокальциемия, гиперкалиемия), судорожный синдром, сердечная недостаточность.
4. Обследование для исключения гемолитической болезни новорожденных, внутриутробных ннфекций, гепатита В,С.
5. Лечение в стационаре:
-поддержание температурного режима
- респираторная поддержка – О2 через маску
-мониторинг SaO2, АД, ЧСС, ЧД, температуры,гликемии, билирубина, Са, К, Na, Cl, эритроциты, гематокрит. ЭКГ. Функции почек.
- Общий уход
-Кормить сцеженным материнским молоком по 20мл на кормление , поить 5% глюкозой.
- Инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений. восполнения ОЦК, улучшения реологии крови. Инотропная поддержка( допамин или сердечные гликозиды)
- По желтухе – фенобарбитал 5 мг\кг, фототерапия
- сернокислая магнезия 25% -0.2 мл/кг в/ в или в\м, ноотропы.
6. Опытный врач или зав.отделением проводят ежедневные беседы с мамой. Подробно рассказывают о состоянии здоровья ее ребенка. Прогноз серьезный, т.к. изменения во всех органах.
7. Ребенка надо взять в группу «риска». Наблюдение невролога в 1 мес, кардиолога, эндокринолога в 1 мес и в дальнейшем контроль за уровнем сахара, массой тела ребенка.
Задача № 18
У ребенка К. 9 суток жизни, родившегося на 39 неделе беременности с массой тела 3270 г., длиной 54 см., ухудшилось состояние. Появились вялость, мышечная гипотония, потерял в весе 140 г. за сутки, была однократная рвота "кофейной гущей". Находится в отделении патологии новорожденных.
При осмотре: кожа бледная с сероватым оттенком, единичные петехии. Пупочная ранка широкая с корочкой, пальпируется тяж пупочной вены. Дыхание аритмичное - чередование периодов тахипноэ с апноэ. Дыхание над легкими ослаблено, выслушивается в нижних отделах крепитация. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум над V точкой. ЧСС= 160 в 1 мин, ЧДД=24-44 в 1 мин. Живот вздут, печень +3 см, селезенка +1 см из-под края реберной дуги. Стул со слизью и зеленью.
Неврологический статус: взор "плавающий", крупноразмашистый горизонтальный нистагм. Не сосет, не глотает. Поза вынужденная, голову запрокидывает назад. Гипертонус сгибателей. Ригидности мышц затылка нет. Б.р. 1х1 см, не напряжен.
Врач-интерн на вопрос по телефону сотрудников по работе матери: "Каково состояние ребенка К.?", отказался дать ответ.
Задание:
1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Как лабораторно Вы можете подтвердить этиологию данного заболевания?
3. Наметьте основные принципы терапии
4. Каковы особенности течения данного заболевания у
недоношенных детей?
5. Оцените действия врача-интерна.
Эталон ответа к задаче №18:
1. Постнатальный пупочный сепсис, острое течение омфалит, флебит пупочной вены, двусторонняя деструктивная пневмония, тяжелая, пиелонефрит, энтероколит. ДВС-синдром,
2. Назначить бактериологический посев крови на гемокультуру дважды.
3. - 2 антибиотика в/в: гентамицин 3-5 мг/кг и клафоран 150 мг/кг,
внутрь - эубиотики;
- инфузионная терапия для коррекции метаболических
нарушений;
- дозированное кормление;
- витаминотерапия;
- ферментотерапия;
- антигеморрагическая терапия.
4. Форма - септицемия; быстрое развитие токсико-септического
шока; подострое или острое течение; сепсис маскируется другой
сопутствующей патологией.
5. ДВС-синдром
6. На «Д» учете до 3 лет, мед.отвод от прививок до 6 мес
5. Действия правильные. Справок по телефону о тяжести состояния
ребенка знакомым нельзя давать.
