Эталон ответа к задаче № 30
1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).
Сопутствующий: Анемия 1-ой степени. Оксалурия.
2. 1) Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней
2) Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС) 1 раз в 12-14 дней.
3) Определение селективности протеинурии - однократно
4) Посев мочи на флору - однократно
5) Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно
6) Коагулограмма
7) Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже
8) Измерение диуреза - ежедневно
9) Проба Зимницкого
10) Реабсорбция воды
11) Измерение АД - ежедневно
12) ЭКГ - однократно, затем по показаниям
13) УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией
14) Исследование глазного дна (окулист)
15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния
16)ФКГ
17) Консультация ЛОР, стоматолога
3. В биохимическом анализе крови можно ожидать гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию, гиперкалиемию, гипер--липопротеинемию, гиперхолестеринемию, увеличение мочевины, креатинина, СРБ положительный, ацидоз, увеличение фибриногена.
4. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.
Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.
5. Лечение:
Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)
Режим постельный не менее 2 недель.
Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м2 поверхности тела (или расчет по кривой Абердина).
Антибиотики - пенициллин в/м 75000 МЕ/кг в сутки вводят каждые 8 часов курс 2- 4 недели.
Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.
Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).
При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м2 S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:
глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).
1. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:
а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;
б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма
2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;
в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.
СКЛ в местном нефрологическом санатории
2. В системе врач - родители.
Задача № 31
Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).
Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).
Больна с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90мм рт.ст. Лечилась в стационаре по месту жительства. После проведения терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.
Настоящее обострение началось также после ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.
При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Диурез -250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Родители задали лечащему врачу несколько вопросов:
1. Каков прогноз заболевания? Врач ответил, что прогноз у девочки серьезный, но все зависит от причины возникновения патологии.
2. Что делать, если у девочки реакция Манту 15 см?
Задания:
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек.
3. Патогенез протеинурии, гематурии.
4. Назначьте лечение.
5. Диспансеризация больного.
6. Верно ли ответил врач родителям? Какие деонтологические стороны затронуты в данном случае?
7. Как бы вы ответили на 2-ой вопрос родителей?
К задаче № 31
Общий анализ крови:
Нb - 96 г/л,
эритр. - 3,2x10 /л,
ЦП - 0,9,
лейк. -6,5х109/л,
п/яд. - 8%,
с/яд. - 66%,
эозин. - 1%,
базоф. - 1%,
лимф. - 19%,
моноц. - 5%,
СОЭ -40 мм/час.
Общий анализ мочи:
цвет - бурый,
реакция - щелочная,
относительная плотность - 1,003,
белок - 1,6‰,
лейкоциты - 3-5 в п/зр,
эритроциты - все поле зрения.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 50 г/л,
альбумины -50,1%,
глобулины: альфа1 - 3,7%,
альфа2 - 12%,
бета - 9,9%,
гамма -24,3%,
холестерин - 12,37 ммоль/л,
калий - 7,23 ммоль/л,
натрий -144 ммоль/л,
мочевина - 10,4 ммоль/л,
креатинин - 260 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи:
белок - 2800 мг/сут (норма - до 200),
титрационная кислотность -40 ммоль/сут (норма - 48-62),
фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21),
углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11),
оксалаты - 204 мг/сут (норма - до 17).
Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.