Задача № 19
Ребенку 20 дней. Родился от матери, страдающий пиелонефритом. В 9 и 28 недель отмечалось обострение пиелонефрита, стационарное лечение. Роды в 38 недель, безводный период 15 часов. Масса при рождении 2500, длина 48см. У матери на 8 день после родов развился гнойный мастит.. В течение недели у ребенка отмечалось гнойное отделяемое из пупочной раны. В весе за 20 дней ребенок прибавил 100 грамм. Сосет вяло, срыгивает, иногда с желчью. На 20 сутки усилилась желтуха, моча интенсивно окрашена. Ребенок стал вялый, не сосет, часто срыгивает, временами отмечается рвота. Живот вздут, печень + 4см плотная, пальпируется селезенка.
Молодой врач после осмотра ребенка сказал матери, что прогноз плохой.
Задания:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниям необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие обследования необходимо назначить?
4. Какие методы обследования показаны для выяснения этиологии заболевания?
5. Наметьте план лечения.
6. Оцените действия молодого врача при беседе с матерью ребенка.
Эталон ответа к задаче 19
1. Пупочный, постнатальный с поздним началом стафилококковый сепсис. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.
2. – генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз;
– гепатит В, С.
3. – Биохимический анализ крови: белок, К+, Na+, Cl–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;
– бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;
– рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;
– ИФА на IgM и G к токсоплазме, цитомегалам;
– маркеры гепатитов В, С (дифф. Диагностика с гепатитами В, С);
– Клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ брюшной полости.
4. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.
5. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.
– инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;
– 2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 7,5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);
– противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);
– эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);
– витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);
– ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);
– туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).
6. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, против гепатита В и далее по календарю.
7. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.
Задача №20
Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.
Задания:
1. Опишите Ваши действия в родильном зале.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3. Опишите патогенез данной патологии.
4. Какие осложнения можно ожидать в неонатальном периоде у ребенка?
5. Какие изменения могут быть на глазном дне?
6. Ваша тактика в отношении проведения ему профилактических прививок в родильном доме.
7. Проведите беседу с родственниками, которые обратились к Вам по телефону.
Эталон ответа к задаче№20
1. Начальные мероприятия:
- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.
- Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.
- Под контролем прямой лярингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.
- Осушить кожные покровы.
При отсутствии самостоятельного дыхания:
–ИВЛ мешком.
-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).
- При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.
- Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг
2. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.
3. 1 ст – компенсированная гипоксия
2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.
3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)
4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)
4. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.
5. ВЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.
6. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.
Задача №21
Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Вечером катался с горки, переохладился, упал. Температура 37,5о. Появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.
Из анамнеза известно, что мальчик в детстве перенес экссудативный диатез, отмечался вираж туберкулиновой пробы, последние 3 года на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. У бабушки ребенка – желчнокаменная болезнь.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Температура 37,4о. Пастозность, бледность лица. Вес 45 кг. АД – 130/90 мм. рт. ст. ЧСС – 68 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, усиление 2-го тона над аортой, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Мочеиспускание редкое. За сутки выделилось 330 мл мочи.
Мать ребенка настаивала на госпитализации вместе с ней, но врач приемного отделения отказал, объяснив это возрастом больного.
Задания:
1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.
2. Перечислить неблагоприятные факторы анамнеза, способствующие развитию заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.
4. Каким образом уточнить функцию почек?
5. Назначить лечение в зависимости от выявленной патологии.
6. Прав ли врач приемного отделения, отказывая матери в госпитализации? Какой деонтологический принцип нарушен?
К задаче №21
Анализ крови клинический:
эритр. – 3,84х1012/л;
Нb – 120 г/л;
ЦП – 1,0;
лейк. – 6,8х109/л;
пал/яд. – 3%;
сегм/яд. – 60%;
лимф. – 24%;
эоз. – 6%;
мон. – 7%;
СОЭ – 36 мм/час.
Анализ мочи общий:
Цвет - бурый,
прозрачность - мутная,
уд. вес – м/мочи,
белок – 0,6%о,
эритр. – сплошь,
лейкоциты - 6-8 в п/зр,
эпителий плоский - 2-4 в п/зрения,
цилиндры гиалиновые - 10-12 в п/зрения.